大肠病变的内镜黏膜下剥离术治疗.pdf

己口口日 巾国结宜肠肛门外科学赢舍议 2 0 0 8N A T I O N A LC O N G R E S SO F C O L O R E C T A LS U R G E R Y大肠病变的内镜黏膜下剥离术治疗姚礼庆周平红复旦大学附属中山医院普外科随着消化内镜诊疗技术的不断发展，绝大部分大肠息肉、早期大肠癌和黏膜下肿瘤可以实行肠镜下的切除，而不再需要传统的剖腹手术内镜治疗目前普遍采用的方法是内镜黏膜切除术( e n d o s c o p i cm u c o s a lr e s e c t i o n ，E M R ) E M R 有多种手术方式，如透明帽吸引法( E M R —C ) ，内镜圈套法( E m ．L ) 等对于大肠较大的平坦病变，E M R 治疗只能通过分块切除的方法来进行，其结果是不能获得完整的病理学诊断资料，肿瘤局部残留和复发的几率也大为增加1 9 9 6 年日本学者首创使用顶端带有绝缘陶瓷圆球的电刀( I T 刀) 对> 2 c m 的消化道早期癌进行黏膜下剥离1 次性切除成功，并逐步开展内镜黏膜下剥离术( e n d o s c o p i cs u b m u c o s a ld i s s e c t i o n ，E S D ) 治疗消化道早期癌，使得更多的消化道病变能够1 次性的在内镜下大块完整切除。

目前在日本，绝大多数条件具备的医院已普遍开展E S D ，而国内仅极少数医疗单位才刚刚开始E S D 治疗工作一、E S D 手术适应征对于没有淋巴结转移的大肠局部病变理论上都可以进行E S D ，现时E S D 主要应用于以下大肠病变的治疗：( 1 ) 大肠巨大平坦息肉：< 2 c m 息肉一般采用E M R 切除；至2 c m息肉推荐E S D 治疗，1 次完整切除病变 2 ) 早期大肠癌：根据术者经验，结合染色内镜、放大内镜、超声内镜检查，确定大肠癌的浸润范围和浸润深度，局限于黏膜层和没有淋巴结转移的黏膜下层早期大肠癌，E S D 治疗可以达到外科手术同样的根治效果 3 )黏膜下肿瘤：超声内镜检查确定来源于黏膜肌层和黏膜下层的肿瘤，通过E S D 治疗可以完整剥离病变；对于来源于固有肌层的肿瘤，E S D 治疗切除病变的同时往往伴有消化2 11己0 0 日 田国结盲瞳舡门外科学市舍议2 2 i ! j ’：：2 ：讼L A s L u C R O G N E G R R Y E 8 8 ‘道的穿孔，不主张勉强剥离，有丰富内镜治疗经验的医生可以尝试运用：对于消化道腔外病变，E S D 不能剥离病变。

上海中山医院E S D 剥离1 0 例来源于固有肌层的平滑肌瘤和间质瘤，2 例穿孔，应用金属夹成功缝合创面，未转开腹手术修补二、E S D 手术禁忌症E S D 手术时间长，清醒状态下患者难以耐受．一般在静脉麻醉下进行，对于不具备开展无痛内镜检查条件的医疗单位、一般情况较差的患者，不主张开展E S D 治疗心脏、大血管手术术后服用抗凝剂、血液病、凝血功能障碍者，在凝血功能障碍没有得到纠正前严禁E S D 治疗病变基底部( 黏膜下层) 注射盐水后局部无明显隆起，提示病变基底部的黏膜下层与肌层问有粘连，肿瘤可能浸润至肌层组织，应列为E S D 禁忌三、E S D 手术方法l 手术器械E S D 手术要用到一些特殊器械，如I T 刀( i n s u l a t i o n —t i p p e dk n i f e ) ( 图l ①) 、钩形电刀( h o o k i n gk n i f e ) ( 图1 ②) 、扁平电刀( f l e xk n i f e ) ( 图1 ③) 、三角形电刀( t r i a n g l ek n i f e ) ( 图l ④) 上海中山医院目前应用头端屈曲1 m m 的针形切开刀( 类似于H o o k k n i f e )用于E S D 治疗( 图I @ ) 。

夕一夕图1 常用的E S D 器械①I T 刀；②钩形电刀；③扁平电刀i ④三角形电刀：⑤针形切开刀2 1 2己0 0 日 巾国结直肠肛门酆科学市县议5 2 ：! ：：喾：：讼L A s L u C R O G N E G R R Y E 8 8 52 手术步骤对于肠镜发现的大肠巨大平坦息肉、早期大肠癌和黏膜下肿瘤进行染色、放大内镜观察和微探头超声检查，确定病变范围和深度 I ) 标记：应用针形切开刀于病灶边缘05 ～l c m 进行电凝标记 2 ) 黏膜下注射：为使E S D 手术进行得更顺利和安全，不同的术者在病变的黏膜r 注射小同的液体，如生理盐水+ 靛腚紫+ 肾上腺素、5 0 ％葡萄糖液、甘油、透明质酸钠、纤维蛋白混合液等于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射，每点约2 m l ，可以重复注射直至病灶明显抬起 3 ) 切开病变外侧缘黏膜：应用针形切开刀沿病灶边缘标记点切开直肠黏膜 4 ) 剥离病变：应用头端届曲的针形切开刀于病灶F 方对黏膜下层进行剥离 5 ) 刨面处理：切除病灶后对于创而可见的血管，应用氩离子血浆凝固术( a r g o np l a s m ac o a g u l a t i o n ，A P C ) 凝崮精疗。

