炎症性肠病的诊断.ppt

炎症性肠病的诊断吉婷婷2007年在山东济南召开了“ 第七次全国消化病学术会议”，由四川大学华 西医院欧阳钦教授做了《对炎症性肠病诊断 治疗规范的共识意见》的专题报告炎症性肠病(IBD)是一种病因尚不明确 的慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括溃 疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD)溃疡性结肠炎 v一、诊断标准1．临床表现：有持续或反复发作的腹泻、 黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的 全身症状病程多在4～6周以上可有关节 、皮肤、眼、口及肝胆等肠外表现 v2．结肠镜检查：病变多从直肠开始，呈连续 性、弥漫性分布表现为：v①黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、 水肿、质脆、出血、脓性分泌物附着，亦常 见黏膜粗糙，呈细颗粒状；v②病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃 疡；v③缓解期患者可见结肠袋囊变浅、变钝或消 失，假息肉及桥形黏膜等 v3．钡剂灌肠检查：主要改变如下：v① 黏膜粗乱和(或)颗粒样改变；v② 肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发 性小充盈缺损；v③ 肠管短缩，袋囊消失呈铅管样v4．黏膜组织学检查：活动期和缓解期有不同表现 v活动期：v① 固有膜内有弥漫性慢性炎性细胞、中性粒细胞、 嗜酸粒细胞浸润；v② 隐窝有急性炎性细胞浸润，尤其是上皮细胞间有 中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，脓 肿可溃人固有膜；v③ 隐窝上皮增生，杯状细胞减少；v④ 可见黏膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。

v缓解期：v① 中性粒细胞消失，慢性炎性细胞减少；v② 隐窝大小、形态不规则，排列紊乱；v③ 腺上皮与黏膜肌层间隙增宽；v④ 潘氏细胞化生v5．手术切除标本病理检查：肉眼及组织学上 可见上述UC特点v在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸 虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠CD、缺 血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病基础上， 可按下列标准诊断v① 具有上述典型临床表现者为临床疑诊，安排进 一步检查v② 同时具备上述第1、2、3项中之任何一项，可 拟诊为本病v③ 如再加上第4或第5项中病理检查的特征性表现 ，则可确诊v④ 初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者 ，暂不诊断UC，但须随访3～6个月，观察发作情 况v⑤ 结肠镜检查发现的轻度慢性直、乙状结肠炎不 能与UC等同，应观察病情变化，认真寻找病因v二、诊断内容v完整的诊断应包括疾病的临床类型、严重程 度、病情分期、病变范围及并发症v1．临床类型：v可分为慢性复发型、慢性持续型、暴发型和 初发型v1）初发型指无既往史、首次发作；v2）暴发型指症状严重，每日解血便1O次以 上，伴全身中毒性症状，可伴中毒性巨结肠 、肠穿孔、脓毒血症等并发症。

除暴发型外 ，各型可相互转化v2．临床严重程度：可分为轻度、中度和重度 v轻度：患者每日腹泻4次以下，便血轻或无， 无发热、脉搏加快或贫血，红细胞沉降率正 常v重度：腹泻每日6次以上，伴明显黏液血便， 体温> 37．5℃ ，脉搏> 9O次／min，血红蛋 白(Hb)30 mm／ 1 hv中度：介于轻度和重度之间 v3．病情分期：可分为活动期和缓解期v慢性活动性或顽固性UC指诱导或维持缓解治 疗失败，通常为糖皮质激素抵抗或依赖前 者指泼尼松龙足量应用4周不缓解，后者为泼 尼松龙减量至10 mg／d即无法控制发作或停 药后3个月内复发者 v4．病变范围：v分为直肠、直乙状结肠、左半结肠(脾曲以远) 、广泛结肠(脾曲以近)、全结肠 5．肠外表现及并发症：v肠外可有关节、皮肤、眼部、肝胆等系统受 累；并发症可有大出血、穿孔、中毒性巨结 肠及癌变等v四、诊断步骤v临床表现疑诊为UC时，推荐以下诊断步骤 1．病史中注意病程：腹泻腹痛多在4～6周以 上，应特别注意新近肠道感染史、抗生素和 非甾体类抗炎药(NSAID)等用药史、戒烟与 应激因素等v2．粪便常规与培养：不少于3次，根据流行 病学特点做相关检查除外阿米巴痢疾、血吸 虫病等。

