宽QRS心动过速鉴别诊断.ppt

1- 宽QRS心心动过速的速的鉴别诊断断心内科心内科 李峰李峰-2-宽QRS波心波心动过速的定速的定义 宽QRS波心波心动过速：速： （（wide QRS wave tachycardia）） 是指是指QRS时间≥≥0.12s，，频率率>100次次/min的心的心动过速速 -3-宽QRSQRS波心波心动过速的分速的分类1.室性心室性心动过速速 80%2.室上性心室上性心动过速速 20%伴室内差异性伴室内差异性传导伴束支伴束支传导阻滞阻滞伴伴预激旁路前激旁路前传1)SVT 2)AT3)AFL4)Afib5)旁路前旁路前传型型AVRT-4-宽QRSQRS心心动过速的机制速的机制正常正常正常正常传导传导 SVTSVT伴差伴差伴差伴差传传或或或或束支阻滞束支阻滞束支阻滞束支阻滞SVTSVT经经旁路前旁路前旁路前旁路前传传 室速室速室速室速-5-宽QRSQRS波心波心动过速的机制速的机制1.室性心室性心动过速速(1) 器器质性心性心脏病所致室性心病所致室性心动过速速(2) 特特发性室性心性室性心动过速速•RVOT-VT•ILVTLV-VT(MI)RV-VT(ARVC)RVOT-VTILVT-6-宽QRSQRS波心波心动过速的机制速的机制2. 室上性心室上性心动过速速(SVT)(1) SVT 伴差异性伴差异性传导(aberrant conduction)(2) SVT 伴束支阻滞（伴束支阻滞（bundle branch block)(3) SVT 伴旁路前伴旁路前传 （（preexcitation)SVT with RBBBSVT with LBBBSVT with preexcitationAntidromic AVRT-7-正常心室除极正常心室除极顺序序•正常心室除极正常心室除极 室室间隔中部隔中部→左右心室游离壁左右心室游离壁→左室基底部与右室左室基底部与右室肺肺动脉脉圆锥部部 心室肌心室肌这种种规律的除极律的除极顺序，序，对于理解不同于理解不同电极部位极部位QRS波形波形态的形成的形成颇为重要重要 -8-正常位心正常位心脏 normal positionnormal positionV V1 1V V2 2V V4 4V V5 5V V6 6V V3 3Ⅰ ⅠⅡⅡⅢⅢaVRaVRaVL aVFaVL aVFQRS相相对较窄窄l 间隔起源隔起源…l 心心脏传导系系统参与参与…QRS更更宽l 非非间隔部起源隔部起源…l 更多心肌更多心肌细胞胞间传导…-10-支持室上速的支持室上速的临床床线索索（（1）既往无心）既往无心脏病史的反复病史的反复发作的作的宽QRS心心动 过速者，特速者，特别是年是年轻人人（（2））临床表床表现良好、血流良好、血流动力学影响小者力学影响小者（（3）室率多偏快）室率多偏快>200次次/min（（4）听）听诊心音常是恒定的心音常是恒定的（（5）采用增）采用增强迷走神迷走神经张力的方法可以力的方法可以终止止发作者作者（（6）采用快速静注）采用快速静注ATP(或腺苷）可以或腺苷）可以终止止发作作 者者-11-支持室速的支持室速的临床床线索索（（1）有器）有器质性心性心脏病史，特病史，特别是心肌梗死、心肌病等患者的是心肌梗死、心肌病等患者的宽 QRS心心动过速速（（2））宽QRS心心动过速速发作作时伴有伴有严重血流重血流动力学障碍力学障碍 者者（（3）室率相）室率相对缓慢，多慢，多<200次次/min者者（（4）由于房室分离，在听）由于房室分离，在听诊时第一、第二心音第一、第二心音强度度变 化，并可化，并可伴有心音分裂伴有心音分裂（（5）采用增）采用增强迷走神迷走神经张力的方法不能力的方法不能终止止发作者作者（（6）采用快速静注）采用快速静注ATP或腺苷的方法无反或腺苷的方法无反应者者-12-病史的价病史的价值•作用是提供作用是提供诊断断线索索•最有价最有价值的病史：合并的病史：合并MI、、HF时高度提示高度提示VT–MI+宽QRS心心动过速速 VT的可能性的可能性为98％％–MI在先，在先，宽QRS心心动过速在后速在后100％％VT•AAD对QRS宽度的影响（心度的影响（心动过速速频率率 ，，AAD减慢减慢传导作用作用  ））•病史愈病史愈长（（>3yrs）） SVT可能性愈大可能性愈大Akhtar M, et al. Ann Intern Med, 1988, 109: 905-912Akhtar M, et al. Ann Intern Med, 1988, 109: 905-912-13-体体检的重点的重点•寻找室房分离的体征找室房分离的体征–颈静脉静脉“炮炮A波波”–S1强弱不等弱不等–逐次心搏（逐次心搏（beat to beat））间的的SBP不等不等•心心电监测下的行增加迷走下的行增加迷走张力的力的动作作–心心动过速突然速突然终止止SVT？？