吞咽障碍的生物力学变化.pdf

3 ．结论前交叉韧带在膝关节功能中同时参与了静态和动态的稳定机制前交叉韧带富含本体感觉的传人装置，其损伤对膝关节感觉信号传人的影响已从组织学、临床、电生理学得到证实在前交叉韧带损伤后，患者会出现长期的双下肢本体感觉减退，并造成下肢功能及主观评价的不良，甚至还会影响肌肉力量的恢复前交叉韧带重建术在恢复解剖学稳定的基础上，还可能有着促进本体感觉恢复的潜能以上观点已得到多数学者的认可，其中的不完善之处，还有待于进一步的研究和探讨吞咽障碍的生物力学变化解放军总医院( 1 0 0 8 5 3 )王兴林吞咽是人类维持生存所必需的营养及呼吸通畅的重要途径由于口咽部是消化与呼吸系统共用的管道因此，吞咽与呼吸是相互抑制、相互协调的两个不同过程吞咽障碍可以导致营养缺乏、饥饿、吸人性肺炎、气道阻塞吞咽困难引起的误吸是死亡的重要原因因此，急性脑中风后患者是否有吞咽困难将是决定患者能否长期生存的关键性因素一、吞咽的分期根据食物团解剖的位置，将吞咽过程分为三期：口腔期、咽期及食管期，这三期在时间及协调方面是相互重叠的二、吞咽的生物力学变化在吞咽过程中，运动神经与感觉神经是相互依存的，在咀嚼及吞咽过程中表现的更为明显。

吞咽过程是人类运动功能协调最好、最准确的一组复杂的运动模式，包括：感觉与咀嚼运动；吞咽与呼吸；以及食管的动力学变化对吞咽的影响1 ．感觉与咀嚼及吞咽的关系B e m a r d 和S h e f i n g t o n 实验证明，人类的运动很大程度上依靠感觉的冲动传人在生理学上：“运动即为感觉”，也就是说通过感觉控制咀嚼运动的力度、范围及持续时间，控制着吞咽口腔感觉与运动的控制体现了感觉与运动相互问的依赖关系牙齿、牙龈及颊黏膜、舌前2 ／3 的躯体感觉由三叉神经控制，同时三叉神经支配咀嚼肌的运动，食物团在口腔内的感觉变化通过运动神经很好地体现当食物团为不同质地时刺激口腔产生不同的咀嚼力度，由于感觉对运动的传递，所以咀嚼一开始，就适应不同的食物质地舌前2 ／3 的味觉由面神经支配，面部表情肌、下颌下腺、舌下腺及泪腺也由面神经控制因此，当食物味觉不适或欣赏性的变化，通过面部表情肌及泪腺表现，并根据食物味觉的变化调节舌下腺、下颌下腺的分泌而面部的表情运动对咀嚼亦有协同作用舌后1 ／3 、扁桃体、咽壁及软腭后部的感觉由舌咽神经分布，运动支支配茎突咽肌和咽缩肌，与吞咽密切相关当食物团达到适于吞咽程度时，刺激舌后部、软腭及咽部引起吞咽，否则，阻止食物团吞咽，继续进行咀嚼。

J a f a r i s 研究了感觉神经对吞咽及气管的保护作用1 6 名志愿者经皮下注射布匹卡因到声门周围组织，对照组6 名注射生理盐水，2 0 名对照内窥镜检查气管的解剖、观察声带运动及咽部的闭合，比较吞咽与呼吸的变化生理盐水注射的6 名1 7 4 个、2 0 名对照5 2 2 个吞咽动作中，咽部液体渗漏非常罕·2 2 ·主坐匡堂金箜土= 达全国堑垄匡堂盏鏖筮堂堂垄金这见仅为1 ．4 ％，未出现气管误吸在上咽神经麻醉的1 6 名3 9 6 个吞咽动作中，吞咽都非常费力，喉部有球样感，其中1 5 名吞咽中出现液体渗漏，发生率为4 3 0 k ( - q 生理盐水及未注射组相比P < 0 ．0 1 ) ，其中5 6 ％引起气管误吸，其原因是咽喉部感觉丧失，导致在吞咽过程中，喉不完全性关闭所致另一项研究亦证明两侧咽上部麻醉后引起食物团溢出、咽部残留物多、咽部液体渗漏及气管误吸发生率明显增多因此，上咽部感受传入在正常吞咽是必要的，提供了对中枢神经的反馈回路，有助于吞咽过程中喉口的关闭而咬肌在吞咽中与吞咽肌相互协调，咬肌肌电图结果显示在吞咽开始时，咬肌肌电图幅度增高，在吞咽中减少说明在吞咽开始时咬肌兴奋，吞咽中松弛。

