关于海南省海口市医疗保险制度实施的情况的调查及研究PPT课件.ppt

             12内容提要•主题简介主题简介•相关概念相关概念•海南省医疗保险制度的发展情况海南省医疗保险制度的发展情况 ＊背景＊背景 ＊成就＊成就 ＊面临的主要问题＊面临的主要问题•海口市医保制度的发展情况海口市医保制度的发展情况 ＊医保报销过程中存在的问题＊医保报销过程中存在的问题 ＊医保制度存在的缺陷＊医保制度存在的缺陷•对未来医疗保险制度的展望对未来医疗保险制度的展望   3主题简介 •为积极响应省委省政府建设国际旅游岛的政策，构建和谐的医患关系，完善我省医疗保障体系，我调研小组对海口市龙华区医疗保险制度的实施及存在的问题进行调研，通过访谈海口市社会保险事业局、龙华区社会保险经办所、海医附院医保办的相关负责人和文献分析的形式，得出我区本地居民和外来职工人员参保情况、医疗保险的报销比率以及报销过程中遇到的问题、实施的效果及存在的问题等结论4医疗保险﹠医疗保险制度•医疗保险医疗保险是为补偿疾病所是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保带来的医疗费用的一种保险职工因疾病、负伤、险职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质供必要的医疗服务或物质帮助的帮助的社会保险社会保险。

如中国如中国的的公费医疗、劳保医疗公费医疗、劳保医疗中国职工的医疗费用由国中国职工的医疗费用由国家、单位和家、单位和个人个人共同负担，共同负担，以减轻企业负担，避免浪以减轻企业负担，避免浪费•医疗保险制度医疗保险制度是指一个国是指一个国家或地区按照保险原则为家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保筹集、分配和使用医疗保险基金的制度它是居民险基金的制度它是居民医疗保健事业的有效筹资医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理普遍的一种卫生费用管理模式5背景•国务院于国务院于1994年年3月开始部署新型医疗保障制度改革，先月开始部署新型医疗保障制度改革，先在江西省的九江市和江苏省的镇江市开始实行在江西省的九江市和江苏省的镇江市开始实行“两江试改两江试改”，后将海南确定也作为全国社会保险制度综合改革试点省，，后将海南确定也作为全国社会保险制度综合改革试点省，开始了社会保险制度改革的探索和实践根据国家有关部开始了社会保险制度改革的探索和实践。

根据国家有关部门的部署和要求，我省紧跟时代改革步伐，努力探索医保门的部署和要求，我省紧跟时代改革步伐，努力探索医保险改革方案，于险改革方案，于1995年年7月月1日，在全国较早实施了城镇日，在全国较早实施了城镇从业人员基本医疗保险，为国家提供了比较先进的从业人员基本医疗保险，为国家提供了比较先进的“海南海南模式模式” •进入新世纪以来，随着社会保障体系和医疗保障体系不断进入新世纪以来，随着社会保障体系和医疗保障体系不断的完善，海南省在加快国际旅游岛建设的同时，也力争社的完善，海南省在加快国际旅游岛建设的同时，也力争社会保险事业迈向更高、更新的层次省社保局医疗保险处会保险事业迈向更高、更新的层次省社保局医疗保险处积极贯彻落实《社会保险法》（积极贯彻落实《社会保险法》（2009年年10 月月1日行），全日行），全面落实医保政策，参与医疗保险条例及细则的修订工作，面落实医保政策，参与医疗保险条例及细则的修订工作，开展对定点医疗机构的监督检查，加强医保基金的监督管开展对定点医疗机构的监督检查，加强医保基金的监督管理，严格审核和拨付各项医疗费用，与定点医疗机构签署理，严格审核和拨付各项医疗费用，与定点医疗机构签署了各项医疗服务协议及补充协议，医疗待遇逐步提高，就了各项医疗服务协议及补充协议，医疗待遇逐步提高，就医结算更加简便快捷，使群众的参保积极性医结算更加简便快捷，使群众的参保积极性、自觉性明显自觉性明显提高，维权意识明显加强。

