艾滋病痴呆症诊断策略.doc

人免疫缺陷病毒相关痴呆症诊断策略痴呆症并非神经科所独有，在人免疫缺陷病毒（HIV）感染病人也会发生不同程度的认 知功能障碍和HIV相关痴呆症（HAD）与脑血管性痴呆及阿尔茨海默病不同，HAD更多 是皮层下和白质病变目前发病机制还不完全清楚，一般认为是由于 HIV 病毒感染单核巨 噬细胞或中枢神经胶质细胞所激发的炎症反应，后者释放神经毒性物质，或者病毒包膜蛋白 直接产生神经毒性，从而导致临近的神经元细胞凋亡或亚凋亡所致 ［1］在针对 HIV 的 HAART （高活性抗逆转录治疗）之前，其患病率约占进展期伴CD4淋巴细胞减低病人的 20〜30%；而HAART之后，其发病率降至每年HIV新感染病人的10/1000［2］但是，由于 HAART使得病人生存期明显延长，所以认知功能障碍及HAD的患病率大幅度升高至37% 左右［3］值得注意的是：HAD病人少了，而轻度和无症状认知功能障碍明显增加［4］这给 早期临床诊断带来困难，也往往被临床医生所或略在我国，由于尚缺乏该病的诊断指南， 因此需要相关医生尽早熟悉和掌握该病的诊断策略，从而早期诊断、预防与治疗该并发症1. 了解危险因素是早期诊断 HAD 的前提贫血、消瘦和营养不良等全身症状是发生HAD的高危因素［5,6］；治疗前高血清HIV 病毒载量以及低CD4细胞计数往往预示着易于发生HAD［7］。

近来发现宿主遗传因素对HAD 的发生起到重要作用：如 ApoE4 基因使得神经元易于受到氧化应激的影响［8］， MCP-1 及 其受体CCR2的突变影响巨噬细胞渗出［9］,肿瘤坏死因子（TNF）受体突变使得神 经元易于受到TNF的毒性损害等都可诱发HAD［5］2. 熟悉临床表现和疾病分类是正确诊断 HAD 的关键HAD临床主要表现为认知、运动及行为损害［10, 11］典型认知损害症状表现为：健忘、 注意力不集中、漠然、反应迟钝、对事物缺乏兴趣和脱离社会等运动损害表现为：书写困 难、站立不稳、持物不稳等步履艰难是相对早期症状病人常常会出现体位性震颤，有时 会出现肌张力改变和手足徐动症样表现，偶尔出现皮层下肌阵挛［12］行为损害主要表现为： 性格变得冷漠，脱离社会和感情反应迟钝，少数病人可出现兴奋性症状早期症状往往轻微， 且神经系统检查正常［13］一般根据认知损伤程度分为：（1）无症状性神经认知损害（ANI）,（2）轻度神经认知紊乱（MND）和（3） HAD三类在HAART时代，由于病程及病情特 点发生改变，因此近年来将HAD分成下列四个亚型：（1）亚急性进展型一一未治疗且病情 进展病人，往往症状较重，类似于未开展HAART治疗之前病人的症状；（2）慢性活动型一 —该类病人接受HAART治疗，但是依从性不好或者病毒耐药，因此始终存在神经损伤进展 的风险；（3）慢性非活动型——该类病人接受HAART治疗，治疗依从性好且病毒受到有效 抑制，神经损伤有所恢复并保持稳定；（4）可逆型——病人接受HAART治疗，且治疗依从 性好，病毒被有效抑制，神经损伤恢复明显。