v3．结肠镜检查兼取活检：重症患者或暴发型 患者可缓作或仅作直、乙状结肠镜检查v4．钡剂灌肠检查：可酌情使用，重度患者不 推荐 5．常规实验室检查：如血常规、血浆蛋白、 红细胞沉降率、c一反应蛋白、腹部平片、超 声检查，有助于确定疾病的严重度和活动度 有条件的单位亦可作粪便钙卫蛋白、乳铁 蛋白等检测，了解炎症活动性v五、诊断举例v溃疡性结肠炎初发型、中度、活动期、直乙 状结肠受累 克罗恩病v一、诊断标准v1．临床表现：v 慢性起病、反复发作的右下腹或脐周腹痛 、腹泻，可伴腹部肿块、梗阻、肠瘘、肛门 病变和反复口腔溃疡，以及发热、贫血、体 质量下降、发育迟缓等全身症状阳性家族 史有助于诊断v2．影像学检查：v 胃肠钡剂造影，必要时结合钡剂灌肠可 见多发性、跳跃性病变，呈节段性炎症伴僵 硬、狭窄、裂隙状溃疡、瘘管、假息肉及鹅 卵石样改变等腹部超声、CT、MRI可显示 肠壁增厚、腹腔或盆腔脓肿、包块等v3．肠镜检查：v结肠镜应达末段回肠可见节段性、非对称性的黏 膜炎症、纵行或阿弗他溃疡、鹅卵石样改变，可有 肠腔狭窄和肠壁僵硬等v胶囊内镜对发现小肠病变，特别是早期损害意义重 大v双气囊小肠镜更可取活检助诊。

v如有上消化道症状，应作胃镜检查v超声内镜有助于确定范围和深度，发现腹腔内肿块 或脓肿v4．黏膜组织学检查：v内镜活检宜包括炎症与非炎症区域，以确定 炎症是否节段性分布；每个病变部位至少取2 块组织v病变部位较典型的改变有：v① 非干酪性肉芽肿；v② 阿弗他溃疡；v③ 裂隙状溃疡；v④ 固有膜慢性炎细胞浸润、底部和黏膜下层 淋巴细胞聚集；v⑤ 黏膜下层增宽；v⑥ 淋巴管扩张；v⑦ 神经节炎；v⑧ 隐窝结构大多正常，杯状细胞不减少v5.手术切除标本病理检查 ：局限性病变、节 段性损害、鹅卵石样外观、肠腔狭窄、肠壁 僵硬等特征，镜下除以上病变外，病变肠段 更可见穿壁性炎症、肠壁水肿、纤维化以及 系膜脂肪包绕等改变，局部淋巴结亦可有肉 芽肿形成 v在排除肠结核、阿米巴痢疾、耶尔森菌感染 等慢性肠道感染、肠道淋巴瘤、憩室炎、缺 血性肠炎、白塞病以及UC等基础上，可按下 列标准诊断v① 具备上述临床表现者为临床疑诊，安排进 一步检查v② 同时具备上述第1、2、3项特征者，临床 可拟诊为本病v③ 如再加上第4或第5项病理检查，发现非干 酪性肉芽肿与其他一项典型表现或无肉芽肿 而具备上述三项典型组织学改变者，可以确 诊，即强调临床拟诊，病理确诊。

