人工呼吸机监护技术.ppt

人工呼吸机监护技术上海瑞金医院急诊科徐 伟机械通气分类 1 无创机械通气：无须建立人工气道的正压 通气，通过鼻罩或鼻面罩实施的机械通气 2 有创机械通气：需要插管或气管切开建立人工气道的情况下进行的机械通气无创机械通气无创机械通气（（NPPV））一、一、无创机械通气概述无创机械通气概述二、二、NPPVNPPV临床应用临床应用三、怎样实施三、怎样实施NPPVNPPV四、四、NPPVNPPV并发症并发症五、无创通气的护理五、无创通气的护理一、无创机械通气概述•指无需建立人工通道（如气管插管、气管切开等）的机械通气方法 定义定义目的•维持合适的通气（排出CO2）•减轻呼吸肌肉负荷和呼吸耗氧 •改善肺的氧合 •维持血流动力学的稳定 发展NPPV的主要原因•插管/切开导致的不适•慢性呼吸衰竭•早期辅助通气•无创通气辅助撤机•连接方法/呼吸机性能的改进•研究工作经验的积累 NPPV的优点无需建立人工气道(避免相应的并发症) 避免和减少镇静药痛苦少生理性咳嗽正常的吞咽，饮食使用方便   无需建立人工气道•上呼吸道正常屏障功能的破坏•上呼吸道损伤•院内感染（VAP）   避免和减少镇静药•保持病人清醒、增加活动和交流、减少心理问题。

•增加自主吸气能力，促进静脉回流•保持咳嗽能力，促进排痰，减少肺不张，改善通气/血流比•减少对其他脏器功能的影响，避免镇静剂掩盖其他并发症 NPPV与IPPV比较 NPPVIPPV连接方法面/鼻罩插管或切开死腔增大减少密封紧固性较差好同步触发要求较高要求稍低吸气相压力需较低可较高辅助通气的保证较低较高镇静药物使用谨慎使用可以病人舒适性和配合要求高要求低清除分泌物困难容易入睡后上气道阻塞有无 NPPV和IPPV比较•NPPV是非常有效的机械通气手段，它与传统的有创机械通气不是相互替代，而是  二、NPPV临床应用 NPPV临床应用•慢性疾病：–慢性阻塞性肺疾病（COPD）–限制性胸腔疾病–夜间低通气–睡眠呼吸暂停综合征–肥胖低通气综合症–康复治疗–神经肌肉疾病–呼吸疲劳伴有的高碳酸血症患者 NPPV临床应用•急性疾病–COPD急性发作–心源性肺水肿–手术后呼吸衰竭和肺不张–拔管后呼吸衰竭–各种疾病导致的轻－中度ARDS–存在高内源性PEEP所致的呼吸功增加（例如哮喘和慢性气流阻塞）的患者 AECOPD应用NPPV•COPD急性加重时NPPV应用指征：–中重度气促伴有使用辅助呼吸肌或反常呼吸–轻中度酸中毒（PH7.30~7.35）–高碳酸血症（PaCO245~60mmHg)–RR≥25次/分 NPPV适应症•适当的病人适当的病人, ,病情具有可逆性。

病情具有可逆性•患者需要呼吸支持：患者需要呼吸支持：–中重度呼吸困难；–呼吸窘迫（COPD患者RR ＞24/分，CHF患者RR＞30/分 ） ；–辅助呼吸肌运用或矛盾呼吸；–血气分析紊乱（pH＜7.35，PaCO2＞45mm Hg或PaO2/FiO2＜200） NPPV禁忌症•绝对禁忌症：绝对禁忌症：–心跳呼吸停止–自主呼吸微弱、昏迷–误吸可能性高–合并其它脏器功能衰竭（血流动力学不稳定、消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病等）–近期气道或食道术后–面部创伤/术后/畸形–不合作 NPPV禁忌症•相对禁忌症：–气道分泌物多/排痰障碍–严重感染–极度紧张–严重低氧血症(PaO2＜45mmHg)/严重酸中毒(pH≤7.20)–近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）–严重肥胖–上气道机械性阻塞 NPPV使用的时机•就像所有的治疗应该越早越有效一样，NPPV一样需要在早期使用•一旦患者达到使用NPPV的标准，就应该积极给予NPPV治疗有效积极的常规治疗NPPV有创正压通气常规撤机NPPV辅助撤机继续使用无效1~2h后如无改善（PaCO2下降＜16%，pH ＜7.30，PaO2≤40mmHg）三、怎样实施NPPV•选择什么样的呼吸机？•如何选择面罩？•如何设置参数？ 1.NPPV呼吸机的选择•单管路无创呼吸机•双管路回路无创呼吸机无创机械通气的呼吸机仅用与无创以无创为主，兼用有创以有创为主，兼用无创 2.无创面罩的选择•面罩类型：面罩类型：–鼻罩（Nasal Mask）–口鼻罩（ Oronasal Mask）–全脸面罩（ Total Face Mask ）–鼻塞（一般用于新生儿和小儿）•其中其中鼻罩鼻罩和和口鼻罩口鼻罩是成人应用最多的面罩是成人应用最多的面罩类型。