因此，吞咽开始时，闭嘴才能完成吞咽动作2 ．吞咽与呼吸吞咽困难是由于吞咽器官无力和不协调引起，也是误吸的主要原因吞咽与呼吸共用一个通道是口咽部，如果呼吸，吞咽必须停止；如果吞咽，呼吸则必须停止所以吞咽与呼吸是两组相互协调、相互抑制的过程正常情况下，会厌上宽下窄，位于舌后部，下端叫柄借韧带附于甲状软骨前角后面，背部借舌骨会厌韧带与舌骨相连因此，会厌的运动靠舌骨与喉之间的距离调节，而舌骨与喉之间的距离是由甲状舌骨肌调节的，甲状舌骨肌收缩，喉与会厌距离缩短，会厌盖住喉口；当甲状舌骨肌松弛时，会厌向上，喉口开大，有利于呼吸；其次是舌后部的运动调节会厌，吞咽时舌骨向上提、舌后部向后运动，使舌骨会厌韧带松弛，会厌向后闭合喉口典型的会厌完全关闭出现在吞咽过程的后期，同时声带关闭喉腔在吞咽过程中，舌骨位置的移动在吞咽中起了重要的作用，舌骨由向前及向后的肌群控制，舌骨与控制舌骨运动的肌群呈弧形舌骨向前移动有颏舌骨肌、二腹肌前腹、下颌舌骨肌，向后移动有二腹肌后腹、茎突舌骨肌当向前与向后的肌群同时收缩时，舌骨上提，当颏舌骨肌、二腹肌前腹、下颌舌骨肌收缩力大于二腹肌后腹、茎突舌骨肌时，舌骨上提、向前移动舌骨的上提，使舌后部靠近腭，有助于舌后部向后、向下推食物团；喉部随舌骨上提、向前移动，使咽部食管括约肌打开，会厌关闭喉口，有助于食物团进入食管，防止误吸。

在吞咽过程中，舌骨先上提、再向前移动，然后返回到起始位向上移动幅度变化很大，吞咽液体比吞咽固体食物上提幅度小，可能与提供吞咽不同质地食物团的动能有关而向前移动的幅度在吞咽液体及固体食物时，及第一个与第二个吞咽动作之间没有明显的不同因此，在吞咽中舌骨上提的幅度主要与口腔内容物有关，而向前移动与吞咽过程，特别是食管上括约肌打开有关M e d d a 迸一步研究在吞咽过程中，不同肌肉对气道保护的作用机制，包括声门关闭，会厌下降和喉部上提、向前移动在去脑的猫，切除舌骨上肌，会厌，单侧声带前、后，确定吞咽过程中的影响因素在舌骨上肌切除后，舌骨、甲状软骨和环状软骨上提的幅度缩小，食管上括约肌最大开口前后径明显变小，咽部存留物的发生率明显增加，吞咽前没有观察到误吸，而在吞咽中及吞咽后，误吸发生率明显增多会厌切除后，没有增加误吸的发生率而一侧声带切除后，在吞咽中及吞咽后误吸的发生率为1 0 0 ％因此，声门关闭的状况为吞咽中及吞咽后误吸的主要原因而喉的上提有助于声门关闭吞咽时没有喉部的移动，食物团可以打开食管上括约肌，但误吸危险性增多，主要是由于咽部残留物清除降低所致在患一侧声带固定在中间位的6 7 名患者中，研究渗漏及误吸的发生率，3 0 名( 4 4 ．8 ％) 及1 6 名( 2 3 ．9 ％) 分别有渗漏及误吸，其原因：吞咽延迟，咽部上提减弱，食物团存留在会厌谷、犁状隐窝及咽后部。

所以声门关闭不全可能是误吸的危险因素，此外其它因素如在吞咽食物团的有效性方面也是一个重要的因素舌的运动在咀嚼食物中，具有搅拌食物，尝味和辅助发音的作用在吞咽过程中，舌象塞子将食物团推进咽部，舌底部与咽部接触的压力及接触时间在吞咽中有一定的作用，部分吞咽障碍的患者表现为舌底后部运动及舌底咽壁的压力改变3 ．食管的动力学变化对吞咽的影响食管蠕动的速度及食管收缩的肌力，对食物团经食管进入胃是否产生误吸有重要的影响在物理学·2 3·上，物体运动的速度愈快，对周围的压力愈小因此，如果食物团在食管内运动速度慢，使进入食管内的食物团挤入喉口内引起误吸在食管蠕动收缩期问，食管的纵向长度变短，有助于食管内食物团排空及食管下括约肌打开用力吞咽时，咽部压力持续时间长及食管上松弛时间延长，食管上段压力持续时间比食管下段明显延长，有助于食物团进入到胃内食管下括约肌的作用是防止食物返流，避免胃内腐蚀性内容物进入食管，如果食管下括约肌不能松弛，引起吞咽障碍及食管内食物滞留，所以食管有梗阻的患者，一次进食量不能太大，以免引起误吸；相反如果没有食管下括约肌抗返流性屏障的作用，导致胃食管返流性疾病，食管接触胃酸增多，引起心烧灼、返流甚至严重的食管炎。

