福建省乙类大型医用设备配置或更新申请表.doc

附件 2福建省乙类大型医用设备配置/更新申请表一、申请机构：单位名称：地址及邮政编码：联系人及：二、单位基本情况：医院等级：医疗机构执业许可证号： （正本、副本复印件附后）年门急诊人次 年出院人数 医院床位数： （张）服务地区人口： （万人）拟使用此类大型医用设备医师已取得上岗证书数： 人注册编号： （合格证书复印件附后）医院现有乙类大型医用设备情况：CT____台；MR____台；DSA____台；SPECT_____台；LA_____台三、更新配置，原配置许可证号 （复印件附后）四、申请设备名称、规格和相关辅助配套设备、主要配件名称、数量：五、资金来源（说明各种资金筹集的具体情况）：申报单位意见县（市、区）卫生局审查意见设区市卫生局审查意见省卫生厅审批意见年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日注：此表一式三份上报附件 3福建省乙类大型医用设备配置/更新论证表仪器设备名称 型号规格及主要技术参数申请配置或更新的主要理由：所申请设备的技术发展前景：申购设备在本单位临床、科研工作中的作用：预计使用情况：（含每年的检查治疗人次，开机天数，故障停机天数）配套条件：1. 房屋、水电等条件：2. 零配件、消耗品来源能否满足要求：3. 排污、放射等问题，解决措施：4. 有何特殊要求：5. 配套设备情况：使用科室人员配备、培训情况，能否保证该仪器设备正常运行：维修技术力量的保证或维修途径：购置经费来源以及经济分析：结合工作需要说明为何买该厂商型号的仪器设备，与其他厂商同类产品做简单比较：（至少比较三家） 设备部门意见：签章： 年 月 日财务部门意见：签章： 年 月 日设备管理委员会（小组）意见：签章： 年 月 日 领导审批意见：签章： 年 月 日附件 4乙类大型医用设备管理档案单位名称 设备名称 规格型号 生产厂家 合同金额 装机时间是否擅自配置。