提高，维权意识明显加强 6成就•1、基本体现了、基本体现了“广覆盖、低水平广覆盖、低水平”的基本医的基本医疗保险原则疗保险原则•2、初步建立了多层次的医疗保险制度我、初步建立了多层次的医疗保险制度我省先后相继出台了《海南省城镇从业人员省先后相继出台了《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》、《海南省国家公务基本医疗保险条例》、《海南省国家公务员医疗补助办法的通知》、《海南省社会员医疗补助办法的通知》、《海南省社会补充医疗保险办法》和《海南省城镇个人补充医疗保险办法》和《海南省城镇个人参加医疗保险办法》等法规，初步建立了参加医疗保险办法》等法规，初步建立了以基本医疗保险为主体，以公务员医疗补以基本医疗保险为主体，以公务员医疗补助、社会补充医疗保险、城镇个人参加医助、社会补充医疗保险、城镇个人参加医疗保险和社会医疗补助等为辅助的多层次疗保险和社会医疗补助等为辅助的多层次的医疗保险体系的医疗保险体系7•3、医疗保险管理工作逐步规范我省通过签订医、医疗保险管理工作逐步规范我省通过签订医疗服务协议，对定点医疗机构和零售药店资格进疗服务协议，对定点医疗机构和零售药店资格进行重新确认，对标牌进行统一发放等积极有效的行重新确认，对标牌进行统一发放等积极有效的措施，加大了医疗保险管理工作的力度。

同时，措施，加大了医疗保险管理工作的力度同时，针对破产企业职工医疗费的补偿问题、某些医院针对破产企业职工医疗费的补偿问题、某些医院大量使用目录外药品问题，以及申请特殊门诊病大量使用目录外药品问题，以及申请特殊门诊病种人数激增等问题，积极探索制订新的管理办法，种人数激增等问题，积极探索制订新的管理办法，在一定程度上起到了规范管理、堵塞漏洞的作用在一定程度上起到了规范管理、堵塞漏洞的作用•4、医疗保险基金监督检查工作较有成效一是严、医疗保险基金监督检查工作较有成效一是严把基本医疗后付制定点医院监督审核关，对住院把基本医疗后付制定点医院监督审核关，对住院病人坚持定期与不定期的集中审核和抽查病案，病人坚持定期与不定期的集中审核和抽查病案，并对其在病房治疗过程实施监督检查；二是针对并对其在病房治疗过程实施监督检查；二是针对个别离休人员私改门诊病历，超大量开药等欺诈个别离休人员私改门诊病历，超大量开药等欺诈行为进行检查整顿，取得了一定的成效行为进行检查整顿，取得了一定的成效8海南省医疗保险制度面临的主要问题•医疗保险覆盖面有待于进一步扩大 •多层次的医疗保险制度有待于进一步完善•医疗保险基金来源不足，参保者基本权益得不到切实保障。

 •信息化管理程度低 •欺诈医疗保险基金的问题仍然存在 9海口市医保制度的基本情况101、以龙华区居民医保为例•根据我们访谈龙华区社保经办所的相关负责人，得知龙华区参保人数为143774人，而市社保局下达的任务人数为125500人，参保的覆盖率大于110%（包括学生、外来务工人员、买双重保险的居民），属于超额参保的现象参保的范围为本市辖区各类中小学和高等院校的在校在册学生以及幼儿园儿童、属于本市非农业户籍为从业居民、农民工和灵活就业人员可自主选择参加本市城镇居民医保；参保的条件是城镇户口均可参加，外来职工若单位不给予购买，则可以按住址参保•在医疗待遇方面，参保患者只需持有效的医疗保险证件在医院就医治疗，所发生的医疗费用中应由医疗保险统筹基金支付的部分，由医院按基本医疗保险关于病种、药品、诊疗项目、医疗服务设施的有关规定记帐，定期与社保经办机构结算 •居民医保各级定点医院分别为，一级医院（住院报销85%，门诊报销50%）：海南大学医院（含儋州分校医院）、海南师范大学医院……      ； 二级医院（住院报销70%）：省干部疗养院、海南妇产科医院……; 三级医院（住院报销60%）：省人民医院、市人民医院、农垦总局医院、海医附院 ……112、以龙华区职工医保为例、以龙华区职工医保为例•职工医疗保险跟居民医疗保险大体上是相识的，不同点在于职工所在单位会根据相关法律依据为职工办理“五险一金”（ 养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险，住房公积金），外来职工若单位不给予购买，则可以按住址参保（向所在辖区申请），农民工和灵活就业人员可自主选择参加本市城镇居民医保；年度内报销的上限由原来的23万元提高到了26万元；在职职工住院报销的起付线是800元，退休职工是600元；报销比率一二级医院原来是80%~85%，目前提高到了85%~90%，如果职工少交一年的保费，而在报销比率会下降3%，三级医院报销比率由原来的80%提高到了85%；女职工的工龄是25年，男职工的工龄是35年。

