
炎症病例讨论终稿.ppt
30页患者邬XX,女,14岁,学生 入院时间:1985年12月9日 主诉:反复浮肿10余年,再发伴发热、 咳嗽、少尿一周 现病史:患者于1975年7月27日受凉感 冒,约10多天后出现颜面部浮肿,逐渐 波及双下肢和全身,当时诊断为“肾病 综合症”,住院治疗一年多,浮肿好转 后出院以后每感冒一次即出现面部及 四肢浮肿,且病情逐渐加重一周前因 再次受凉感冒而发热、咳嗽三天前开 始出现颜面部及双下肢浮肿、尿少 既往史:1975年因“黄疸型病毒性肝炎” 住院治疗,治愈出院体格检查:体温36.8℃,脉搏120次/分,呼吸24 次/分,血压120/85mmHg一般情况差,慢性 重病容,神清,检查合作全身浮肿,皮肤、粘 膜苍白干燥,前胸皮肤见数个出血点心界扩大 ,心律齐,心尖区可闻及Ⅲ级吹风样收缩期杂音 呼吸困难,两肺呼吸音粗,有明显的中细湿罗 音腹软,腹围67cm,肝肋下未扪及骨骼及 神经系统未见异常死亡经过:入院后给低盐饮食、抗感染、利尿 、纠正水及酸碱平衡等治疗,病情无好转,血 尿素氮持续在27mmol/L以上,CO2 CP 15mmol/L左右,出现低血钾12月15日患者 出现鼻 、头昏、眼花、手脚麻木发凉,抽搐约 2分钟。
12月22日出现心包摩擦音,给予激素 、强心药等治疗无效,终因病情逐渐恶化于12 月25日23点20分死亡尸体摘要:尸检于死后30小时进行 一般检查:少年女尸一具,身长131cm,发育正常,营养中等 尸冷、尸僵存在,尸斑不明显双眼角膜轻微混浊腹 部膨胀,右侧腹股沟处皮下见片状瘀斑,双下肢踝部凹陷 性水肿 体腔检查:双侧胸腔有草黄澄清积液,左侧240ml,右侧 210ml,胸膜无粘连心包腔内有草黄色积液150ml双侧 隔高第五肋间腹腔各脏器位置正常,未见积液,胃肠高 度胀气 内脏检查: 心脏:重370g,心脏表面及心包膜壁层可见灰白色纤维蛋白 性渗出物,呈绒毛状左心室壁厚2.3cm,右心室壁1.0cm 左房及左室轻度扩张,左右心室内含有血凝块各瓣膜 未见明显异常 镜检:心外膜明显增厚,其表面附近有片状或条索状均质红染 的纤维素性渗出物,其间可见较多的单核细胞、淋巴细胞 及中性白细胞浸润心肌纤维粗细不等,多数肌纤维明显 增粗肥大,结构尚清晰心肌间质血管明显扩张、充血, 间质结构疏松水肿,并见有少数散在的单核细胞、中性白 细胞浸润肺脏:左肺重330g,右肺重490g胸膜光滑表面及切 面呈暗红色。
镜检:肺泡壁血管显著扩张、充血,尚可见有片状出血 区,大部分肺泡腔内充满红色细颗粒状和红染丝网状物 质,有的形成团块并见有散在的单核细胞、中性白细 胞及淋巴细胞浸润上述改变以两肺下叶明显 肾脏:左右肾各重105g肾体积稍微缩小,强行剥离肾 包膜后见肾表面呈弥漫性细胞颗粒状,肾表面颜色变浅 ,未见出血点切面见两肾皮髓质界限不清 镜检:肾皮质内大部分肾小球萎缩,纤维化及透明变性 少数肾小球体积增大,球囊腔扩张,部分球囊腔壁层 上皮细胞增生形成新月体肾小管大部分萎缩、消失, 部分扩大,残留的肾小管内见有蛋白管型间质纤维组 织增生及单核细胞、淋巴细胞浸润肾小动脉壁内膜增 厚,内膜力膜增厚,内膜力膜分离,入球小动脉显透明 变性 其余各脏器未见明显病变患者患有慢性肾小球肾炎,发展为慢性肾衰竭, 然后又发展为尿毒症, 尿毒症引发并发症大叶性肺炎和尿毒症性心包炎(绒毛心), 最终死于心衰实验室检查比较遗传性肾炎 临床表现如下:肾脏表现:最早及最常见的表现为持续性或再发 性血尿,常于5岁之前出现,血尿前常有感冒;蛋白 尿可在病程中出现,随年龄增长而加重,约40%出 现肾病综合征;少数以泌尿系间歇性感染为主要表 现,发作时尿中可培养到细菌。
