东莞市塘厦镇“12_21”一般机械伤害事故调查报告.doc

东莞市塘厦镇“ 12·21”一般机械伤害事故调查报告2018 年 12 月 21 日 14 时左右，东莞市骏业混凝土有限公司员工叶炎辉在二号生产线进行维修作业时，在输送带未切断电源或停止工作的情况下横跨输送带，不慎碰到输送带并被输送带带走受伤，后经医院抢救无效死亡2018 年 12 月 24 日塘厦镇政府成立了由塘厦镇镇委副书记任组长、 塘厦镇安监分局、塘厦镇监察室、塘厦镇公安分局、塘厦镇总工会等单位有关负责同志组成的塘厦镇“12·21”一般机械伤害事故调查组（以下简称：事故调查组） 事故调查组邀请技术专家按照“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料和调查取证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和事故责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议， 并针对事原因及暴露出的问题， 提出了事故防范措施现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位及人员基本情况1、东莞市骏业混凝土有限公司（以下简称“骏业公司”） ，事故发生单位统一社会信用代码：，类型为有限责任公司（自然人投资或控股） ，法定代表人：刘林辉，住所：东莞市塘厦镇林村林清路 66 号，注册资本人民币壹仟伍佰万元，成立日期： 2002 年 8 月 6 日，营业期限：长期，经营范围：生产及销售：商品混凝土、水泥粉磨、预拌砂浆、水泥砖；加工：混凝土。

男，汉族， 1963 年 7 月 26 日出生，身份证住址：广东省龙川县 ?3、侯玲玲，东莞市骏业混凝土有限公司配料员 , 身份证号：，女，汉族 ,1986 年 2 月14 日出生，身份证住址：湖北省枣阳市 ?4、黎天荣，东莞市骏业混凝土有限公司机修工 , 身份证号： ?，男，汉族， 1961 年10 月 10 日出生，身份证住址：广东省云浮市 ?二）现场勘验情况事故调查组邀请了安全生产技术专家组成专家组，对现场机械、电气设备及作业环境等进行检测、鉴定，并出具《塘厦镇“ 12·21”一般机械伤害事故技术专家调查报告》 ，具体情况如下：发生事故的地点在东莞市骏业混凝土有限公司二号生产线输送带，二号生产线的输送带由平皮带和斜皮带组成一组输送带平皮带规格为 30 米*5*(5+2)*1000 ，斜皮带规格为 9 米*5*(5+2)*1000 ，输送带运行速为 1.25 米/ 秒二号生产线输送带的上方安装有 4 个沙仓，每个沙仓与输送带平行的两边外侧设置有二个震动器，2 号沙仓需要拆卸更换的震动器安装在沙仓里侧 （日常巡查走道对面）图 1：事故现场图二号生产线附近没有设置紧急停车连锁按钮（急停连锁装置） ,事故现场安全隐患图片如下图（图 2、图 3、图 4）：图 2：二号产线日常巡查走道（平台无护栏） 、无急停连锁装置图 3：拆卸更换好的震动器设置在里侧（空间、走道狭小）图 4：输送带上方的空隙无护栏（事发地点）专家组成员使用 FLUKE17B型数显万能表检测震动器电机绕组，三组绕组阻值在 6.5 欧姆、 6.8 欧姆、 6.7 欧姆，如下图（图 5、图 6、图 7），三相基本平衡。

图 5：电机绕组检查图 6：电机绕组检查图 7：电机绕组检查使用万能表检测电机绕组对地电阻， 对地电阻值为 18.35 兆欧，绕组不接地，合格，见图 8：图 8：电机对地电阻控制室电源柜内安装有触电保安器（见图 9），根据现场检测结果，结合有关标准规定分析：叶炎辉无触电的条件，排除因触电而造成跌落输送皮带的可能图 9：电源柜内触电保安器专家组经技术分析、结合现场调查情况认定：叶炎辉（死者）横跨输送带过程中不慎碰到输送带并被输送带带走，引起对死者绞、辗、碰、割戳等人身伤害，从而发生机械伤害事故二、事故发生经过和应急救援、善后情况（一）事故发生经过2018 年 12 月 21 日 13 时 30 分，东莞市骏业混凝土有限公司配料员侯玲玲发现二号沙仓发生故障 , 联系公司机电部副主任叶炎辉维修，维修前叶炎辉通知侯玲玲二号操作线停机 13 时 40 分，叶炎辉通知机修工黎天荣帮忙一起更换二号线第二个沙仓的震动器随后黎天荣赶到二号线第二沙仓称兜处与叶炎辉一起拆卸震动器 13时 44 分，侯玲玲咨询叶炎辉是否可以启动二号线，叶炎辉回复侯玲玲可以正常开机运作随后侯玲玲开始正常操作，二号线的输送带正常运作。

