麻醉管理持续改进检查要点综述.docx

麻醉管理持续改进4.7.1.1L查相关制度与程序2 .查相关资料（主管部门批件）调10份手术后病历核查3 .现场查5台手术实施麻醉的医师进行核对，调10份手术后病核查4 .抽查4个不同级别麻醉医师的知晓度独立实施全身麻醉的医师须具备高级专业技术职务或中级四年以上查主管部门资料.根据以上检查结果评价一4.7.1.2L查相关制度和主管部门落实资料2.抽查4个不同级别麻醉医师的知晓度查主管部门和科室资料一查档案资料和网页资料4.7.1.3L查主管部门和科室的麻醉医师考核资料2.查培训证书，并抽查2名麻醉医师现场考核查继续教育资料评价上面检查结果,—4.7.1.4L查麻醉医师和手术室护士配置人数，统计日平均手术台次2.查岗位职责，抽查麻醉医师护士各2人的知晓度L查主管部门资料,2.查主管部门资料，L查麻醉医师人数与手术台数2.查手术室护士与手术台数3.现场抽查5台手术4.7.2.1-L查医院有无制度抽查4个手术科室3-4级手术住院病历各5份评价麻醉前病情评估，2.查医院有无制度查麻醉前讨论记录查主管部门资料根据以上检查结果评价4.722L抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份核查麻醉计划2 .抽查4个科室3-4级手术住院病历各5份核查。

3 .现场抽5台手术04 .抽查5份变更麻醉方法麻醉单，必要时核查病历L抽查5份变更麻醉方法麻醉单，查病历和回访记录等5 .查主管部门资料查主管部门和科室资料，能否体现持续改进一4.7.3.1L查科室相关制度.2 .抽查4个科室3-4级手术住院病历各5份核查3 .同上抽查5例麻醉前谈话L核查5名患者或受委托人2.根据以上检查结果评价4.7.4.1抽查4个科室3-4级手术住院病历各5份核查°L查科室质控资料2.查主管部门资料,能否体现持续改进.抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份核香7474.2查处理规范与流程抽查4个科室3-4级手术住院病历各5份核查2.抽查4个不同级别麻醉医师的知晓度3•同L°查主管部门和科室资料查主管部门和科室资料，能否体现持续改进474.3查科室规范与流程.查科室资料，体现持续改进根据以上检查结果评价一4751L全身麻醉后的复苏措施现场检查2.现场检查3.现场检查L查培训、考核资料2.查维护记录根据以上检查结果评价4.752L查监护记录2.查手术病历L查科室质控资料2.查主管部门资料根据以上检查结果评价4.7.6.1L查镇痛治疗规范2 .查培训、考核资料3 .查镇痛治疗评价、记录。

4 .现场检查L查科室质控资料5 .查主管部门资料查主管部门和科室资料4.7.7.1L查科室制度、流程、指征.2 .查科室沟通流程，3 .查科室记录4 .查5份输血麻醉单5 •抽查4个不同级别麻醉医师的知晓度L查双方沟通记录,2 .查科室质控资料3 .查主管部门资料查科室质控资料，4 7.8,1L查科室质控资料2 .查科室资料°3 .查科室资料L查科室质控资料2.查主管部门资料/查主管部门和科室资料4782L查科室资料2•抽查4个不同级别麻醉医师的知晓度并抽2人实地考核诊疗规范、技术操作常规L查科室质控资料2.查科室质控资料根据以上检查结果评价4783查科室质控资料一查科室质控资料一根据以上检查结果评价4.784L查科室是否建立数据库2.查科室相关的统计数据及分析、评价资料查科室质控资料°根据以上检查结果评价c康复治疗管理与持续改进4.11.1.11、康复医学科设置符合规范2、提供康复指南/规范3、检查病历，要求首次病程录包括病人的初步诊断、功能评估以及康复诊疗计划；4、检查病历，能体现疾病早期康复服务；5、检查病历，检查康复治疗计划的落实情况1、提供科室对康复计划落实情况的自查、评价，改进记录:2、提供主管部门检查、反馈，对存在的问题督促整改的记录。

检查病历并询问病人，了解患者康复效果4.1L1.21、提供相关规定:2、通过检查病历，了解康复医师在住院患者康复治疗中的作用：3、检查病历，检查康复治疗计划的落实情况1、检查相关的工作记录，了解康复医师和治疗师深入临床科室，与科室协作,为需康复治疗的患者提供早期、专业的康复医疗服务：2、提供主管部门检查、反馈，对存在问题督促整改的记录通过检查病历并询问病人，了解患者康复计划落实情况与康复效果一4.11.2.11、现场考察康复科的设施与设备配备情况;2、提供治疗师、护理人员和其他技术人员的执业资质证明；3、提供对上述人员进行康复专业知识与技能培训与考核记录4、现场考核康复治疗训练人员掌握相关理论与技能的情况1、提供相关的指导记录;2 .提供科室对落实情况进行自查、评价、分析、反馈、整改的记录3 .提供主管部门进行检查、反馈，对存在问题督促整改的记录检查病历并现场询问病人，了解康复训练质量,4.11.2.21、提供医疗文书书写要求和质控标准等文字材料；2、提供康复意外紧急处置预案与流程：3、提供上述内容培训与考核记录；4、现场考核相关人员对上述内容的知晓率1、提供科室对落实情况进行自查、评价、分析、反馈、整改的记录。