–显露房扑露房扑/房房颤–显现VT的室房的室房传导-14-宽QRSQRS在体表在体表ECGECG的初步定位原的初步定位原则•V1导联定左右定左右•II、、III、、aVF导联定前后定前后-15-支持室上速的支持室上速的ECGECG特征特征•宽QRS波前后有相关波前后有相关P波波•窦律律时存在室上性期前收存在室上性期前收缩伴差伴差传、束支阻滞或、束支阻滞或预激激 •室上性激室上性激动发生干生干扰性性传导中断中断•伴随束支阻滞伴随束支阻滞图形形•刺激迷走神刺激迷走神经 -16-支持室速的支持室速的ECG特征特征•房室分离房室分离 特异性特异性100% •心室心室夺获 • 室性融合波室性融合波 •QRS波波 形形态 胸胸导QRS波同向性；波同向性；电轴极性极性 •QRS波形波形态与与窦律律时室性期前收室性期前收缩一致一致 -17-ECGECG的一般性分析的一般性分析•重点是重点是寻找室房分离（找室房分离（VT时占占60％～％～75％）％）–描描记12导联心心电图–长条条记录最易最易显露露P波波导联（（V1/下壁下壁导联）的）的ECG– （（“风吹草低吹草低见牛羊牛羊”））–逆行逆行P波数量少于波数量少于QRS数量数量–ST-T形形态的不的不规整提示室房分离整提示室房分离–寻找心室找心室夺获和室性融和波和室性融和波–食管食管导联-18-房室分离房室分离•室速室速发作作时，室上，室上性激性激动与室性激与室性激动在房室交界区在房室交界区发生生绝对干干扰，形成房，形成房室分离，室率室分离，室率>房房率，率，P波与波与QRS波波无关。

无关•特异性特异性强而敏感性而敏感性差，差，仅50%左右的左右的室速存在房室分离室速存在房室分离现象象 ，而体表，而体表ECG可可识别者者仅是其中之一半是其中之一半（（25%）） -19-ECGECG长条条记录有助于有助于发现VAVA分离分离-20-VAVA呈呈2 2：：1 1传导VTVT-21-VTVT时的心室的心室夺获和室性融和波和室性融和波 室速室速发作作时，室上性激，室上性激动仍可下仍可下传到心室，使心室除极到心室，使心室除极产生一个室上性生一个室上性QRS波，其前有相关波，其前有相关P波，且波，且P-R间期期>0.12s Fisch C. Electrocardiography of Arrhythmias. 1990;134.VT (E)融和波（融和波（F））夺获（（C））V1EFC-22-心室心室夺获 窦性性心心律律的的心心电图心心动过速的心速的心电图-23-•心心动过速速频率：无价率：无价值•心心动过速的速的规整性：特整性：特别注意注意预激伴房激伴房颤•额面面电轴：左偏或右偏：左偏或右偏倾向于向于VT；极度右偏；极度右偏几乎几乎仅见于于VT•QRS时限：价限：价值不大，一般来不大，一般来讲，，QRS愈愈宽，，VT可能可能性愈大（性愈大（RBBB型型>140ms；；LBBB型型>160ms），），>140ms是差是差传极少极少•胸前胸前QRS导联的同向性高度提示的同向性高度提示VTECGECGECGECG的一般性分析的一般性分析的一般性分析的一般性分析-24-正常心正常心电轴电轴 normal axisnormal axisaVRaVR1501503030180180150150120120-90-90-60-60-30-300 060609090120120aVLaVLaVFaVFⅡⅡⅠ ⅠⅢⅢ-25-胸前胸前导联同向性的价同向性的价值旁路的插入部位？旁路的插入部位？