v④ 在排除上述疾病后，亦可按世界卫生组织 (WHO)结合临床、x线、内镜和病理表现推荐 的6个诊断要点进行诊断，见下表，但由于这 些条件在临床上难以满足，使该诊断标准应 用受限v⑤ 初发病例、临床与影像或内镜及活检改变 难以确诊时，应随访观察3～6个月v如与肠结核混淆不清者应按肠结核作诊断性 治疗4～8周，以观后效v二、诊断内容CD诊断成立后，诊断内容应包括临床类型 、严重程度(活动性、严重度)、病变范围、肠 外表现和并发症，以利全面估计病情和预后 ，制订治疗方案v1．临床类型：v 可参考疾病的主要临床表现分型按2005 年蒙特利尔世界胃肠病大会CD分类中的疾病 行为分型，可分为狭窄型、穿通型和非狭窄 非穿通型(炎性反应型)各型可有交叉或互相 转化，涉及治疗方案的选择v2．严重程度：v 严重度与活动性均反应CD 的严重程度， 常合并使用CD的严重度可参考临床表现， 无全身症状、腹部压痛、包块与梗阻者定为 轻度；明显腹痛、腹泻及全身症状与并发症 定为重度；介于其间者定为中度 v3．病变范围：v 病变部位和范围参考影像和内镜结果确定 ，可分为小肠型、结肠型、回结肠型此外 ，如消化道其他部分受累，亦应注明。

受累 范围> 100 cm者属广泛性 v4．肠外表现及并发症：v肠外可有口、眼、关节、皮肤、泌尿及肝胆 等系统受累；并发症可有肠梗阻、瘘管、炎 性包块或脓肿、出血、肠穿孔等v四、诊断步骤 临床怀疑CD时，推荐以下诊断步骤 1．病史：注意病程，腹痛、腹泻多在4～6周以上 ，应特别注意结核病史、院内感染、抗生素和 NSAID等用药史、吸烟与应激因素，还应注意生长 发育和营养状况v2．除外肠结核：应行胸部X线片、结核菌素(PPD) 皮试和血清PPD抗体检测等v3．结肠镜检查应进入末段回肠；小肠气钡双重造 影原则上均应进行；胃镜、胶囊内镜与双气囊小肠 镜可酌情选择 v4．腹部超声或CT、MRI检查对肠壁病变和肠外并 发症诊断有帮助 5．常规实验室检查：粪便常规和必要的病原学检 查、血常规、血浆蛋白、电解质、红细胞沉降率、 C反应蛋白、腹部平片等有条件的单位亦可作粪 便钙卫蛋白、乳铁蛋白、a1抗胰蛋白酶等检查 6．活检：病变肠段病理活检有助确诊，应多点活 检，必要时应多次活检v五、诊断举例 CD、狭窄型、中度、活动期、回结肠受累、 肛周脓肿 UC与CD的鉴别：v UC和CD根据临床表现、内镜和组织学特征不难 鉴别。

临床上前者为结肠性腹泻，常呈血性，口炎 与腹块少见；后者腹泻表现不定，常有腹痛和营养 障碍，口炎、腹块与肛门病变常见内镜与影像学 上，前者为直肠受累、弥漫性、浅表性结肠炎症； 后者以回肠或右半结肠多见，病变呈节段性、穿壁 性、非对称性，典型者可见鹅卵石样改变、纵行溃 疡与裂沟等组织学上，前者为弥漫性黏膜或黏膜 下炎症，伴浅层的糜烂溃疡；后者为黏膜下肉芽肿 性炎症，呈节段性分布或灶性隐窝结构改变、近段 结肠偏重等特征 v对于结肠炎症性肠病一时难以区分UC与CD 者，临床可诊断为IBD类型待定(type unclassified，IBDU)，观察病情变化未定 型结肠炎(indeterminate eoli—tis，IC)诊断常 在病理检查未能确诊时使用中性粒细胞胞 质抗体(ANCA)与酿酒酵母菌抗体(ASCA)检 测有助于二者鉴别。