当然还有一些少见的亚型在此不再赘述［14, 15］3. HAD 的初步筛查对于实验室检查确诊HIV感染，且具有以上HAD危险因素的病人应该尽早进行HAD 的筛查筛查通常使用问卷或筛查量表，如HIV痴呆量表和国际HIV痴呆量表等结合我 国与西方国家文化背景和病人受教育程度的差异，本文作者推荐使用国际HIV痴呆量表（见 表 1）该表主要检查运动速度、心理运动速度和记忆三个方面内容虽然只是简单筛查， 但是众多文献证实其有很高的特异性与敏感性累计总分为12分，低于10分有患HAD可 能，提示需要进行神经心理测试［16］表1国际HIV痴呆量表 记忆一一开始给四个词让其记住（如：狗、帽子、豆子、红色）——一秒钟说一个说完 问病人这四个词如果病人没有即刻记住可重复告知，并且告诉病人过一会儿还 得分1. 运动速度让病人以最快的速度和最大的运动范围相互敲击非优势手的拇指和食指（一 般查左手；左撇子查右手），并记录 5 秒钟敲击次数0分=0-2次；1分=3-6次；2分=7-10次；3分=11-14次；4分三15次）2. 心理运动速度让病人以最快速度用非优势手完成下列动作（一般查左手；左撇子查右手） 1）在桌面上握紧拳头； 2）展开手指，掌心向下平放于桌面； 3）以小拇指侧向 下，将展开的手掌垂直立于桌面。

记录10 秒钟完整完成以上三个动作的次数， 并让病人重复一遍以上动作（取两次的高分）0分=0次；1分-1次；2分=2次；3分=3次；4分三4次）3. 记忆——回忆让病人回忆前面提到的四个词，如果不能记起可适当给予语义提示，如：动 物（狗），一种衣物（帽子），一种蔬菜（豆子），颜色（红色）病人主动说出每个词得1分；提示后正确说出得0.5分） 4・常用的神经心理测试方法4.1 认知功能测试人的认知功能可区分为不同的认知区域，如：注意力/专注、信息处理速度、抽象/推理、 视觉空间技术、记忆/学习和说话/语言等对于认知功能有许多针对不同认知区域及综合认 知功能评价的测试量表、软件和测试设备其中常用的有：WAIS-III测试、WMS-III测试、 连线测验（Trailmaking Test）、剑桥自动神经心理测试（Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery）等有研究认为修订的 Hopkins言语学习测试（Hopkins Verbal Learning Test-Revised, HVLT-R）与 Grooved Pegboard 非优势手测试（Grooved Pegboard Test nondominant hand, PND）或 WAIS-III 数字符号分测试（WAIS-III Digit Symbol subtest）组合对于HAD诊断有较高的敏感性（分别为78%和75%）。

总之， 认知功能的测试可根据情况选用不同的测试组合，但是必须包含两个以上的认知区域 ［17, 18］4.2 运动功能测试用于测试运动技能的常用方法有Grooved Pegboard测试、Purdue Pegboard测试、Arendt 中枢运动试验（Arendt Central Motor Test Battery）、叩指试验（Finger Tapping Test）、定时 步法（Timed Gait ）等［6, 19-21］4.3 行为及健康状况测试临床常用医院焦虑抑郁量表评估病人是否有焦虑和抑郁情绪改变，当分量表得分V 10/21 分时分别表示其有焦虑或抑郁倾向通过对病人家属施行的神经精神问卷来评估病人 神经精神行为病人的生活质量（QoL）可通过医学预后研究HIV测试（MOS HIV）以及 日常生活能力量表（ADL）来评估［13, 22］5. 分类和分期诊断标准单纯诊断 HIV 感染病人患有认知、行为或运动障碍是远远不够的，诊断还必须包含明 确的临床分类和分期国际上对于HAD的分类及分期诊断有着一系列的标准和指南本文 推荐的 HAD 分类标准为 2006 NIMH/NINDS 修订诊断指南（见表2） ［23］，分期标准为修订 版的 AIDS 痴呆症的临床分期（见表3） ［21］。

表2 2006 NIMH/NINDS修订诊断指南 HIV相关无症状性神经认知损害（ANI） *1. 获得性认知功能损害至少包含两个功能区域，并且标准神经心理测试，其得分至少低于根据年龄和受教育程度修正后的诊断标准平均数一个标准差神经心理评估至少要包含 下列能力：言辞/语言、注意力/运算速度、抽象/处理、记忆（学习与回忆）、复杂的直觉 /运动行为和运动技能2. 认知损害不影响日常生活3. 认知损害至少一个月以上4. 认知损害程度未达到精神错乱或痴呆标准5.不存在其它导致ANI原因的证据**注：*如果之前诊断ANI,但是目前患者达不到诊断标准，则可以诊断ANI缓解（以下同）如果疑诊 ANI病人同时也满足严重抑郁发作或毒品依赖诊断标准，那么ANI的诊断需要依靠严重抑郁缓解或者至少 停止依赖毒品使用一月以上的再次检查（以下同）HIV-1相关轻度神经认知紊乱（MND）1 获得性认知功能损害至少包含两个功能区域，并且标准神经心理测试，其得分至少低于 根据年龄和受教育程度修正后的诊断标准平均数一个标准差神经心理评估至少要包含 下列能力：言辞/语言、注意力/运算速度、抽象/处理、记忆（学习与回忆）、复杂的直觉 /运动行为和运动技能。