-26-心心电轴极度右偏－几乎肯定极度右偏－几乎肯定为VTVT-27-胸前胸前导联QRSQRS负向同向性：几乎完全是向同向性：几乎完全是VTVT-28-胸前胸前胸前胸前导联导联QRSQRSQRSQRS正向同向性：正向同向性：正向同向性：正向同向性：绝绝大多数是大多数是大多数是大多数是VTVTVTVT-29-VTVT与与SVTSVT伴差伴差传的的鉴别（（BrugadaBrugada流程流程图））所有胸所有胸导均无均无RSRS形形VT VT R-S>100msR-S>100ms VT VT 房室分离房室分离 VT VT 符合室速符合室速图形特征形特征 VT SVTVT SVT伴差伴差传Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659注：符合VT图形特征指V1（V2）和V6的 QRS波群具有倾向VT诊断的特征表现-30-V1V1的的““标准准””形形态•RBBB：左束支下左束支下传，室，室间隔先除极，初始向量正常，右室隔先除极，初始向量正常，右室缓慢慢除极致除极致终末向量指向右前末向量指向右前•LBBB: 右束支下右束支下传，近心尖部先除极，初始向量，近心尖部先除极，初始向量为右前，左前，右前，左前，左后的左后的综合，指向左前或左后，左室合，指向左前或左后，左室缓慢除极慢除极终末向量更向左末向量更向左-31-LBBBLBBBLBBBLBBB型型型型宽宽QRSQRSQRSQRS心心心心动过动过速提示速提示速提示速提示VTVTVTVT的的的的ECGECGECGECG特征特征特征特征•LBBB图形伴以下之一形伴以下之一:a.QRS波波宽>0.16sb.V 1 导联R波波>30msc.V 6 导联出出现任何任何Q波波d.QRS波起点至波起点至S波低部波低部>60mse.V 1 或或V 2 导联S波下降支出波下降支出现切迹切迹f.电轴右偏右偏Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659-32-对对于于于于LBBBLBBB型的型的型的型的宽宽QRSQRS心心心心动过动过速，速，速，速，牢牢牢牢记记提示提示提示提示VTVT诊诊断断断断的的的的V1V1或或或或V2V2的形的形的形的形态态诊诊断断断断VTVT的敏感性的敏感性的敏感性的敏感性为为8787％，特异性％，特异性％，特异性％，特异性为为100100％％％％Drew BJ, et al. PACE, Drew BJ, et al. PACE, 1995, 18: 2194-22081995, 18: 2194-2208宽宽QRSQRSQRSQRS心心心心动过动过速速速速鉴别鉴别-33-RBBBRBBB型型宽QRSQRS心心动过速提示速提示VTVT的的ECGECG特征特征•RBBB图形伴以下之一形伴以下之一:a.QRS波波宽>0.14s;b.V 1 导联呈呈单向或双峰波，伴向或双峰波，伴R>R’或或电轴左偏及左偏及V 6 R/S<1。

Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659-34-+ + + VV V666呈呈呈呈呈呈QSQSQS型或型或型或型或型或型或R/S<1R/S<1R/S<1或或或或或或qRqRqR型型型型型型对对于于于于RBBBRBBB型的型的型的型的宽宽QRSQRS心心心心动过动过速速速速: :－－－－V1V1呈左兔耳征或双向波呈左兔耳征或双向波呈左兔耳征或双向波呈左兔耳征或双向波对对于于于于VTVT诊诊断具有极高的特异性断具有极高的特异性断具有极高的特异性断具有极高的特异性－－－－单单向波向波向波向波V1V1＋＋＋＋特征性特征性特征性特征性V6V6VTVT宽宽QRSQRSQRSQRS心心心心动过动过速速速速鉴别鉴别-35--36--37-VereckeiVereckei四步法四步法则-38-aVR导联为导联为基基础础的新流程的新流程图图机制机制•主要基于室速主要基于室速时QRS波起始除极的方向和速度与室上波起始除极的方向和速度与室上性下性下传不同不同•正常正常时aVR导联在在额面右上方，表面右上方，表现为单一的一的负向波向波QS型型•室上速伴束支阻滞室上速伴束支阻滞时起始的快速起始的快速问隔