社区高血压病例管理流程.ppt

社区高血压病例管理规范社区高血压病例管理规范社区高血压病例管理流程图社区高血压病例管理流程图社区医疗服务机构的任务社区医疗服务机构的任务•普通人群的筛查普通人群的筛查–年龄大于年龄大于35岁的居民岁的居民–有条件的任何成人有条件的任何成人•确诊高血压病例的管理确诊高血压病例的管理–发现危险发现危险–发现并发症发现并发症–按规定随访按规定随访危险情况评估危险情况评估•意识状况意识状况•提示危险的主诉提示危险的主诉–剧烈头痛剧烈头痛–视物模糊视物模糊–剧烈呕吐剧烈呕吐–心前区疼痛、心悸、胸闷心前区疼痛、心悸、胸闷–肢体麻木及活动障碍肢体麻木及活动障碍•提示危险的体征提示危险的体征–强迫体位强迫体位–心肺体征心肺体征–肢体水肿肢体水肿血压评估血压评估•收缩压收缩压≥180mmHg•舒张压舒张压≥110mmHg•有前述危险体征之一有前述危险体征之一•血压高于正常的妊娠或哺乳期妇女血压高于正常的妊娠或哺乳期妇女•有不能处理的其它疾病有不能处理的其它疾病–紧急情况，观察紧急情况，观察–选择选择转诊转诊•收缩压收缩压<180mmHg      且且•舒张压舒张压<110mmHg–继续以下步骤。

继续以下步骤基本信息收集基本信息收集•对对初诊居民初诊居民要询问是否曾在其它医院确诊要询问是否曾在其它医院确诊过高血压过高血压•询问居民基本信息询问居民基本信息–病历号，姓名，就诊日期等病历号，姓名，就诊日期等•询问居民近期是否有如下症状和体征询问居民近期是否有如下症状和体征–头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻衄出血不止难、心悸胸闷、鼻衄出血不止既往疾病信息收集既往疾病信息收集脑血管疾病脑血管疾病心脏疾病心脏疾病肾脏疾病肾脏疾病血管疾病血管疾病眼部疾病眼部疾病肝脏疾病肝脏疾病缺血性卒中缺血性卒中心肌梗死心肌梗死糖糖尿尿病病肾肾病病夹夹层层动动脉脉瘤瘤视视网网膜膜出出血或渗出血或渗出脂肪肝脂肪肝脑出血脑出血心绞痛心绞痛肾功能衰肾功能衰竭竭症症状状性性动动脉疾病脉疾病视乳头水视乳头水肿肿 蛛蛛网网膜膜下下腔腔出血出血冠冠状状动动脉脉血运重建血运重建急、慢性急、慢性肾炎肾炎 白内障白内障 短暂性脑缺短暂性脑缺血发作血发作（（TIATIA））充充血血性性心心力衰竭力衰竭    对居民进行全面的检查对居民进行全面的检查•询问患者生活习惯询问患者生活习惯•辅助检查辅助检查1.体重、身高、体重、身高、BMI2.血压、视力、眼底血压、视力、眼底3.血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、、BUN、、K、、Na、、血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原4.心电图、超声／心电图、超声／X线检查等线检查等•进行一般体格检查进行一般体格检查 说明：若本社区卫生服务机构无相应检查条件，可建议患者每年到上级医院进说明：若本社区卫生服务机构无相应检查条件，可建议患者每年到上级医院进行一次全面检查。

行一次全面检查         对于肥胖（对于肥胖（BMI≥24））的高血压患者，应每半年检查一次血脂（总胆固醇、的高血压患者，应每半年检查一次血脂（总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）分类分类•依据：依据：–参考参考“中国高血压诊断治疗指南中国高血压诊断治疗指南”–根据社区卫生服务机构的特点根据社区卫生服务机构的特点–依据血压控制情况依据血压控制情况•类别类别–血压控制满意血压控制满意–血压控制差血压控制差血压控制满意血压控制满意•收缩压收缩压<140mmHg 且且 舒张压舒张压<90mmHg–既往未被确诊为高血压患者既往未被确诊为高血压患者–既往曾被其它医院确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者•血压正常，无药物副作用和并发症出现血压正常，无药物副作用和并发症出现•血压正常，有药物副作用血压正常，有药物副作用•血压正常，出现并新发症或原并发症加重血压正常，出现并新发症或原并发症加重血压控制不满意血压控制不满意•180mmHg≥收缩压收缩压≥140mmHg 