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心律失常,,,一、概述-------正常心电图的形成 二、抗心律失常药物—-----------分类及代表药 三、常见心律失常 1.窦性心律失常—--------------病窦综合征 2.房性心律失常—--------------心房颤动 3.交界性心律失常—-----------阵发性室上速 4.室性心律失常—--------------室早及室速 5.心脏传导阻滞—--------------房室传导阻滞,,学习内容,静息状态除极过程复极过程复极完毕,传导系统,,,,,,,,,,,,,,正常ECG波形,1、P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、v4-v6导联直立,aVR 倒置; 2、P-R间期：0.12～0.20S; 3、P波频率：60～100次/分;,正常心电图,,抗心律失常药物分类,分为Ⅰ(A、B、C)，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ类,Phase 1 快速复极初期：钾离子外流,Phase 0 快速或上升 钠离子内流入进入细胞进行除极,Phase 2 平台期: 持续的钠离子内流和缓慢钙离子内流和钾离子外流,Phase 3 快速复极末期: 钾离子外流,Phase 4 静息期,5 Phases,心肌细胞的动作电位,,IA类 中度减慢动作电位0相上升速率，减慢传导，延长动作电位时程代表药：奎尼丁、普鲁卡因胺用于：室上性、室性心律失常,IB类 轻度减慢0相上升速率，稍减慢传导，缩短动作电位时间(促3相钾外流)代表药：利多卡因、美西律、苯妥英。

用于：室性心律失常,抗心律失常药物分类,,IC类 明显减慢0相上升速率，显著减慢传导，轻微延长动作电位时程代表药：普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼用于：室上性、室性心律失常,II类 阻断β肾上腺素能受体，减慢动作电位上升速率，抑制4相除极代表药：普萘洛尔、美托洛尔、艾司洛尔等 主要用于：室上性心律失常,抗心律失常药物分类,,III类 延长动作电位时程 代表药：胺碘酮、溴苄铵用于：室上性、室性心律失常,Ⅳ类：阻滞钙通道 代表药：维拉帕米、地尔硫卓主要用于：室上性心律失常,抗心律失常药物分类,,窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性停搏 4.病态窦房结综合征,窦性心律失常,,正常窦性心律： 冲动起源于窦房结，ECG示P波在I、II、avF、V4-V6导联直立，avR导联倒置，P-R间期0.12-20秒频率60-100次/分窦性心动过速：窦性心律，频率>100次/分 窦性心动过缓：窦性心律，频率<60次/分,窦性心律失常,,窦性停搏： 窦房结停止发放冲动 ECG：长间期内无P波发生，或P波和QRS均不出现，长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系窦性心律失常,,心电图表现： 持续而显著的窦性心动过缓（<50次/分） 窦性停搏和窦房阻滞 窦房阻滞与房室传导阻滞并存 心动过缓—心动过速综合征（慢-快综合征）,简称病窦综合征，由窦房结及周围组织病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。

病态窦房结综合征,临床表现：与心动过缓相关的心脑脏器供血不足的表现治 疗：1.无症状：不必治疗2.有症状：安装心脏起搏器3.慢－快综合症：安装心脏起搏器后，应用抗快速心律失常药,病态窦房结综合征,房性早搏 心房扑动 心房颤动,房性心律失常,,病因：各种器质性心脏病或正常人 ECG：提前出现的异常形态的P/波P/波后QRS可正常或畸形（室内差传），亦可P波后无QRS波(房早未下传) 多有不完全代偿间歇,房性期前收缩,,治 疗：病因治疗,戒除或减少烟、酒、咖啡无症状时不需治疗 有症状者，可选用镇静药、阻滞剂等,房性期前收缩,,病 因： 阵发性房扑可发生于无器质性心脏者持续性房扑见于多种疾病临床表现：房扑时心室率不快时可无症状心室率快时可诱发心绞痛、充血性心衰,心房扑动,,心电图： P波消失，代之以锯齿状扑动波（F波），扑动波之间的等电线消失F波频率一般为250－350次/分； 心室率不规则或规则，取决于房室传导比例是否恒定 QRS形态正常或畸形（差传）心房扑动,,治 疗： 原发病的治疗； 最有效、迅速终止房扑的方法为直流电复律 药物：洋地黄、钙阻滞剂（维拉帕米）、β阻滞剂可减慢房扑的心室率；胺碘酮或普罗帕酮可能转复房扑为窦性心律,心房扑动,,病因：阵发性：可见于正常人在运动、手术后;心肺疾患发生急性缺氧时.持续性：多见于风心、冠心、高心、甲亢。