激隔激动及随后心室及随后心室主要激主要激动的的传导方向都背离方向都背离aVR导联而形成而形成负向波向波•室上性心室上性心动过速伴有差异性速伴有差异性传导时，，传导延延缓在在QRS波的波的终末部分，而起始速度快，在末部分，而起始速度快，在aVR导联则表表现为下降支陡直，而上升支下降支陡直，而上升支顿挫、挫、缓慢或慢或Vi／／Vt>1-39-aVR导联为导联为基基础础的新流程的新流程图图机制机制•室性心室性心动过速速时，最早激，最早激动不是右上方的房室不是右上方的房室结，而，而是从心室的一个点是从心室的一个点缓慢地向心室的其他部位慢地向心室的其他部位扩布，体布，体表心表心电图在各在各导联则表表现为起始部有一个明起始部有一个明显的的缓慢慢传导，，aVR导联在体表心在体表心电图上表上表现的波形最的波形最为单一，一，最容易分析最容易分析•如果在如果在aVR出出现了一个大的正向了一个大的正向R波如波如R型或型或RS型，心型，心室除极方向室除极方向变为左下指向右上，左下指向右上，进入无人区入无人区电轴，具，具有极有极强的阳性价的阳性价值 ，特，特别是在左室室速中有着相当是在左室室速中有着相当强的的诊断价断价值。

•由于起始的由于起始的缓慢慢传导，，aVR导联上也可表上也可表现为以下几以下几种情况：种情况：•①①起始部起始部q波或波或r波的增波的增宽；；•②②QS波下降支有波下降支有顿挫或下降挫或下降缓慢；慢；•③③Vi／／Vt≤l-40-AVRAVR法法则VTVTVTVTVTVTVTVTVTVTVTVTVTVTVTVT正向大正向大正向大正向大R RR R波波波波初始初始初始初始R RR R或或或或q q大于大于大于大于40ms40ms40ms40ms负负向向向向QRSQRSQRSQRS顿顿挫或下降挫或下降挫或下降挫或下降缓缓慢慢慢慢Vi/vt≤1Vi/vt≤1Vi/vt≤1Vi/vt≤1SVTSVTSVTSVT伴差伴差伴差伴差传传否否否否否否否否否否否否否否否否-41-AVRAVR法法则•宽QRS波心波心电图aVR导联上的最常上的最常见典型典型实例，例，“切切迹迹”，，“缓慢慢”和和“快速快速”是指是指QRS波从起始到波谷波从起始到波谷的下行起始段的下行起始段类型型 -42--43-vi/vt测量方法量方法•aVR导联上起始和上起始和终末末40 ms呈正呈正负双向波，它双向波，它们的的绝对值总和用作和用作vi 和和vt值•aVR导联上垂直上垂直线与与QRS波波轮廓的交叉点廓的交叉点为QRS波的起点波的起点和和终点点•QRS波起点和波起点和终点及点及40 ms处交叉点用交叉交叉点用交叉标记•QRS波起始和波起始和终末末40 ms内波形极性内波形极性转换处用箭用箭头标记•在在QRS波起始波起始40 ms内，从起点到箭内，从起点到箭头标记的谷底，波幅的谷底，波幅为0.825 mV，从谷底到第二个交叉，从谷底到第二个交叉标记，即，即QRS波起点后波起点后40 ms处，波幅，波幅为1.025 mV，，这样，，vi = 0.825 + 1.025 = 1.85 mV。

从从QRS波波终点到另一箭点到另一箭头标记的极性的极性转折点，折点，波幅波幅为0.325 mV，从，从转折点到第三个交叉折点到第三个交叉标记的的QRS波波终点前点前40 ms处的波幅的波幅为0.125mV，，这样，，vt = 0.325 + 0.125 = 0.45 mV，，结果是果是vi/vt >1，，诊断断为SVT -44-AVRAVR法法则局限性局限性•①①宽QRS 心心动过速的心室率快速的心室率快, 有有时QRS 波的始点与波的始点与终点不易确定点不易确定, 任意武断确定会任意武断确定会发生判断失生判断失误• ②②该方案不适用于束支折返性心方案不适用于束支折返性心动过速、分支型室速速、分支型室速及房束旁路性心及房束旁路性心动过速等速等•③③侵害心肌的一些疾病可能会改侵害心肌的一些疾病可能会改变Vi 或或Vt 值, 从而影从而影响响诊断当室上速断当室上速时, 由于前由于前间壁心梗壁心梗, 使其使其Vi 值减小减小, 而而Vt 值无改无改变而而误诊为室速室速; 心室肌瘢痕位于心室激心室肌瘢痕位于心室激动较晚的部位而使晚的部位而使Vt 