和（或）和（或） 110 mmHg≥舒张压舒张压≥90mmHg–既往未被确诊为高血压患者既往未被确诊为高血压患者–既往曾被其它医院确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者•血压不满意，无药物副作用和并发症出现血压不满意，无药物副作用和并发症出现•血压不满意，有药物副作用血压不满意，有药物副作用•血压不满意，出现并新发症或原并发症加重血压不满意，出现并新发症或原并发症加重处理总则处理总则•未患高血压居民未患高血压居民–定期测量血压定期测量血压•可疑高血压居民可疑高血压居民–建议复查，必要时协助患者转诊到上级医院；建议复查，必要时协助患者转诊到上级医院；•已确诊的高血压患者已确诊的高血压患者–纳入本手册进行分类管理纳入本手册进行分类管理处理（处理（1））——此次血压控制满意此次血压控制满意•从未被确诊为高血压从未被确诊为高血压–年龄年龄<50岁，岁，  每年至少要监测一次血压每年至少要监测一次血压–年龄年龄≥50岁，每半年至少监测一次血压岁，每半年至少监测一次血压•既往被确诊为高血压，既往被确诊为高血压，–则继续原方案治疗，则继续原方案治疗，满满1月时随访；月时随访；–调整用药，调整用药，2周时随访周时随访1次次–向上级医院转诊，并在向上级医院转诊，并在2周内随访周内随访处理（处理（2））——此次血压控制差此次血压控制差•既往未确诊为高血压既往未确诊为高血压–分析原因分析原因–观察三天复查观察三天复查–确定转诊与否确定转诊与否•既往被确诊为高血压既往被确诊为高血压–分析用药情况分析用药情况–观察药物副作用观察药物副作用–观察并发症观察并发症处理（处理（3））——其他其他•合并症处理合并症处理–根据相关疾病诊疗规范管理根据相关疾病诊疗规范管理•告诉与教育告诉与教育–告知告知•参加病例管理花费少且危险性小。

参加病例管理花费少且危险性小•生活方式的调整可有效降低血压并降低其它心血管危险因生活方式的调整可有效降低血压并降低其它心血管危险因素素•下次随访的时间下次随访的时间•有针对性的健康教育有针对性的健康教育•提出改进意见提出改进意见•共同制定生活方式改进目标共同制定生活方式改进目标处理（处理（4））——警示警示•告诉患者如有下列异常须立即复诊告诉患者如有下列异常须立即复诊–头晕头痛头晕头痛–恶心呕吐恶心呕吐–心悸胸闷心悸胸闷–心前区疼痛心前区疼痛–视物模糊、眼痛视物模糊、眼痛–四肢发麻、水肿、间歇性跛行四肢发麻、水肿、间歇性跛行处理（处理（4）－）－填写记录表填写记录表•基本情况表（基本情况表（表表1，粉红色表，粉红色表））–初诊血压血压高于正常或既往被确诊为高初诊血压血压高于正常或既往被确诊为高血压者血压者•高血压患者年检表（高血压患者年检表（表表2，蓝色表，蓝色表））–确诊高血压患者确诊高血压患者•高血压患者随访表（高血压患者随访表（表表3，绿色表，绿色表））–高血压患者在每次管理过程中高血压患者在每次管理过程中随访方式随访方式•患者到社区卫生服务机构就诊患者到社区卫生服务机构就诊•社区医生到患者家中出诊社区医生到患者家中出诊•随访随访重点：主动与患者取得联系重点：主动与患者取得联系随访时间随访时间•紧急转诊紧急转诊–一周内随访一周内随访•出现新的并发症或原有并发症加重出现新的并发症或原有并发症加重–两周内随访两周内随访•血压血压/血糖控制不满意或出现药物副作用血糖控制不满意或出现药物副作用–两周时随访两周时随访–若情况未改善，转诊－两周内随访若情况未改善，转诊－两周内随访•控制满意控制满意–一个月时随访一个月时随访社区高血压病例管理规范社区高血压病例管理规范 高血压的双向转诊高血压的双向转诊原则原则•转诊目的转诊目的–确保患者的安全和有效治疗确保患者的安全和有效治疗–最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用协同作用–尽量减轻患者的经济负担尽量减轻患者的经济负担转出转出（社区卫生服务机构转向上级医院）（社区卫生服务机构转向上级医院）•转出标准转出标准–患者就诊时病情较重，需立即社区医院无法保证病患者就诊时病情较重，需立即社区医院无法保证病人安全转诊（转急诊）人安全转诊（转急诊）–社区卫生服务机构需上级医院对患者作出诊断治疗社区卫生服务机构需上级医院对患者作出诊断治疗建议（转门诊）建议（转门诊）•随访随访–社区医生在规定时间内对患者进行随访社区医生在规定时间内对患者进行随访–询问其在上级医院的就诊情况询问其在上级医院的就诊情况–将上级医院转回的患者继续纳入社区高血压病例管将上级医院转回的患者继续纳入社区高血压病例管理。

