质量改进项目汇报模板ppt课件.ppt

一、一、P P（（PlanPlan）计划阶段）计划阶段( ( ( (一一一一) ) ) )主题选定主题选定主题选定主题选定注意事项：注意事项：注意事项：注意事项：ØØ题目要与主题切题题目要与主题切题 ØØ选题三原则：选题三原则：高风险领域、服务量大、易出现问题高风险领域、服务量大、易出现问题 Ø主题具有推广性、适当性、重要性、特殊性Ø呈现问题背景：分析现状找出存在的问题（可分析现状找出存在的问题（可运用头脑风暴法）运用头脑风暴法）ØØ用数据呈现问题用数据呈现问题 ØØ有相关的文献分析有相关的文献分析( (最新诊疗指南、行业规范、核心期刊等最新诊疗指南、行业规范、核心期刊等) ) 1( (二二) )现状把握现状把握Ø成立质量改进小组2绘制现行绘制现行流程图流程图：：（流程图不要过粗，关键步骤（流程图不要过粗，关键步骤需细化，要体现出所需查检的问题点，找出需改需细化，要体现出所需查检的问题点，找出需改善的环节，红色虚线框出）善的环节，红色虚线框出）( (二二) )现状把握现状把握3流程图制作原则流程图(FlowChart)参考资料参考资料4查检表查检表注意事项：全面细致的呈现质控点Ø 制订符合5W2H原则，设计规范并附有真实原始材料 目的（what）做查检的目的，查检表的标题； 理由（why）为什么做这项查检，需了解哪些项目，查检项目的目的？ 人员（who）由团队中那些人负责资料收集，查检对象是谁？ 时间（when）什么时间查检，持续多长时间？ 地点（where）在什么地方查检？ 方法（how）采用何种方法查检？ 多少（How Much）查检需多少样本量（所抽取的样本量需符合《医院质量监控指标管理制度》中附件3的要求 Ø 统计得出现况值( (二二) )现状把握现状把握5(此处应为问题点查检表，利用柏拉图找出需改善的问题点此处应为问题点查检表，利用柏拉图找出需改善的问题点)运用运用查检表查检表进行查检汇总，统计描述进行查检汇总，统计描述，，绘制柏拉图，根据绘制柏拉图，根据80/2080/20原则原则确认确认改善重改善重点点。

注意：项目中不同改善重点需分别做鱼骨图、要因评价、（注意：项目中不同改善重点需分别做鱼骨图、要因评价、柏拉图查找真因柏拉图查找真因 (二二) )现状把握现状把握6ž ž（（即即使使查查找找相相关关资资料料无无结结果果或或不不适适用用与与本本项项目目，，亦亦应应写写明明，，留留下下此段工作的痕迹）此段工作的痕迹）完成期限＋完成期限＋目标项目＋目标项目＋目标值目标值ž ž例：例： 在在1212月月3131日前日前门诊发药之差错率门诊发药之差错率由由1010％降低至％降低至6 6％％ 根据科室现状，由科室质控小组集体讨论拟定目标值，可参考以下方法：Ø参考国际、国内标准或者指南Ø参考同级医院水平（标杆）Ø查阅相关文献 ( (最新诊疗指南、行业规范、核心期刊等最新诊疗指南、行业规范、核心期刊等) ) Ø公式法•正向（提高）公式正向（提高）公式•G = 现状值现状值+(1-现状值现状值) ×改善重点改善重点 × 小组改进小组改进能力能力•负向（降低）公式负向（降低）公式•G = 现状值现状值-现状值现状值 ×改善重点改善重点 × 小组改进小组改进能力能力 ( (三三) )目标设定目标设定7（（四四））解析解析问问题题 机机机机人人人人法法法法料料料料中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因小要因小要因小要因小要因小要因小要因小要因小要因环环环环特性要因图：特性要因图：（（不同改善重点的需分别做鱼骨图、要因评价、柏拉图查找真因）8特性要因图特性要因图的制图原则的制图原则（参考资料）（参考资料）Ø质质量量改改进进小小组组全全体体参参与与，，运运用用头头脑脑风风暴暴法法，，从从人人、、机机、、料料、、法法、、环环等等5 5个个方方面面 （（并并非非每每个个特特性性要要因因图图都都必必须须具具备备5 5个个方方面面））对对存存在在问问题题进进行分析，绘制特性要因图。

