口腔诊所手术同意书.doc

薂宣威庞天祥口腔蚀口腔诊所手术同意芆姓名：年龄： 性别：肄单位或住址：联系人及联系：莁手术前诊断：拟行手术名称：蝿 患者在进行口腔颌面部手术治疗前，医师须向患者或其家属（委托人）蚇交待以下情况，告知风险，征求意见1.2. 螆患者须如实告知医生既往史，是否有高血压、糖尿病、心脏病、脑血管疾病、 血液疾病等全身系统疾病，以及药物、食物过敏史，如隐瞒病史，造成不良后果 由患方自行承担3.3. 莄在治疗及治疗过程中，根据医师法相关规定，医生视患者全身情况，有权延期 或终止治疗5.4. 衿术中可能出现的麻醉意外（晕厥、过敏等）危及生命，院方会采起积极，救治7.5. 肇若出现术中及术后出血，必要时需进进一步治疗或扩大手术范围9.6. 芄因下压牙齿接近下和神经管或舌神经，术后可能病发下唇、舌、颏部麻木的感 觉等异常反应，医师会视具体情况对症处理，费用自行负责11.7. 膃术中可能并发牙及修复体损伤，术后出现邻牙松动、疼痛、必须进一步治疗13.8. 罿术中因牙根变异、畸形或者与周围组织粘连可能出现断根，根据具体情况可保 留断根不予拔除15.9. 葿上颌牙齿的牙根与上颌窦邻近术中可能造成上颌窦底穿必要时行上颌窦根治手 术或者上颌窦瘻修补术，费用自行负责。

17.10. 羆术中可能并发颞下颌关节脱位、下颌骨骨折，医师会根据病情及时处理19.11. 羂该手术会引起局部肿胀、疼痛、口角炎症、皮下气肿、张口困难影响进食等不 适22.聿拔牙术后创口可能感染、干槽症等导致创口延期愈合或不愈合需进一步治疗, 费用患者自行负责蚆本人以了解以上（条）内容及发生情况并愿意承担风险，冋意手术更患者签名：患者家属（或委托人）签名： 与患者关系：医师签名：时间：仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Foireghzu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l ' e tude et la recherche uniquement a des fins personnelles; pas a des fins commerciales.to员bko g^A.nrogeHKO TOpMeno^b3ymoiflCH6yHeHuac^ egoB u HHuefigo^^HMucno 员 B30BaTbCE b KO.MMepqeckux qe 员 ex 以下无正文 。