理转出转出（社区卫生服务机构转向上级医院）（社区卫生服务机构转向上级医院）•立即转诊立即转诊–防止病人出现急性并发症防止病人出现急性并发症•高血压脑病高血压脑病•急性左心衰急性左心衰•急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭•脑血管意外脑血管意外–安全转诊安全转诊•必要的抢救设施必要的抢救设施•必要的人员配备必要的人员配备•急救车急救车转出转出（社区卫生服务机构转向上级医院）（社区卫生服务机构转向上级医院）一、一、收缩压收缩压≥210mmHg和或舒张压和或舒张压≥120 mmHg•镇静、吸氧镇静、吸氧•立即使用静脉降压药物硝普钠立即使用静脉降压药物硝普钠 10ug./分钟分钟  静脉输入（静脉输入（50mg 溶溶于于10ml 5%葡萄糖中，取葡萄糖中，取1ml加入加入500ml液体中，每分钟液体中，每分钟15滴，滴，避光输入）避光输入）•评价靶器官受累并有潜在危及生命的情况评价靶器官受累并有潜在危及生命的情况•有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？）有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？）•病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好•检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音•进行心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性进行心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性转出转出（社区卫生服务机构转向上级医院）（社区卫生服务机构转向上级医院）二、收缩压二、收缩压>180 mmHg和和/或舒张压或舒张压>110 mmHg •有合并症的患者：有合并症的患者：–合并心脏意外的病人：合并心脏意外的病人：•硝酸甘油硝酸甘油  10～～200ug/分钟分钟 静脉输入（静脉输入（10mg 溶于溶于500ml 5%葡萄糖中，每分钟葡萄糖中，每分钟8滴起）滴起）•硝普钠硝普钠 10ug./分钟分钟  静脉输入（静脉输入（ 50mg 溶于溶于10ml 5%葡萄糖中，取葡萄糖中，取1ml加入加入500ml液体中，每分钟液体中，每分钟15滴，避光输入）滴，避光输入）•有心衰症状的予以速尿有心衰症状的予以速尿40mg静脉入壶静脉入壶–有脑血管意外可能的病人应当将血压控制在收缩压不低于有脑血管意外可能的病人应当将血压控制在收缩压不低于160mmHg水平水平–可疑动脉夹层的患者，可疑动脉夹层的患者，•止痛镇静（杜冷丁止痛镇静（杜冷丁50mg+非那根非那根25mg im））•控制血压：使用静脉药物控制血压硝普钠控制血压：使用静脉药物控制血压硝普钠 10ug./分钟静脉输入，根据血压调节降分钟静脉输入，根据血压调节降压药物的速度，将收缩压控制在压药物的速度，将收缩压控制在100-120mmHg.•禁止抗凝治疗。

禁止抗凝治疗•在吸氧、监护的情况下用急救车立即转至上级医院急诊科在吸氧、监护的情况下用急救车立即转至上级医院急诊科转出转出（社区卫生服务机构转向上级医院）（社区卫生服务机构转向上级医院）三、收缩压三、收缩压>180 mmHg和和/或舒张压或舒张压>110 mmHg 无明显合并症无明显合并症•安静、吸氧安静、吸氧•判断判断–有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？）有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？）