三、病因各种原因引起支配咀嚼、吞咽的神经、肌肉运动障碍；食物团没有充分地咀嚼、湿润；呼吸与吞咽协调不一致，或食管动力学的变化都可导致吞咽障碍，引起吸人性肺炎，严重的引起窒息常见引起吞咽障碍的原因1 ．神经性疾患：球麻痹：脑中风、脑干病变、脑肿瘤、脑挫裂伤等、中枢性脱髓鞘等，P a r k i n s o n i s m 2 ．肌肉无力：周围神经损伤、失用性萎缩3 ．黏膜干燥：干燥综合征，放化疗后引起黏膜损伤、分泌减少4 ．食管疾病：食管下端狭窄，胃食管返流性疾病，食道癌，食管憩室5 ．外伤性损伤：头颈部手术，颈部外伤，舌骨大角脱臼·6 ．认知功能障碍：如颅脑外伤、脑中风等7 ．药物治疗的副反应：如镇静药物，抗胆碱类药物或精神激活药物8 ．心理及社会因素，特别是老年人，由于牙齿的脱落，咀嚼功能的减退及神经反射的迟缓引起吞咽障碍病因与症状有密切的关系，患者饮水出现咳嗽、窒息提示误吸( 食物误入喉及气管内) ，常见神经源性吞咽障碍；由于食物团滞留在咽喉或胸部，提示食管梗阻，多见于球麻痹、咽食管憩室、肿瘤、狭窄、食管运动力障碍；感觉食物滞留在胸部( 咽喉部吞咽障碍) ，通常伴有食管或咽食管括约肌障碍。

口腔恶臭提示咽食管憩室；吞咽痛及梗阻多为食管癌；心烧灼、反酸及消化后的食物返流提示胃食管返流性疾病胃内容物的返流特别在夜间可以导致严重的吸人性肺炎，甚至窒息四、吞咽障碍的电刺激康复治疗1 ．下运动神经元病变：包括脑干中风或肿瘤( 特别是一侧延髓综合征) 、周围神经损伤及病变，如喉返神经损伤、G u i U i a nB a r r e e 综合征电刺激治疗主要是改善局部神经的血液循环，降低神经纤维化，防治肌肉萎缩，减少肌肉束间的粘连，促进神经再生刺激受累的部位选择宽脉冲的电刺激治疗，产生肌肉单收缩的运动模式2 ．上运动神经元病变：表现为假性球麻痹吞咽障碍，主要由于脑干运动神经核平面以上部位神经损伤所致，包括脑中风、脑肿瘤、脑外伤、P a r k i n s o n i s m 病、脱髓鞘病等所致的上运动神经元受损，在部分患者中，可以有认知、感觉功能障碍表现为吞咽肌无力、协调性运动障碍、运动速度减慢或运动启始延迟或痉挛与下运动神经元吞咽障碍不同的是，患假性球麻痹的患者通常仍保留反射以保护气道如张口及咳嗽反射等在上运动神经元损伤的患者，自主性吞咽及咳嗽可能受损，但是通过感觉刺激可以诱发采用电刺激治疗假性球麻痹主要是通过本体觉反射，促进吞咽运动功能的恢复。

B e r n a r d 和S h e r i n g t o n实验证明，切断脊神经后根，抑制肢体所有的有效运动因此人类的运动在很大程度上依靠感觉的冲动传人，在生理学意义上：“运动即为感觉”电刺激治疗上运动神经元病变引起吞咽障碍的作用是刺激相应的肌肉收缩与舒张，使肌肉的位置或本体觉发生改变，通过感觉神经刺激脑皮质运动功能恢复一般采用引起肌肉强直性收缩，并有一定间歇期的刺激方法治疗因为肌肉强直性收缩产生的肌力是单收缩的4 倍，·2 4 ·所以产生的本体感觉强此外，电刺激锻炼肌肉，防治肌肉萎缩五、脑中风吞咽障碍的表现脑中风是我们常遇到吞咽障碍的患者，引起吞咽障碍的具体环节仍是一个重要的问题1 ．咀嚼功能减退中风患者，咀嚼的食物在口腔期时间长，咀嚼的次数多，食物团的流变学没有明显的改变提示中风患者咀嚼功能受损，导致吞咽功能障碍2 ．舌体对上腭的压力降低在吞咽中，舌体通过接触上腭在吞咽中起了一个重要的作用在中风患者，舌体对上腭的压力比健康人小，健侧的压力比麻痹侧的压力大这种压力的大小受吞咽能力、舌体运动能力及上下牙齿咬合的影响3 ．舌骨及喉部的运动障碍在吞咽中，气道的保护是由于舌骨上提、向前运动，带动喉部的运动，以及喉部与舌骨问的距离缩短实现的，而舌骨上提、向前运动由不同的肌肉控制。

B u m e t t 研究了用电刺激下颌舌骨肌、甲状舌骨肌及颏舌骨肌结果刺激单块肌肉在吞咽中产生约3 0 ％上提幅度及5 0 ％的吞咽速率，而成对肌肉电刺激产生约5 0。