行分析，绘制特性要因图Ø主骨箭头指向右侧主骨箭头指向右侧Ø大骨、中骨、小骨代表不同因素级别大骨、中骨、小骨代表不同因素级别Ø骨与骨的夹角必须是骨与骨的夹角必须是6060度度Ø大骨的名称必有外框大骨的名称必有外框Ø大骨：是一个方向，大骨：是一个方向，原则原则大于大于4 4根根Ø中骨：中骨：具体事项（名词）具体事项（名词），，原则大于原则大于3 3根根Ø小小骨骨：：情情况况描描述述（（优优/ /劣劣; ;大大/ /小小; ;多多/ /少少）），，至至少少2 2根根（（小小骨骨原原因因应应分分析析至可以直接下对策）至可以直接下对策）Ø要因数量一般在要因数量一般在5-85-8个之间个之间9鱼骨图分析鱼骨图分析（参考资料）（参考资料）人人患者患者接受服务的感受、措施落实、腕带、健康教育、随访、预约、手术体表标识医护医护资质、能力、病情知晓、患者识别、危急值报告、不良事件上报、同工同酬、口头医嘱机机仪器设备仪器设备仪器保养、维护及使用记录、报警值设置、异常情况处理、应急预案的落实情况料料物品、药品、血液物品、药品、血液物品存放、有效期、正确合理使用、终末处理法法制度、流程、规范制度、流程、规范制度、流程、常规是否完善、具备先进性、科学性、操作性、培训、考核、质控环环环境环境布局合理、整洁、安静、安全、隐私保护环节环节出入院办理、转科、手术交接1011（参考资料）（参考资料）Ø原因原因 所有可能造成问题的因素所有可能造成问题的因素Ø要因要因 根据投票或经验圈出来的原因根据投票或经验圈出来的原因Ø真真因因 三三现现原原则则（（现现场场、、现现物物、、现现实实 ））收收集集数数据据，，所所验验证证出出来来的的真真正正原因原因对策拟定对策拟定真因的确认对于质量改进活动极为重要，若真正原因没有被发掘出来，在以后的“对策拟定”时就无法针对影响最大的原因作深入的对策研拟，结果可能导致对策效果不佳，甚至是无效的对策。

解析解析---原因、要因、真因关系：原因、要因、真因关系：11编号原因评分总分选定选定中要因小要因小组成员1小组成员2小组成员3小组成员4小组成员5小组成员6小组成员71　　　　　　　　　　　　2　　　　　　　　　　　　3　　　　　　　　　　　　4　　　　　　　　　　　　5　　　　　　　　　　　　6　　　　　　　　　　　　7　　　　　　　　　　　　8　　　　　　　　　　　　9　　　　　　　　　　　　10　　　　　　　　　　　　11　　　　　　　　　　　　12　　　　　　　　　　　　13　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　评分原则：共？人评分，依照重要性、可行性等维度，每个维度分别按“差”评1分，“一般”评3分，“佳”评5分，逐条评分，总分分数？，分数最高之前？位为要因要因评价表（可截图或加入链接）要因评价表（可截图或加入链接）12真因验证（参考资料）真因验证（参考资料）Ø将圈员针对改善重点评分选出来的要因收集起来作为查检项目依据设计查检表 可查检的要因：将要因放入“查检表”，现场收集数据，汇总数据绘制柏拉图依二八法则进行真因验证后，进入对策拟定 不可查检的要因：进行相关文献或资料验证后，进入对策拟定。

Ø依查检表，遵循三现原则，收集数据13Ø查检时间（查检时间（WhenWhen）：）：Ø查检地点（查检地点（WhereWhere）：）：Ø查检对象（查检对象（WhatWhat）：）： Ø查检方法（查检方法（HowHow）：）：Ø查查 检检 样样 本本 （（ How How MuchMuch））: : Ø查检目的（查检目的（whywhy））: :Ø查检人员（查检人员（WhoWho）：）： 要因要因验证内容验证内容验证结果验证结果真因验证真因验证验证一验证一14验证方法：验证方法：问卷调查、实际观察、现场访谈问卷调查、实际观察、现场访谈三现原则：三现原则：现场、现实、现物现场、现实、现物验证数据汇总表：柏拉图：真因验证真因验证15（（五五））制定对策，提出行动计划制定对策，提出行动计划注意事项：注意事项：Ø质量改进小组成员针对真因进行讨论提出对策，对不同对策从可行性、经济性、小组改进能力进行打分，选出大于？分作为入选对策，对入选对策进行整合制定出3W1H/5W1H行动计划表Ø可用头脑风暴的方式寻求解决方案，也可参考文献、同行做法或研究结果寻求可行的解决之道现阶段已规定的执行工作不能当做对策。