–病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好•检查检查–心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音•心电图心电图–检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性•如果不考虑患者有心脑血管意外的情况发生，可选择如果不考虑患者有心脑血管意外的情况发生，可选择–立即舌下含服心痛定立即舌下含服心痛定 10mg 或开搏通或开搏通12.5mg –三种降压药物联合使用（其中必须含有利尿药物）三种降压药物联合使用（其中必须含有利尿药物）•若无合并症，在社区卫生服务机构紧急降压后可观察若无合并症，在社区卫生服务机构紧急降压后可观察2小时，小时， •如果经上述处理病人无缓解，或有心脑血管意外的可能性，应当立即采如果经上述处理病人无缓解，或有心脑血管意外的可能性，应当立即采取静脉降压措施，并监测血压。

取静脉降压措施，并监测血压三、转入三、转入（上级医院转向社区卫生服务机构）（上级医院转向社区卫生服务机构）•转入标准转入标准–诊断明确诊断明确–治疗方案确定治疗方案确定–血压及伴随临床情况已控制稳定血压及伴随临床情况已控制稳定•转入后随访转入后随访–按本方案的原则规律随访按本方案的原则规律随访人工病例管理工作方法人工病例管理工作方法主要目的：主要目的：•针对有些地区没有配置计算机电子病历针对有些地区没有配置计算机电子病历管理系统，为了弥补这些地区没有计算管理系统，为了弥补这些地区没有计算机系统辅助的弱点，进而有效地按照社机系统辅助的弱点，进而有效地按照社区高血压病例管理手册开展工作，对病区高血压病例管理手册开展工作，对病人进行有效地管理，我们提供下列措施人进行有效地管理，我们提供下列措施以供参考以供参考管理工作流程管理工作流程准备工作准备工作:•文件袋文件袋                                            每人一个每人一个•患者基本情况表患者基本情况表                             每人一份每人一份 •高血压或糖尿病患者年检表高血压或糖尿病患者年检表    每人每年一每人每年一份份•高血压或糖尿病患者随访表高血压或糖尿病患者随访表    每人每月一每人每月一份份•有有31个小格子的开口文件盒，并按个小格子的开口文件盒，并按1－－31标标明日期明日期 管理工作流程管理工作流程健康档案颜色分类健康档案颜色分类            •患者基本情况表患者基本情况表                       粉红色粉红色•高血压年检表高血压年检表                   蓝色蓝色•高血压随访表高血压随访表               绿色绿色•糖尿病年检表糖尿病年检表                                  橙色橙色•糖尿病随访表糖尿病随访表                                  黄色黄色管理工作步骤管理工作步骤初次就诊：初次就诊：•在患者初次来社区卫生服务中心（站）就诊时，向患在患者初次来社区卫生服务中心（站）就诊时，向患者发放家庭医生服务卡。

者发放家庭医生服务卡•为每位病人准备文件夹为每位病人准备文件夹/袋，在文件夹表面填写病人的袋，在文件夹表面填写病人的病历号、姓名、性别、住址等，用以存放患者健康档病历号、姓名、性别、住址等，用以存放患者健康档案•填写居民基本情况表和年检表，填写好后放入文件袋填写居民基本情况表和年检表，填写好后放入文件袋中•与病人约定下一次就诊时间，并准备一张随访表填上与病人约定下一次就诊时间，并准备一张随访表填上姓名等基本信息，放入下次就诊日期对应的文件柜格姓名等基本信息，放入下次就诊日期对应的文件柜格子里管理工作步骤管理工作步骤随访：随访：•从文件柜当天对应的格子里拿出患者的年检从文件柜当天对应的格子里拿出患者的年检表或随访表表或随访表•填写本次就诊的信息（进行评估时填写年检填写本次就诊的信息（进行评估时填写年检表，进行随访时填写随访表），填写好后放表，进行随访时填写随访表），填写好后放入文件袋中入文件袋中•与患者约定下次随访日期，准备一张新的随与患者约定下次随访日期，准备一张新的随访表，将该日期和患者的病历号、姓名等填访表，将该日期和患者的病历号、姓名等填入新随访表中，然后将该表放入文件柜相应入新随访表中，然后将该表放入文件柜相应日期的格子中。