遗传性肾炎主要遗传方式是性连锁 显性遗传,致病原因定位在X染色体 长臂中段,故遗传与性别有关,母 病传子也传女,父病传女不传子 慢性肾小球肾炎在病情相对稳定或持续进展过程中,由于细菌或 病毒等感染或过劳等因素,经较短的潜伏期(多为1 ~5日),而出现类似急性肾炎的临床表现,经治疗 和休息后可恢复至原先稳定水平或病情恶化,逐渐 发生尿毒症;或是反复发作多次后,肾功能急剧减 退出现尿毒症一系列临床表现病理改变以弥漫性 增殖、肾小球硬化基础上出现新月体及或明显间质 性肾炎 慢性肾小球肾炎临床和病理分型不是绝对的,各类型之间可相互转化 急性发作型慢性肾小球肾炎西医诊断标准1.起病缓慢,病情迁延,时轻时重,肾功能逐步减 退,后期可出现贫血,电解质紊乱,血尿素氮、血肌酐 升高等情况2.有不向程度的蛋白尿、血尿、水肿及高血压等表 现3.病程中可因呼吸道感染等原因诱发急性发作,出 现类似急性肾炎的表现,也有部分病例可有自动缓解期 慢性肾炎是病因多样,病理形态不同,而临床 表现相似的一组肾小球疾病,它们共同的表现 是水肿、高血压和尿异常改变 内脏检查 : 肾脏:左右肾各重105g肾体积稍微缩小,强行剥 离肾包膜后见肾表面呈弥漫性细胞颗粒状,肾表面 颜色变浅,未见出血点。
切面见两肾皮髓质界限不 清 镜检:肾皮质内大部分肾小球萎缩,纤维化及透明 变性少数肾小球体积增大,球囊腔扩张,部分球 囊腔壁层上皮细胞增生形成新月体肾小管大部分 萎缩、消失,部分扩大,残留的肾小管内见有蛋白 管型间质纤维组织增生及单核细胞、淋巴细胞浸 润肾小动脉壁内膜增厚,内膜力膜增厚,内膜力 膜分离,入球小动脉显透明变性放射性同位素肾图:双侧肾功能严重受损由于肾功能损害是一个较长的发展过程,不同阶 段,有其不同的程度和特点,一般应按肾功能水 平分成几期 (1)肾功能代偿期: 肾功能单位受损未达到总数1/2时 ,不产生血尿素氮和肌酐升高、体内代谢平衡,不出现 症状 (2)肾功能不全失代偿期(又称氮质血症期): 肾功 能水平降至50%以下, 病人有乏力,食欲不振,夜尿 多,轻度贫血等症状 (3)肾功能衰竭期:病人出现贫血,血磷水平上升, 血钙下降,代谢性酸中毒,水、电解质紊乱等 (4)尿毒症终末期:酸中毒明显,出现各系统症状, 以至昏迷 肾小球病变的过程是这样的:肾小球玻璃 样变 肾小球纤维化 肾小球 硬化 肾小囊:肾小动脉及动脉狭窄病变以及各 种肾脏疾病的晚期阶段,由于长期缺血, 毛细血管袢他先,肾小囊腔充以玻璃样蛋 白质物质,肾小囊增厚、皱缩,并可出现 断裂,融合于肾小球周围的纤维组织中。
慢性肾衰竭对肾脏造成的影响有:肾小管:是由于肾小球硬化致血流受阻,使有 出球细动脉供血的肾小管因缺血而发生萎缩、 消失,也可能由于蛋白尿对于肾小管的毒害作 用其病变时的主要表现是:萎缩的肾小管上 皮细胞扁平、体积变小,基底膜增厚和皱缩, 管腔缩小或小数扩张 肾间质纤维化:显微镜下的表现是:间质区增 宽、增多,纤维组织增生明显,并伴有多数淋 巴细胞、浆细胞的灶状浸润,纤维组织收缩使 有病变的肾小球互相靠拢,残存的肾单位发生 肾小球肥大、肾小管扩张等代偿性改变慢性肾衰竭患者肾脏的病理改变,可因不 同的病因病变表现多样化 肉眼下的一般表现为:肾脏体积变小,质 硬,色苍白,表面多弥漫性细颗粒状—颗 粒性固缩肾,晚期则颗粒性萎缩变为平滑 性萎缩; 显微镜下的一般表现为:大部分肾单位破 坏,部分肾单位代偿性肥大具体表现为 大量肾小球硬化、纤维化;肾小管萎缩; 间质纤维组织增生及炎症细胞浸润慢性肾衰竭对肾脏造成的结果是:(1)大量肾小球硬化、纤维化; (2)肾小管萎缩; (3)肾间质纤维组织增生、纤维化; (4)肾间质单核细胞、淋巴细胞的浸润早期:多尿 晚期: 少尿多尿:患者24h尿量可超过 2500ml, 其发生机制:残留肾单位血流量 增多,原尿生成增多、流速加 快,肾小管来不及重吸收:原 尿中溶质增加而引起渗透性利 尿;以及肾髓质破坏使高渗环 境不能形成,而导致集合管重 吸收水分减少。