12医保报销过程中存在的问题    尽管医保报销的比率按医院的等级划分，但是还存在着各种报销困难的情况，例如，①异地就医报销医疗费用的办理手续很复杂，程序繁琐，给异地就医的患者带来很大的不便；②患者在报销的过程中对药品的报销范围和病种的报销种类等不清楚，患者处于被动状态，应该普及患者对相关方面的了解；③药品的报销范围和病种的报销种类还应随着社会的发展和进步而不断的扩大和完善；④默认进口药品不报；⑤各地区的医疗资源分布不均，导致大医院人满为患，小医院无人问津，医务人员的水平也存在着这个种问题，导致患者对医务人员不信任等，这是医患关系紧张的重要因素13制度的缺陷•①我省由于不同地区政策不一致，导致22个农合结算点政策会有出入；•②医疗机构的功利性影响了医疗保险制度实施的效果，门诊统筹覆盖率较低影响了医疗保险制度实施效果；•③在制度运行过程中还存在着主体功能作用发挥不充分、主体行为不规范等问题如政府在推动医疗保险制度的过程中还存在着诸如宣传不到位、监管不力、立法滞后等问题;农民还存在着参合意愿不强以及参合过程中的“逆向选择”和“道德风险”等问题;•④定点医疗机构还存在着诱导农民医疗需求、诊疗不规范、服务能力低下等问题。

•⑤在外部环境方面还存在着种种不利于甚至制约医疗保险制度可持续发展的因素•⑥转诊问题还没有得到很好的解决，由于转诊手续复杂，又有3—7天的时间限制等问题•这些问题如不能及时得到有效地解决,将可能降低这项制度的保障效力或者导致制度目标的偏离,阻碍医疗保险制度的健康运行和可持续发展14 对未来医疗保险制度的展望 15 对未来医疗保险制度的展望 •人力资源部新闻发言人尹成基在谈到社会保障工作时说，今年将继续提高各项社会保险待遇水平，继续提高企业退休人员基本养老金水平，完善基本养老金正常调整机制居民医保财政补助标准提高到年人均240元，相应适当调整居民个人（家庭）缴费水平居民医保政策范围内住院医疗费用支付比例普遍达到70%，并用部分新增补助资金，通过购买大病保险等方式，增强保障能力，减轻大病家庭负担推进医疗、工伤、生育保险医疗费用直接结算和异地就医结算服务，推动付费方式改革，加强对医疗服务监管，引导在基层就医，合理控制医疗费用上涨落实失业、工伤和生育保险待遇，确保按时足额支付•16•政府应切实承担起制度设计、宣传发动、资金投入、组织协调、管理监督、卫生服务、行政立法等多项重要职能；充分重视并充分发挥农民在新型合作医疗保险制度中的主体地位和作用,千方百计调动广大农民群众参与的积极性,同时,还要采取有效措施尽可能地减少或避免参保人员的“逆向选择”和“道德风险”；加强对医疗定点机构的管理和监督,强化其医疗服务意识,规范其医疗服务行为.与时俱进。

•随着医疗保险的制度框架和运行机制已经基本形成其一，各级政府有关医疗保险方面的管理制度日趋完善,在组织管理上也已经形成了自上而下、政府领导、卫生部门主管、相关部门协调配合、经办机构进行日常业务运作的组织体系其二,参保人员的热情不断提高,覆盖面不断扩大,参保人医疗负担有所减轻,“因病致贫、因病返贫”问题会有所缓解其三,农村定点医疗机构的服务条件有所改善,服务质量和水平有所提高,农村定点医疗机构开始走向良性发展的轨道1718。