日期的格子中注意：注意：•每天医生要完成的就诊病例都存放于文每天医生要完成的就诊病例都存放于文件柜当日的格子里，如患者没有按期复件柜当日的格子里，如患者没有按期复诊，医生需要按照社区高血压病例管理诊，医生需要按照社区高血压病例管理手册主动随访病人，保证病人治疗的连手册主动随访病人，保证病人治疗的连续性计算机软件系统管理计算机软件系统管理1.居民健康档案居民健康档案2.高血压患者评估辅助判断和结果录入高血压患者评估辅助判断和结果录入3.高血压患者随访记录高血压患者随访记录4.智能辅助预警系统智能辅助预警系统5.工作量统计及绘图系统工作量统计及绘图系统6.防治效果统计方案既往实施效果方案既往实施效果•管理人群血压下降显著管理人群血压下降显著方案既往实施效果方案既往实施效果人数人数血压控制人数血压控制人数控制率控制率(%)规律服药规律服药47136176.65未规律服药未规律服药893539.33χ250.3424P<0.0001 服药依从性与血压控制情况服药依从性与血压控制情况(中关村社区中关村社区)方案既往实施效果方案既往实施效果•患者药品购买情况与血压控制的关系患者药品购买情况与血压控制的关系(中关中关村社区村社区)人数人数血压控制人数血压控制人数控制率控制率(%)全程足量购药全程足量购药20515776.59未全程足量购药未全程足量购药1078175.70未在中心购药未在中心购药24515764.08Χ29.9307P 0.0070方案既往实施效果方案既往实施效果•不同高血压预防和控制适宜技术的患者不同高血压预防和控制适宜技术的患者控制率和医疗费用比较（控制率和医疗费用比较（2002年）年）门诊组门诊组月坛社区月坛社区中关村社区中关村社区玉林社区玉林社区患者例数患者例数617603567257控制率控制率(%)60.060.570.275.9医疗费用医疗费用（元（元/人人/年）年）1890868560234管理前后血压控制情况管理前后血压控制情况 （成都，（成都，2004 ））方案既往实施效果方案既往实施效果例数例数管理前血压控管理前血压控制率制率管理后血压控管理后血压控制率制率P值值女女13344.3672.93P＜＜0.001男男9442.5569.15P＜＜0.001影响中关村社区患者高血压控制的多因素影响中关村社区患者高血压控制的多因素Logistic回归结果回归结果参数参数估计值估计值标准误标准误P值值OR值值95%可信区间可信区间年龄年龄 0.38590.19540.0483 1.471 (1.003~2.157)基线血压基线血压1.28330.2489<0.0001 3.609 (2.216~5.877)遵医行为遵医行为0.69740.23280.00272.009(1.273 ~3.170)饮食饮食0.42660.21730.04961.532(1.001~2.345)饮酒饮酒0.70210.31970.02812.018(1.079~3.776)随访随访1.71790.2593<0.00015.573(3.353~9.263)随访随访(玉玉林）林）2.62690.4559<0.000113.831(5.659~33.804)常住人口常住人口  47000人，成都市高人，成都市高血压患病率血压患病率4.63％％ 糖尿病糖尿病1.09％％推算患推算患病人数病人数管理率管理率（管理的病例数（管理的病例数/推算的患病人数）推算的患病人数）控制满意人控制满意人数数（管理的人（管理的人数数×控制率）控制率）控制率控制率(管理病例中控制管理病例中控制满意的人数满意的人数/推算推算的患病人数的患病人数)高血压高血压217674.9％％79036％％糖尿病糖尿病51280.0％％22043％％中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的比较制率的比较知晓率知晓率治疗率治疗率控制率控制率血压血压>=140/90 mmHg, 或或2周内服用降压药。