必要时应片』金属夹缝合创面复方角菜酸酯栓( 太宁栓剂) 1 枚肛塞保护直肠创面具体操作步骤见图2 ▲蓊图2E S D 手术步骤①直肠巨人息肉；@ 染色后息肉边界清晰；③标记切除范围④黏膜下注射后切开病变外例缘；⑤剥离病变；⑥剥离病变后创面2 1 3霸f ‘艿园、一己口0 日 由目结直暖旺门外斟学雍舍议 翟譬豁鼎熊删昌嚣3 3 “⑦切除病变标本四、E S D 末后管理E S D 治疗结束后，禁食不禁水，常规补液使用抗生素和止血药物，观察捧便情况和腹部体征、会阴部和颈部有无皮下气肿复查胸片、腹部平片．了解有无纵隔气肿和腈下游离气体术后第2 d 可以进食流质E S D 手术形成的人工溃疡较病理溃疡容易愈合般1 ～2 m 后溃疡完全愈合对于低位直肠病变，如病变较小，剥离过程顺利，没有剥离深至肌层，一般不必入院观察治疗五、E S B 手术并发症的预防和处理早年日本进行的E S D 手术时间长，出血发生奉达1 7 ％，穿孔发生率达67 ％近年来随着E S D 操作技术的进步，手术时间明显缩短，井发症发生率也有所下降据O n o2 0 0 5年报告，4 8 8 例E S D 中有4 7 1 例获得成功，达9 6 ％，出血和穿孔发生率均为5 ％，均无需外科手术，上海中山医院至今开展大肠病变E S D 治疗7 2 例，除2 例病变剥离失败外其余全部1 次剥离成功，成功率9 72 ％。

1 例直肠巨大息肉E S D 治疗后第8 天出现创面出血，再次肠镜下止血术后3 例出现皮下气肿，保守治疗后气肿减退；2 例病变剥离后见肠壁外脂肪，应用金属夹成功缝合刨面，未转开腹手术修补；1 例出现气腹，腹部平片见膈下大量游离气体，急诊外科手术E S D 穿孔发生率83 ％图3E S D 穿孔的发生和处理①剥离病变中见肠壁外脂肪②金属夹成功缝合创面2 “ 1 4己口口日 巾国结赢肠肛门外科学市会议 2 0 0 8N A T l O N A LC o N G R E S SO F C o L O R E C T A LS U R G E R Y出血和穿孔是E S D 治疗的主要并发症，穿孔一般较小，术中都能及时发现，只要具有良好的内镜治疗基础和治疗经验，应用止血夹往往能夹闭穿孔，而术中出血有时处理较为棘手出血的预防和处理相当于穿孔尤为重要术中一旦发生出血，止血过程要耗费很长时间，而且影响内镜视野；盲目止血过程中也很容易发生穿孔；出血量较大时，有时还不得不中止E S D 手术因此E S D 手术中必须有意识的预防出血的发生对于剥离过程中发现的较小黏膜下层血管，可以应用针形切开刀头端直接电凝；而对于较粗的黏膜下层血管，用热活检钳钳夹血管后外拉热活检钳，使活检钳远离肠壁再电凝血管。

黏膜剥离过程中一旦发生出血，应用冰生理盐水( 含去甲肾上腺素) 对创面进行冲洗，明确出血点后应用针形切开刀直接电凝出血点，或应用热活检钳钳夹出血点电凝止血上述止血方法如不能成功止血，可以采用止血夹夹闭出血点，但往往影响后续的黏膜下剥离手术操作当病变完整切除后，可应用A P C 电凝创面所有小血管，必要时也可应用止血夹夹闭血管由于术前进行过肠道准备，穿孔所致的腹膜炎体征往往较轻，气腹可以很快得到控制；术中如发现腹腔内游离气体较多，影响患者呼吸、血氧饱和度较低时，可应用2 0 G 穿刺针于上腹部穿刺排气减压结合术后禁食、卧床休息、静脉使用抗生素，保守治疗一般均能成功结合术后禁食、卧床休息、静脉使用抗生素，保守治疗一般均能成功黏膜下层较长储留时间注射液的应用，术中出血点的随时处理，剥离过程中反复黏膜下的注射，有助于预防穿孔的发生六、E S D 的国内开展现状与上消化道相比，大肠壁更薄，大肠病变E S D 治疗手术难度更高，手术时间更长，手术并发症发生率更高，对操作者的技术要求较高开展E S D 内镜室人员配备必需充足；操作者必需熟练进行肠镜单人操作，使用双管道治疗内镜完成E M R 6 0 0 例以上，掌握E M R 和内镜下止血及缝合技术，同时接受过E S D 全面教育；医院内外科配合良好，能共同处理术后并发症。

E S D 培训一般要经过观摩、助手、动物实验和正式操作4 个阶2 1 5己口口日 由国结宜肠肛门外科学市舍议 2 0 0 8N A T l o N A LC O N G R E S SO F C O L O R E C T A LS U R G E R Y段观摩阶段学习各种刀的使用方法、高频电凝电切的设定和局部黏膜下的注射；助手阶段熟悉内镜和各种配件的准备；动物实验阶段反复操练，掌握全部过程；正式操作阶段前3 0 例E S D 必须在上级医生指导下操作，完成3 0 例后方可独立操作虽然E S D 手术在日本开展仅有七、八年时间，但其治疗消化道早期癌的优越性已得到普遍认可目前能否进行E S D 手术己成为衡量一家医院内镜水平高低的标志国内学者对E S D 新技术非常重视和感兴趣，上海中山医院开展消化道E S D 的前6 月共完成3 0 例，而现在每月就要完成近2 0 “ - ' 3 0 例消化道E S D 治疗2 1 6。