2 认知损害至少轻度干扰日常生活（至少含下列一项）：a. 自诉精神敏锐度减低，工作、家务或社会活动缺乏效率b. 他人发现其至少轻度精神敏锐度减低，出现工作、家务或社会活动缺乏效率3 认知损害至少一个月以上4 认知损害程度未达到精神错乱或痴呆标准5 不存在其他导致MND原因的证据HIV-1相关痴呆症（HAD）1. 显著获得性认知功能损害至少包含两个功能区域（如记忆和注意力），典型病例包含多 个功能区，特别在获取新的信息方面：信息处理速度慢，注意力不集中通过病史、精 神状态检查以及神经心理测试可明确认知损害诊断2. 认知损害显著干扰每天的日常活动（工作、家庭生活和社会活动）3. 显著认知损害至少一月以上4. 认知损害形式不符合精神错乱标准（如意识模糊不是主要特征）如果出现精神错乱， 则诊断痴呆症标准须结合精神错乱之前的检查结果5. 不存在其他导致HAD原因的证据（如其它中枢神经系统感染、中枢神经系统肿瘤、脑血 管病、已有的神经病变或严重毒品滥用所致的中枢神经系统紊乱等）表3修订版AIDS痴呆症的临床分期（ADC）ADC分期特征0期（正常）0.5 期（疑似或 亚临床期）1 期（轻度）精神及运动功能正常。

极轻或疑似ADC认知或运动功能损害特征，或轻度体征（如努嘴反射和末 端运动减慢），但不伴有工作以及日常生活能力损害步态和肌力正常 明确的智力和运动损害的 ADC 特征征象（症状、体征和神经心理测试结 果），但是能完成较高要求以外的工作和日常活动能自己行走2 期（中度）不能工作，也不能维持复杂的日常活动，但是能完成基本的自理活动能 走动，但可能需要简单的辅助3（重度）严重智力伤残（不能感知新闻和个人事件，不能进行复杂的交谈，对所有 事物的反应都相当缓慢）；或者运动残疾（行走需要别人或助行器帮助，没 有帮助则不能行走，通常伴有胳膊运动迟缓和笨拙）4期（终末期）近乎植物人智力、社会理解力和输出反应处于未发育水平近乎或完全变哑下身轻瘫或截瘫伴大小便失禁6・鉴别诊断当病人表现为轻度认知功能障碍时需要排除下列情况：焦虑、抑郁、酒精中毒、兴奋剂 使用、药物副作用、代谢性脑病、维生素B］2缺乏、药物相互作用当病人出现痴呆和运动 异常时需要排除下列机会性感染：巨细胞病毒性脑炎、脑弓形虫病、神经梅毒、隐球菌或结 核性脑膜炎尤其要注意与巨细胞病毒性脑炎的鉴别，可通过病程、颅脑影像、脑脊液及血 清学检查进行鉴别。

同时，不可或略与中枢神经系统肿瘤、脑血管病及其它全身性疾病脑部 表现的鉴别诊断［11］7.诊断流程对于HIV感染且有高危因素的病人应该尽早进行认知筛查；筛查结果为疑似的病人， 首先要进行鉴别诊断；排除了相关因素以后，宜行神经心理测试，并及早有效抗病毒治疗 再次评估，经治疗病毒不能被有效抑制且认知损害持续，应该从病毒耐药方面入手寻找原因 和调整抗病毒治疗；病毒有效抑制（血清和脑脊液检查阴性）而认知损害持续者，应该积极 寻找其它原因（见图1）图1诊断流程图8.总结总之，早期诊断与积极干预HAD将有利于降低艾滋病。