美国资料为周内服用降压药美国资料为18-74岁人群，中国资岁人群，中国资料为料为15岁以上人群资料来源：岁以上人群资料来源：JNC VI；；陶寿淇等，中国高血压杂志陶寿淇等，中国高血压杂志 1995美国美国NHANES I1976-80美国美国NHANES II1988-91中国中国高血压调查高血压调查1991中国中国NHANES200251%73%27%31%55%12%10%29% 3%30%24% 6%策略分析策略分析•CHSCHS优势是什么？优势是什么？–病人相对固定，医患关系密切，患者方便，家病人相对固定，医患关系密切，患者方便，家庭医生庭医生•CHSCHS的劣势是什么？的劣势是什么？–费用也不低，科室不全，设备差，技术威信低费用也不低，科室不全，设备差，技术威信低•CHSCHS做什么？做什么？–诊断？治疗方案制定？重症抢救？治疗？诊断？治疗方案制定？重症抢救？治疗？•如何实施差异化战略？如何实施差异化战略？在在CHS实施病例管理成功的要点实施病例管理成功的要点•运用差异化战略运用差异化战略     – 病例管理病例管理                VS     疾病诊疗疾病诊疗– 服务规范化服务规范化            VS     服务自主化服务自主化–主动服务主动服务                 VS     被动服被动服务务–一对一服务模式一对一服务模式      VS     陌生服务模式陌生服务模式–随访随访                         VS     一一次性服务次性服务–成功激励机制成功激励机制           VS    自主激励自主激励方案实施能带来的效益方案实施能带来的效益•一万人口的社区有多少高血压病人。

一万人口的社区有多少高血压病人•一名患者一名患者275元，元，1000名患者多少元？名患者多少元？•20％的利润＝％的利润＝55000元（不含检查费等）元（不含检查费等）•1000名患者带来的间接效应？名患者带来的间接效应？–提高利用率？提高利用率？–患其他病的时候？患其他病的时候？–亲戚朋友患病？亲戚朋友患病？社区高血压病例管理的管理机制社区高血压病例管理的管理机制 •成功的配套管理方式范例成功的配套管理方式范例–发现和随访患者路径发现和随访患者路径 –契约制契约制–激励机制激励机制–患者俱乐部患者俱乐部–社区参与社区参与 五、社区高血压和糖尿病病例管五、社区高血压和糖尿病病例管理的管理机制理的管理机制1相关经验相关经验•建立稳固的医患关系十分重要建立稳固的医患关系十分重要•增增强强与与社社区区基基层层政政府府机机构构的的合合作作，，有有助助于于高高血压病的群体管理血压病的群体管理•基基于于社社区区卫卫生生服服务务机机构构的的基基本本情情况况，，调调整整工工作重点，提供适宜的服务作重点，提供适宜的服务•利用计算机软件管理系统提高效率和质量利用计算机软件管理系统提高效率和质量五、社区高血压和糖尿病病例管五、社区高血压和糖尿病病例管理的管理机制理的管理机制•成功的配套管理方式范例成功的配套管理方式范例找出社区中的高血压患者找出社区中的高血压患者 •首首先先，，医医务务人人员员应应从从居居民民中中筛筛选选出出高高血血压压现现症症患患者者，，中中心心要要求求每每人人一一周周至至少少在在社社区区巡巡诊诊1-2次次进进行行血血压压筛筛查查，，门门诊诊35岁岁以以上上病病人人首首诊诊测测量量血血压压，，对对就就诊诊的的患患者者详详细细询询问问既既往往史史，，在在已已经经签签约的家庭中挑选高血压患者约的家庭中挑选高血压患者 五、社区高血压和糖尿病病例管五、社区高血压和糖尿病病例管理的管理机制理的管理机制•契约制契约制 –方案一：签约一个家庭（三人）方案一：签约一个家庭（三人）60元每年，元每年，选择一名家庭医生，建立健康档案，一年内选择一名家庭医生，建立健康档案，一年内每次就诊免挂号费，一年内提供每次就诊免挂号费，一年内提供4次以上的次以上的免费家庭访视，免费家庭访视，24小时应诊服务，提供血压、小时应诊服务，提供血压、血糖监测及用药指导，赠送血压监测记录手血糖监测及用药指导，赠送血压监测记录手册，免费参加高血压、糖尿病俱乐部的各种册，免费参加高血压、糖尿病俱乐部的各种活动，提供出诊服务，每次就诊辅助检查、活动，提供出诊服务，每次就诊辅助检查、出诊费、治疗费优惠出诊费、治疗费优惠20%。