临床表现：房颤的症状与心室率的快慢有关心室率慢时，可无症状心室率快时可出现心绞痛与充血性心衰房颤病人体循环栓塞的危险较高 体检：◆第一心音强弱不一； ◆ 心律绝对不整； ◆脉搏短绌心房颤动,,,心电图： P波消失，代之以小而不规则的f波，频率350-600次/分； 心室率极不规则，心室率100-160次/分，R-R间距不等； QRS波形态正常或畸形（差传），,心房颤动,,治 疗： 一、急性房颤：处理原发病和诱发因素、控制心室率并尽可能转复窦律 明显血流动力学障碍：同步直流电复律 无血流动力学障碍：减慢心室率，随后复律减慢心室率药物：洋地黄、β阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米等复律：可同步电复律或药物（IA、IC、III类） 心房颤动,,治 疗： 二、慢性房颤：阵发性、持续性、永久性原 则：复律并防复发、控制心室率、预防栓塞阵发性Af：同急性房颤持续性Af：争取复律(根据Af持续时间、心房大小)，预防复发复律：可同步电复律或药物（IA、IC、III类） 永久性Af ：控制心室率、预防栓塞,心房颤动,,二、预防栓塞并发症 有栓塞的高危因素 (有栓塞病史、严重瓣膜病、高血压、左心房扩大冠心病等)长期抗凝，口服华法林. 无栓塞的高危因素：阿斯匹林 复律时抗凝：复律前华法令3周，持续至复律后4周。

如需紧急复律，可用肝素抗凝,心房颤动,,房室结折返性心动过速的心电图：心率140－250次/分，节律整齐； QRS形态可正常或畸形P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置），常见不到P波或逆行P波位于QRS波终末部 起始突然，通常由一个房早诱发，房早经慢径路下传，产生一个长PR间期，随后出现心动过速阵发性室上性心动过速,,临床表现：1.心动过速起止突然、持续长短不一 2.心悸、晕眩、心绞痛、心衰或休克取决于心室快慢、持续时间及原有心脏病变程度,阵发性室上性心动过速,,治疗： 一、终止急性期发作 刺激迷走神经：颈动脉窦按摩，Valsalva动作 腺苷与钙通道阻滞剂 洋地黄与β阻滞剂 IA、IC、III类抗心律失常药 升压药：低血压患者 直流电复律：有血流动力学障碍,阵发性室上性心动过速,,治疗： 二、预防复发 洋地黄、长效钙通道阻滞剂或β受体阻断剂 三、经导管消融术,阵发性室上性心动过速,,心房冲动提前激动心室的部分或全部，或心室冲动提前激动心房的一部分或全部房-室旁道(kent束)房-希氏束旁道结-室纤维分支-室纤维,预激综合征,,Wolff-Parkinson-White综合征,1.PR<0.12； 2.QRS波起始部位粗钝波，终未部分正常； 3.继发性ST-T改变,,,室性早搏 室性心动过速 心室扑动和颤动,室性心律失常,室性期前收缩,ECG特点： 1、提前出现的QRS波群宽大畸形，QRS时限≥0.12s。

2、提前出现的QRS波群其前无相关P波； 3、ST段、T波与QRS主波方向相反； 4、大多有完全性代偿间歇PVC 模式,二联律三联律,单源性早搏：源于一个异位起搏点ECG 上同一导联的早搏形态相同，联律间期常常相等 多源性早搏： 2个或2个以上异位起搏点引起的早搏ECG上表现为同一导联的早搏形态不一、联律不等 多形性早搏：源于一个异位起搏点，但室内传导途径不同ECG上在同一导联早搏形态不一、联律相等室性期前收缩,治 疗： 一、无器质性心脏病无明显症状：不必使用药物治疗有明显症状：消除症状为目的， β阻滞剂 二、急性心肌缺血频发、多源、成对或R on T的室早，静脉使用利多卡因；无效时可用普鲁卡因胺 三、慢性心脏病变心肌梗死后合并心衰伴室早：胺碘酮,室性期前收缩,病 因：各种器质性心脏病患者，特别是心肌梗死、心肌病、瓣膜病等临床表现：因发作时心室率、心动过速持续时间、原有心脏病变而各不相同非持续性室速：常无症状持续性室速：低血压、晕厥、心绞痛,室性心动过速,心电图：3个或以上的室早连续出现；QRS宽大畸形，时间≧0.12″，有继发性ST-T改变；心室率通常为100~250次/分，整齐； 房室分离； 心室夺获和室性融合波； 通常发作突然开始,室性心动过速,干扰性房室分离：P波和QRS波无关，P波频率0.08s。