2、提供主管部门进行检查、反馈，对存在问题督促整改的记录，比较评审期内的医疗文书书写质量有逐年提高4.11.2.31、提供康复训练过程的记录规范、诊断标准与流程:2、提供综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程：3、检查病历，检查上述诊疗标准与规范的落实情况，康复治疗情况在病历中记载情况4、现场考查相关人员对上述规范和流程的知晓率，1、提供科室对落实情况进行自查、评价、分析、反馈、整改的记录.2、提供主管部门进行检查、反馈，对存在问题督促整改的记录1、检查康复科病历记录情况:2、比较评审期内的康复训练治疗质量有逐年提高4.11.3.11、检查医患沟通等相关记录，了解康复医师、治疗师向患者及其家属说明康复治疗计划/方案的内容、预期康复目标、工作流程等；2、现场询问患者及家属是否了解康复治疗计划/方案、预期目标以及参与康复治疗等情况3、现场询问相关工作人员对康复治疗计划并落实措施的知晓率1、提供科室对康复计划落实情况的自查、评价，改进记录:2、提供主管部门检查、反馈，对存在问题督促整改的记录、检查评审期内的归档病历20份一411411、提供康复治疗与训练效果评定标准与程序，内容符合上述要求:2、现场询问相关人员对效果评定的标准与程序的知晓率。

3、检查病历，考核上述制度和程序的落实情况1、提供科室对落实情况进行自查、评价、分析、反馈、整改的记录2、提供主管部门进行检查、反馈,对存在问题督促整改的记录比较评审期内的康复训练效果评价,质量有逐年提高4.11.4.21、提供患者的康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价制度°2、提供加强住院患者医疗安全管理的制度和措施；3、提供康复医学科诊疗活动评价指标；4、提供有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施提供患者的康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见并发症、预防二次残疾等项目评价记录：提供评审期内上述指标的客观数据，通过检查病历质量、医院医疗信息报表、现场考核等复核述指标4 11.4.3（三级）1、提供科室质控小组名单:2、提供科室规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规：3、提供质控小组工作职责、工作计划和工作记录4、提供康复医学科诊疗活动评价指标1、提供科室对落实情况进行自查、评价、分析、反馈、整改的记录2、提供主管部门进行检查、反馈，对存在问题督促整改的记录.提供完整的质量与安全管理资料,体现持续改进有成效4.11.4.41、提供本科室质量与安全培训计划及培训记录2、现场考核相关人员对培训内容，核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规的知晓率：1、提供质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规等检查落实的记录:2、提供对培训重点内容进行考核的考试卷和成绩单。

核对科室工作人员名册和培训记录、考试记录等重症医学管理与持续改进4.8.1.1[C]1 .重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基木设备要求C2 .信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递1 .查重症医学科现场2 .现场调阅B】符合“C”，并1 .重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个单间2 .有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态3 .信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能1 .查重症医学科现场，单间设置要符合医院感染控制要求2 .现场查设备维护记录，设备完好状态3 .现场调阅A】符合"BL并重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时支持查重症医学科现场4.8.1.2[C]1 .重症医学床位占医院总床位的2%2 .医师人数与床位数之比＞0.8：1,护理人员人数与床位数之比达到2.5〜3：1床位使用率达到75%3 .医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力.4、医护人员熟练正确使用各种抢救设备5、熟练掌握心肺脑更苏技术1 .现场检查、统计。

2 .现场检查、统计3 .查培训资料，抽医护各2人实地考核基本技能4、现场抽查5、现场抽查【B】符合“C”，并1 .重症医学床位占医院总床位的大于酰2 .科主任具有副高级专业技术职务任职资格3 .护士长具有中级以上专业技术职务任职资格查现场和相关资料A】符合“B”，并1 .重症医学床位占医院总床位的比例达到5%2 .科主任具有主任医师资格查重症医学科相关资料4.8.2.1[C]1 .有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程2 .有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程3 .对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估4 .有抗菌药物使用与管理的相关规定5 .有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程6 .有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训工作人员知晓相关岗位职责和履职要求c1.查制度、岗位职责、技术规范、操作规程2,查收治范围、转入和转出标准及转出流程同时抽5份病历核查3,查评估标准，同时抽5份病历核查4,查相关规定，同时抽5份病历核查工查规范与流程，现场查药品、一次性医用耗材6•查培训资料，抽医护各2人的知晓度B】符合“C”，并1 .重症监护患者入住、出科符合指征NO%2 .符合“危重程度评分”的重症标准达20%3 .科室内有定期质量评价。

1 .查科室质控资料2 .查主管部门资料A】符合“B”，并1 .转入转出患者与标准的符合率290乱2 .符合“危重程度评分”的重症标准达20%3 .主管部门展行监。