叶炎辉和黎天荣继续拆卸振动器并安装新振动器新振动器安装完成后，叶炎辉横跨二号线 1 米宽的输送带（运行速度约 1.25 米/ 秒）到二号线的第二沙仓平台下面时不慎碰到输送带并被输送带带走，黎天荣见况后边叫边跑去搅拌楼操控室，叫操作员停止二号线作业并拍打二号线操作台前的玻璃，随即二号线操作员侯玲玲按了紧急停止按钮，机器停止运转叶炎辉被输送带带到搅拌楼料仓内搅拌桶处，东骏公司人员到料仓内对叶炎辉实施救援并顺利把叶炎辉救出，立即开车把叶炎辉送往东莞三局医院进行抢救，叶炎辉经抢救无效死亡二）应急救援情况接到事故报告后，安监、公安等部门迅速安排人员赶赴现场了解情况，控制事故现场塘厦镇安监分局及时向镇分管领导和市应急管理局报告了事故情况，查封事故现场，妥善保护事故现场以及相关证据，为后续事故调查现场勘查奠定基础在这次应急处理中未造成二次事故经评估，本次事故应急处置及时、有效三）事故善后处置事故发生后，东莞市骏业混凝土有限公司主动与死者叶炎辉家属联系沟通，积极做好相关善后处理工作，与死者叶炎辉家属协商后达成统一意见：分二期支付死者家属合计费用 354384 元（其中 84384 元为一次性支付死者供养父母抚恤金的全部工资差额，剩余 27 万元为一次性补偿其他各项费用） 。

此外，东莞市骏业混凝土有限公司承诺积极协助死者家属到当地社保部门办理死者的工伤认定，协助死者家属到当地社保部门办妥供养亲属抚恤金的相关手续三、事故伤亡情况及直接经济损失1、人员伤亡情况事故共造成 1 人死亡，死者情况如下：叶炎辉，男，汉族， 1963 年 7 月 26 日出生，系东莞市骏业混凝土有限公司聘用的员工，死亡原因：机械伤害导致的呼吸循环衰竭2、直接经济损失直接经济损失为 354384 元（不含由社保部门支付的工伤死亡赔偿款） 四、事故原因及性质按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故原因、性质和类型，事故调查组进行了详细的调查询问取证工作，对事故现场进行反复勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，并邀请了专家组成专家组，出具了技术报告，基本查清了事故原因和性质一）事故直接原因叶炎辉进行维修作业时，麻痹大意，忽视安全，在输送带未切断电源或停止工作的情况下横跨输送带，导致碰到输送带并被输送带带走是事故发生的直接原因二）事故间接原因1、东莞市骏业混凝土有限公司在输送带两侧有日常巡检通道、维修通道的情况下，未按规定配置安全防护设施（设置防护栏、安全网等） ，未能及时发现并消除事故隐患。

2、东莞市骏业混凝土有限公司未能教育和督促从业人员严格执行公司的安全生产规章制度和安全操作规程三）事故性质事故调查组经调查认定，塘厦镇“ 12·21”一般机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故五、事故相关责任单位及有关人员履职情况（一）东莞市骏业混凝土有限公司1、东莞市骏业混凝土有限公司，未能教育和督促从业人员严格执行公司的安全生产规章制度和安全操作规程东莞市骏业混凝土有限公司《输送带操作规程》规定：“输送皮带为自动运行，修理前，请确保输送皮带切断电源，停止工作修理前，必须通知调度员和配料员停机叶炎辉进行维修作业时，输送带未有切断电源，停止工作2、东莞市骏业混凝土有限公司未能采取技术、 管理措施，及时发现并消除事故隐患东莞市骏业混凝土有限公司二号生产线输送带上方沙仓之间的空隙没有防护栏（罩） ，人员可以从空隙横跨输送带；二号生产线日常巡查走道平台也没有护栏，人员有从直道平台跌落输送带或地面的危险因素，存在事故隐患东莞市骏业混凝土有限公司在输送带两侧有日常巡检通道、维修通道的情况下，未按规定配置安全防护设施（设置防护栏、安全网等） 综上所述，东莞市骏业混凝土有限公司安全生产主体责任落实不到位。

二）刘林辉刘林辉，东莞市骏业混凝土有限公司法定代表人、主要负责人，有建立本单位安全生产责任制、组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，能够及时、如实报告生产安全事故，履职基本到位六、事故责任认定及处理建议根据《中华人民共和国安全生产法》 、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对塘厦镇“ 12·21”一般机械伤害事故有关责任人员及单位作如下处理：1、东莞市骏业混凝土有限公司，未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程； 未能采取技术、 管理措施，及时发现并消除事故隐患，安全生产主体责任落实不到位，对事故发生负有责任依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，建议由应急管理部门对东莞市骏业混凝土有限公司进行行政处理2、叶炎辉，鉴于其已死亡，建议不予追究责任3、在本次事故中，如有相关的民事法律责任，建议双方当事人依据其他法律途径解决七、事故防范和整改措施1、东莞市骏业混凝土有限公司必须认真吸取事故教训，加强安全生产教育和培训，安全操作规程在一线生产及维护岗位严格落实。