五、社区高血压和糖尿病病例管五、社区高血压和糖尿病病例管理的管理机制理的管理机制•契约制契约制–方案二：每人每年方案二：每人每年10元，建立健康档案，一元，建立健康档案，一年内每次就诊免挂号费，年内每次就诊免挂号费，24小时应诊服务，小时应诊服务，提供血压、血糖监测及用药指导，免费参加提供血压、血糖监测及用药指导，免费参加高血压、糖尿病俱乐部的各种活动高血压、糖尿病俱乐部的各种活动五、社区高血压和糖尿病病例五、社区高血压和糖尿病病例管管理理的管理机制的管理机制•激励机制激励机制 对于医生进行慢性病管理，可从正向和负向进行激励，对于医生进行慢性病管理，可从正向和负向进行激励，这种激励应根据各中心的具体情况而定这种激励应根据各中心的具体情况而定 •首先设定工作流程，制订管理规范，对医生提出要求，首先设定工作流程，制订管理规范，对医生提出要求，医生必须按照统一的规范进行工作，并作好记录医生必须按照统一的规范进行工作，并作好记录 •第二步是找出监控点，建立监督检查机制第二步是找出监控点，建立监督检查机制 •第三步是如何激励及激励的程度，根据医生管理了多第三步是如何激励及激励的程度，根据医生管理了多少慢性病人、随访了多少人、进行了多少讲座等活动、少慢性病人、随访了多少人、进行了多少讲座等活动、管理的病人是否续约等均可建立正激励，若未如实按管理的病人是否续约等均可建立正激励，若未如实按要求工作的采用负激励要求工作的采用负激励 五、社区高血压和糖尿病病例管五、社区高血压和糖尿病病例管理的管理机制理的管理机制•患者俱乐部患者俱乐部 •组建高血压和糖尿病患者俱乐部需要利组建高血压和糖尿病患者俱乐部需要利用各方面资源用各方面资源可利用资源：可利用资源：•区疾病控制中心慢病科区疾病控制中心慢病科•街道办事处及下属居委会和楼栋栋长街道办事处及下属居委会和楼栋栋长•社区中较活跃的居民社区中较活跃的居民•一些单位的小型医务室工作人员及分管离退休工一些单位的小型医务室工作人员及分管离退休工作的人员作的人员五、社区高血压和糖尿病病例管五、社区高血压和糖尿病病例管理的管理机制理的管理机制患者俱乐部患者俱乐部 •慢病科提供相应的资料慢病科提供相应的资料•街道办事处提供活动场地（健康教育室）街道办事处提供活动场地（健康教育室）•居委会和各社区活跃分子成为志愿者居委会和各社区活跃分子成为志愿者 五、社区高血压和糖尿病病例管五、社区高血压和糖尿病病例管理的管理机制理的管理机制患者俱乐部患者俱乐部 •首先将筛查出的高血压患者按照分管医生分成首先将筛查出的高血压患者按照分管医生分成不同的小组不同的小组服务内容：服务内容：健康宣传手册健康宣传手册血压或血糖监测记录手册血压或血糖监测记录手册定期进行评估定期进行评估规范的血压或血糖监测及用药指导规范的血压或血糖监测及用药指导五、社区高血压和糖尿病病例管五、社区高血压和糖尿病病例管理的管理机制理的管理机制患者俱乐部患者俱乐部 •俱乐部的活动方式俱乐部的活动方式–健康教育大课堂讲座健康教育大课堂讲座–小组同伴经验交流小组同伴经验交流–患者的相互监督和自我约束患者的相互监督和自我约束–有奖知识问答有奖知识问答–集体体育活动集体体育活动五、社区高血压和糖尿病病例管五、社区高血压和糖尿病病例管理的管理机制理的管理机制社区参与社区参与 •社区内居委会工作人员社区内居委会工作人员 –街道办事处的支持街道办事处的支持 –选择居委会办公室或活动场所作为流动巡诊选择居委会办公室或活动场所作为流动巡诊点点 –与街道办事处和居委会共同举办各种卫生日与街道办事处和居委会共同举办各种卫生日宣传、讲座等工作宣传、讲座等工作 –及时向街道办事处和居委会提交与社区卫生及时向街道办事处和居委会提交与社区卫生相关的工作日志相关的工作日志 五、社区高血压和糖尿病病例管五、社区高血压和糖尿病病例管理的管理机制理的管理机制社区参与社区参与 •社区内居委会工作人员社区内居委会工作人员 –社区卫生服务机构及其工作人员也要积极参社区卫生服务机构及其工作人员也要积极参与居委会组织的活动与居委会组织的活动–在与居委会人员作好感情沟通同时，应该在在与居委会人员作好感情沟通同时，应该在卫生服务方面给与社区卫生服务志愿者适当卫生服务方面给与社区卫生服务志愿者适当的优惠的优惠•免费签约•部分免费体检•免部分就诊费用 。