少尿:当肾单位极度减少, 肾小球滤过率每分钟 低于5~10ml时, 则发生少尿 肺脏:左肺重330g,右肺重490g胸膜 光滑表面及切面呈暗红色 镜检:肺泡壁血管显著扩张、充血,尚可 见有片状出血区,大部分肺泡腔内充满红 色细颗粒状和红染丝网状物质,有的形成 团块并见有散在的单核细胞、中性白细 胞及淋巴细胞浸润上述改变以两肺下叶 明显双侧胸腔有草黄澄清积液,左侧240ml, 右侧210ml,胸膜无粘连 胸片:双肺纹理增粗 大叶性肺炎是主要由大叶性肺炎是主要由肺炎链球菌 引起的以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的炎症,病变 通常累及肺大叶的全部或大部本病多见于青壮年, 临床起病急,主要症状为寒战高热、咳嗽、胸痛、呼 吸困难和咳铁锈色痰,肺实变体症及外周血白细胞增 多等一般经5~10天,体温下降,症状和体征消失 心包腔内有草黄色积液150ml 心脏:重370g,心脏表面及心包膜壁层可见灰白 色纤维蛋白性渗出物,呈绒毛状左心室壁厚 2.3cm,右心室壁1.0cm左房及左室轻度扩张, 左右心室内含有血凝块各瓣膜未见明显异常 镜检:心外膜明显增厚,其表面附近有片状或条 索状均质红染的纤维素性渗出物,其间可见较多 的单核细胞、淋巴细胞及中性白细胞浸润。
心肌 纤维粗细不等,多数肌纤维明显增粗肥大,结构 尚清晰心肌间质血管明显扩张、充血,间质结 构疏松水肿,并见有少数散在的单核细胞、中性 白细胞浸润胸片:心脏增大心电图:窦性心动过速,左室高电压尿毒症性心包炎是尿毒症患者心 包壁层和脏层间的纤维性炎症,多 出现于尿毒症终末期由于心肌 收缩而致两层心包之间反复摩擦 ,使心包和胸膜的炎症更重、渗 液增加,最终导致“绒毛心”尿毒症时,在各种溶质的刺激下,毛细血 管的通透性增高,致使浆膜腔积液;同时 尿毒症使纤溶活性降低,导致心包腔内纤 维蛋白和纤维蛋白原增多,刺激浆膜腔组 织,诱发心包炎和心包积液正常女性患者 RBC(3.5--5.0)×10^12/L 1.7×10^12/L↓↓ Hb 110--150g/L50g/L↓↓ WBC (4--10)×10^9/L 11.6×10^9/L↑血沉0~20mm/h 90mm/h↑↑抗链球菌溶血素“O”< 500U<400U↔ 肝功能A(白蛋白)40-55g/L27g/L↑↑ G(球蛋白)20-30g/L 25g/L↔ A/G1.5-2.5:11.08:1↓↓ 24小时尿蛋白定量(PVO )<150mg/24h2.05g/24h↑↑纤维素性炎尿毒症性心包炎大叶性肺炎胃肠高度胀气 ?既往史:1975年因“黄疸型病毒性肝炎”住院治疗,治愈出院。
黄疸性肝炎就是由于肝炎病毒使肝细胞 破坏、肝组织破坏重构、胆小管阻塞, 导致血中结合胆红素与非结合胆红素均 增高,所引起的皮肤、黏膜和眼球巩膜 等部份发黄的症状 当进入胃肠道气体和食物产生的气体总量超过其所 吸收与排出的气体总量时,病人就有腹胀感,体格 检查可见腹部膨隆,叩诊呈鼓音,X线片见胃肠大 量积气,即称为胃肠胀气 病因 : 1、胃肠疾病引起胃肠胀气的胃部疾病主要有:急性胃炎、慢性胃炎、胃 下垂、急性胃扩张、幽门梗阻、胃溃疡、胃癌等;肠道疾病主要有:细 菌性痢疾、阿米巴痢疾、肠结核、急性出血性坏死性肠炎等;完全性或 不完全性肠梗阻;肠系膜上动脉综合症;肠道寄生虫病;胃肠神经官能 症,包括吞气症、胃泡综合症、肝脾曲综合症,结肠过敏等2、肝、胆、胰腺疾病引起胃肠胀气的肝脏疾病主要有:急性或慢性 肝炎、肝硬化、原发性肝癌等;胆道疾病有:慢性胆囊炎,胆结石等; 胰腺疾病,包括急性或慢性胰腺炎3、腹膜疾病包括急性腹膜炎、结核性腹膜炎,腹膜癌等病4、心血管疾病包括充血性心力衰竭、心绞痛、心律失常、肠系膜血 管栓塞、血栓形成、肠系膜动脉硬化症等5、急性感染性疾病各种严重的感染引起的毒血症、败血症、中毒性 肺炎、肠伤寒等。
6、其他疾病支气管哮喘、肺气肿、低钾血症、脊髓病变、药物反应 、结缔组织病、粘液性水肿、营养不良以及外科手术后等。