减小减小, 也可将室速也可将室速误诊为室上速室上速-45-•如如窦律无律无预激，多激，多较困困难（（a Diagnostic challenge））•Antunes等等 提出提出3步除外步除外经旁路前旁路前传SVT的流程的流程前提：已用前述前提：已用前述Brugada流程排除流程排除SVT伴差伴差传，，拟诊VT者者1. V4-6的的QRS主波向下主波向下VT（（表明心表明心动过速的起源点在心尖速的起源点在心尖部，而部，而绝大多数旁道的心室插入点在心底部）大多数旁道的心室插入点在心底部）2. V2-V6五个五个导联中任何一个出中任何一个出现QR图形形VT3. QRS波群多于波群多于P波波VT•预激合并房激合并房颤具有具有3项特征性表特征性表现：心室率极：心室率极快快 （（>220bpm））/QRS更更宽（（>140ms））/绝对不整（不整（乱乱））Antunes E, et al. PACE, 1994, 17: 1515-1523Antunes E, et al. PACE, 1994, 17: 1515-1523室上速伴旁路前室上速伴旁路前传与室速的与室速的鉴别-46-Antunes三步法三步法鉴别鉴别VT与与SVT伴旁路前伴旁路前传传-47-房房颤伴旁路前伴旁路前传-48-特特发性室速的特殊心性室速的特殊心电图表表现•约占所有室速的占所有室速的10％％• 右室特右室特发室速多起源于右室流出道（室速多起源于右室流出道（RVOT））• 左室特左室特发室速多起源于左室室速多起源于左室间隔面隔面-49-右室流出道特右室流出道特发室速的心室速的心电图特征特征•II、、III、、aVF导联呈高幅呈高幅R形形态（（仅此此1条可确条可确诊流出道室流出道室速速,包括左室流出道包括左室流出道VT）） •胸胸导联QRS呈典型左束支阻滞形呈典型左束支阻滞形态 •以上两条确以上两条确诊流出道起源的室速流出道起源的室速•I导联QRS形形态与室速在右室流出道内的位置有关与室速在右室流出道内的位置有关 （低幅（低幅多相多相-RVOT间隔部；呈隔部；呈R形形态-RVOT游离壁部游离壁部 -50-LBBB+II/III/aVFLBBB+II/III/aVF高尖高尖流出道流出道VTVTRBBRBBLBBLBBII III aVFII III aVFII III aVFII III aVF-51-起源于右室流出道的起源于右室流出道的起源于右室流出道的起源于右室流出道的VTVTVTVT-52-起源于左室流出道的特起源于左室流出道的特发性性VTVT-53-左室左室间隔左室隔左室间隔面特隔面特发室速的心室速的心电图特征特征•起源于起源于His-Purkinje系系统的左后分支区域的左后分支区域 •V1导联QRS呈右束支阻滞形呈右束支阻滞形态,V5/6 R/S<1 •QRS宽度多在度多在0.11～～0.14s之之间 ！！！！！！易易误诊为SVT，，关关键是要有是要有诊断意断意识•电轴左偏或极度右偏左偏或极度右偏 •可有室房分离或非固定可有室房分离或非固定1:1关系关系 •SVT合并合并“RBBB＋＋左前分支阻滞左前分支阻滞”这种种组合差合差传机率少机率少 -54-起源于左室起源于左室起源于左室起源于左室间间隔面的特隔面的特隔面的特隔面的特发发性性性性VTVTVTVT-55--56--57--58-宽QRSQRS规则不不规则是是QRSQRS与与窦律同律同SVT SVT 伴束支阻滞伴束支阻滞旁路前旁路前传AVRTAVRT器器质性心性心脏病病VTVT可能可能腺苷、迷走腺苷、迷走AfAfAT/AFAT/AF不不规则下下传合并合并束支或旁路前束支或旁路前传否否胸前胸前QRSQRS形形态典型束支典型束支SVTSVT心室心室> >心房心房VTVT心室心室< <心房心房AT/AFAT/AFVTVT胸前胸前QRSQRS形形态方向一致方向一致无无R/SR/S型型RS>100RS>100右束支右束支VIqR Rs RrVIqR Rs Rr无人区无人区电轴左束支左束支V1R>30msV1R>30msV1RS>60msV1RS>60msV6qR qSV6qR qSAVRAVR正向正向R RVi/vt≤1Vi/vt≤11:11:1关系关系-59-。