参考资料）（参考资料）16指标监控计划表指标监控计划表1718制表原则制表原则n问题问题= =鱼骨图的鱼头鱼骨图的鱼头n对策措施：每一项独立的措施单独填写对策措施：每一项独立的措施单独填写对策评价表对策评价表（参考资料）（参考资料）18对策评价表对策评价表问题问题真真( (要要) )因因对策措施对策措施HowHow评价评价采采纳纳负责负责人人执行执行期限期限编编号号成成本本效效益益改改进进能能力力总总分分19(参考资料参考资料)对策实施对策实施注意注意事项：事项： 按照既定的计划进行实施并留取相关支撑材料 执行过程中没有特殊情况不得改变计划，遇有特殊情况可经质量改进小组讨论，考虑审慎、及时修改计划并记录于小组会议讨论记录中 对策实施阶段的计划与执行内容要正确、规范、前后一致 对策的有效性评估正确 二、D（DO）执行阶段20对策名称  主 要 因  问  题 点  改善前：对策内容： 对策实施：什么人什么时间做了什么工作（可截图放入）who 负责人when 实施期间where 实施地点对策处置：达目标列入标准未达目标再对策              对策效果：           对策执行情形 对问题点改善效果P DCA（六）（六）对策实施与执行对策实施与执行二、D（DO）执行阶段执行阶段注意事项：掌握实施变化（对策 实施 确认 对策 实施 确认），如果确认为对策无效，需重新拟定对策，再实施再确认。

21现况（现况（Plan)Plan)该写什么？该写什么？n现状问题点：现状问题点： 例：无提示标识，家属没有外界提醒如有真因调查资料应写入如有真因调查资料应写入n执行手法：执行手法：1 1、写出执行的步骤、写出执行的步骤( ( 怎么干）怎么干）2 2、若必要，则写出步骤标准、若必要，则写出步骤标准 例：对需留有尿标本的患儿，在床头设定提示标志 标准：摆放在患儿头部上方的墙壁，家属易看到参考资料）（参考资料）22参考资料参考资料23实施实施(do)(do)该陈述什么该陈述什么? ?对策实施：对策实施：( (此处写明做了什么工作，可放入图片等资料展此处写明做了什么工作，可放入图片等资料展示示) )例：例：负负 责责 人：人：xxxxxx实施时间：实施时间：xxxx年年xxxx月月xxxx日日实施地点：实施地点：xxxxxxxx（参考资料）（参考资料）24参考资料参考资料25对策效果确认对策效果确认(Check)(Check)？如何确认？？如何确认？n调查的天数及样本数 应等于 真因验证的调查天数与样本数或n调查的天数及样本数 应等于 现状把握的调查与样本数 效果确认是验证本对策是否有效 最好有图表展示（参考资料）（参考资料）26参考资料参考资料27有效对策该如何处理有效对策该如何处理n若效果达到预设目标，可列入标准化。

注：持续有效果的对策，才列入标准化 并非每一个对策都要列入标准化；n效果不好（未达目标）时Ø检查执行，看对策落实是否出现偏差Ø检查对策，看对策本身是否不切实际（参考资料）（参考资料）应在A中看到标准化的文件，可以截图放入 ，最后的标准化中可以只看到标准化文件的清单28参考资料参考资料29（七）效果评价（七）效果评价 注意事项：注意事项：Ø改善前后问题点对比柏拉图Ø进步幅度及目标达成率；Ø指标数据的趋势性分析；Ø成本效益分析、效率、工作量分析；Ø负性事件同期比较；Ø社会效益分析：患者满意度、感受；Ø论文科研成果展示；三、三、C(Check)检查阶段检查阶段30效果评价（参考资料）效果评价（参考资料）此此处处改改善善前前后后柏柏拉拉图图应应为为问问题题点点改改善善前前后后对对比比31效果评价效果评价例：有形成果 32参考资料参考资料效果评价注意事项：Ø改善前、中、后时间段要明确改善前数据指现状把握后到对策开始实施前的数据，改善中是指对策开始实施后的数据，改善后指所有对策执行至少实施过一遍Ø改善前后柏拉图中重点问题的比较要特别注意主题的衡量指标在图中纵坐标的一致性。

Ø计算经济效益时，转换方法要合理，统计的效果要实事求是33对策有效后在相关科室、医联体等推广，推广后是否有效应有追踪，应有相关科室、医联体等推广前后数据对比支持是否有效 参考资料参考资料34Ø做好文件( 标准书 )上的顺序Ø对新的标准实施、教育训练Ø水平展开Ø纳入日常管理体系,进行管理n撰写SOP的规则参见《JCI文件管理制度》n流程图（要符合规范）n图、像、表标准化：制度、流程再造标准化：制度、流程再造, ,形成标准化形成标准化文件，并规范化执行文件，并规范化执行 四四、、A(Action)A(Action)行动或处理阶段行动或处理阶段——标准化标准化（八）（八）标准化标准化标准化标准化步骤步骤标准化标准化表达形式表达形式原则原则35参考资料参考资料Ø单一的流程图不叫标准化Ø真正的标准化是把流程图放入标准作业书有文字说明如何一步步去做，并经过签核Ø标准化就是做这个事情所需要的流程、方法、人员、机器、材料各种要求形成在这份文件里Ø所有标准化文件均要真正通过审核签订36检讨与改进检讨与改进检讨与改进：总结经验与教训，目前存在问题及下一步打算PDCA是持续循环，应有残留问题、改善方案、完成时限及改善后成效。