室性心动过速,多形性室速,阵发性室速,尖端扭转型室速,,各 种 室 速 的 心 电 图,治疗原则： （1）无器质性心脏病：非持续性室速：如无症状及晕厥，不需进行特别治疗； 持续性室速：无论有无器质性心脏病，均应治疗； （2）有器质性心脏病：非持续性和持续性室速均治疗,室性心动过速,(一) 终止急性发作： 药物：利多卡因、普鲁卡因胺、胺碘酮或普罗帕酮静注 2.电复律：药物无效或病人出现明显血流动力学障碍 3.洋地黄中毒所致室速:不宜用电复律，可用苯妥因钠、利多卡因 4.特发性室速：可选用维拉帕米或β阻滞剂静脉注射室性心动过速,（二） 预防复发 寻找及治疗诱发与维持室速的各种可逆病变，如缺血、低血压、低血钾、心衰 药物：可用β阻滞剂、胺碘硐等 植入式心脏复律除颤器（ICD）、导管消融,室性心动过速,心室扑动与颤动,病 因：常见于缺血性心脏病，是致命性心律失常 ECG：室扑：呈正弦波图形，频率150～300 bpm室颤：波形、振幅与频率极不规则的颤动波 临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停止，听诊心音消失 治 疗：立即抢救心室扑动与颤动,程度： Ⅰ度、Ⅱ度(莫氏Ⅰ型、莫氏Ⅱ 型)、Ⅲ度 部位： 窦房传导阻滞 房室传导阻滞 室内传导阻滞,心脏传导阻滞,,定义：房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室。

阻滞部位：房室结 希氏束 束支 病因：多种 临床表现：I0AVB常无症状，II0AVB可有心悸与心搏脱漏，Ⅲ0AVB的症状取决于心室率的快慢，如心室率慢可有乏力、晕眩等,房室传导阻滞,,① 窦性P波规律出现 ② P-R间期延长>0.20S ③ 每个窦性P波后均有ORS波,,Ⅰ度房室传导阻滞,,,,,,即文氏阻滞,II度I型房室传导阻滞,窦性P波规律出现P-R渐长，直至一个P波后QRS波脱漏R-R渐短长R-R间期小于正常窦性P-P间期的两倍① 窦性P波规律出现 ② 间歇性P波后QRS波脱漏 ③ P-R间期保持固定(正常或延长) II度II型房室传导阻滞,,① P波与QRS波各自有自身的节律，互不相关 ② P波频率快于QRS波频率； ③ 心室起搏点在阻滞部位下方，QRS可正常或畸形III度型房室传导阻滞,病因治疗 I 度AVB和Ⅱ度I型AVB心室率不慢者，不需治疗 Ⅱ度Ⅱ型AVB 和Ⅲ度AVB：心室慢者，应给予适当治疗阿托品、异丙肾上腺素可试用 如药物无效或症状明显、心室率缓慢者，应行心脏起搏治疗房室传导阻滞的治疗,复习思考,窦性心动过缓 >5个大格为过缓 窦性心动过缓心率小于60次/分,窦性心动过速 <3个大格为过快 窦性心动过速心率大于100次/分,房性期前收缩 异位P´波􀂪 代偿间歇不完全 P´波之后常有相关的QRS-T波,室性期前收缩 宽大畸形的QRS波群 代偿间歇完全 QRS-T波前无P波或无相关的P波,复习思考,心房扑动（房扑） 无P波，代之为F波􀂪 R-R间期在一定范围内的规律性 QRS波群无异常,心房颤动 心电图中P波消失，代之以f波􀂮 R-R间期绝对不规则 房颤波频率350-600次/分,心室颤动 无QRS-T波群，代之以形态不一、 大小不等、极不规律的心室颤动波,。