类型 鼻 罩 鼻 罩 口鼻罩 全脸面罩 鼻罩 vs 口鼻罩 优点优点 缺点缺点鼻罩鼻罩吸入性危险较低易清除分泌物较低幽闭恐惧症容易说话容易固定较小死腔由口漏气经由鼻道阻力较高鼻阻塞者，效能低刺激鼻子.易流鼻水口干口口 鼻鼻 面面罩罩/ /全全面面罩罩对呼吸困难病患提供较好的通气经口漏气少增加死腔（dead-space） 较难维持密闭增加脸部压疮危险幽闭恐惧症较高增加吸入性危险不易说话与进食较难固定呼吸器无功能时有窒息危险 鼻罩 vs 口鼻罩•鼻罩较口鼻罩有较好的耐受性，但是由于鼻罩容易从口腔漏气，从而影响NPPV的效能，所以患者张口呼吸或入睡后无法坚持闭嘴者，应使用口鼻罩 3.NPPV参数的调节•NPPV模式：–S/TS/T–CPAP–PSV–PAV NPPV模式•CPAP：一个在基线压力之上的自主呼吸(基线压力高于大气压力) 在病人吸气时可以不用另外增加压力来减轻呼吸功•类似于PEEP的作用•一般用于心衰或仅存在肺泡陷闭的患者 NPPV模式 •在S/T中，在呼气末的基线压力被称为EPAP，在呼吸时上升的压力叫IPAP。

•即患者在吸气时给予一个额外的吸气压，有利于减少患者吸气做功和降低二氧化碳分压•S/T辅助/时间模式•特点：①允许自主呼吸触发②有后备频率，有最低的通气保证③可增加潮气量参数：参数：①①频率率(f)：：16 ～～30次次/分分②②吸气吸气时间(t)：：0.8￿ ￿～～1.2s③③IPAP上升上升时间：：0.05￿ ￿～～0.4s，跟流速相关，跟流速相关④④IPAP/EPAP：差：差值决定潮气量，决定潮气量，EPAP主要影响氧合主要影响氧合 NPPV参数参数调整理想结果IPAP上调增加潮气量：增加通气,降低 PaCO2下调降低潮气量：减少通气，升高PaCO2EPAP上调增加功能残气量，增加PaO2，减少潮气量，对抗内源性PEEP下调减少功能残气量，减少PaO2，增加潮气量，Fi02上调增加PaO2，过高的流量可能有鼻或者口部的干燥                           下调降低PaO2T T上调在S/T模式里增加分钟通气量，降低PaCO2下调在S/T模式里降低分钟通气量，增加PaCO2 四、四、NPPVNPPV并发症并发症 面/鼻罩相关并发症•吞气症，引起胃肠胀气并可引起呕吐、误吸•局部压迫皮肤损伤•面/鼻罩周围漏气•排痰障碍•鼻腔、口咽部 、眼部干燥刺激 •恐惧（幽闭恐怖症） 正压通气相关并发症•通气机所致肺损伤（VILI）–肺泡外气体–系统性气体栓塞–弥漫性肺水肿–氧中毒•静脉回流障碍、影响心输出量 正压通气相关并发症•在NPPV中发生VAP、VALI的几率较有创小，对心血管系统的影响也较有创小。

•在使用NPPV过程中，肺部感染的可能性仍然很大：–痰液不易排出–痰液粘稠–卧床 五、无创通气的护理五、无创通气的护理I.通气前准备工作通气前准备工作•心理疏导心理疏导：向患者及其家属详细介绍该项治疗的重要性，指导其在使用过程中如何有效配合，消除其对无创呼吸机的恐惧心理(尤其是初次使用者)  •保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅：上机前及时清除患者口鼻腔、咽喉部痰液和分泌物，是防止窒息的关键• 管道的检查管道的检查：检查呼吸机各参数调节是否恰当，各处连接是否良好，呼吸机管道是否扭曲、受压、脱落，头带有无过松过紧，氧气管是否连接良好，氧流量是否合适，湿化瓶是否开启，水温在30-35℃，水量是否适当，湿化器内无菌蒸馏水至标线处II.无创通气中的护理无创通气中的护理 呼吸道的护理   ①湿化湿化  长期使用无创通气造成口咽部干燥不适，氧气应湿化加温因呼衰患者多有黏稠痰液，湿化器内如果水少，寒冷季节水  温又低，氧气则湿化加温不够致使气道干燥纤毛运动减弱，痰液排出不畅，痰稠结痂又阻于气道，严重影响通气功能，致使呼衰进一步恶化所以对痰多、不易排出患者可进行氧启动雾化吸入，也可调节湿化器，增加气体温度，可有效减轻患者咽部不适，同时稀释了呼吸道内分泌物，以利痰液排出，并可减少肺部感染发生。

 呼吸道的护理  ②②痰液引流痰液引流 慢性呼衰患者由于呼吸道黏膜纤毛运动减弱、长期慢性缺氧、呼吸困难、体质衰弱、进食差、意识障碍等原因致无力自行咳出痰液，痰液阻塞气道，严重影响通气功能，应鼓励并指导协助助患者排痰，定时协助患者翻身，有效拍背，必要时吸痰，但应注意将口鼻腔分开吸，以免造成菌群移位，引起呼吸机相关肺炎 ③③卧位卧位        故应给予患者适当的体位，可取半卧位、坐位等，头稍向后仰，以有效开放道，保持呼吸道通畅，注意防止枕头过高，影响气流通过而降低疗效并发症发生率(%)处理面罩相关不舒适 30-50检查是否合适，调整带子松紧，更换新的型号面部皮肤红斑 20-34松带子，提供皮肤垫幽闭症 5-10用小面罩，给予镇静剂鼻梁部溃烂 5-10松带子，提供皮肤垫，更换面罩疹子 5-10给予局部用药气压和流速相关鼻充血 20-50给予鼻部甾族化合物和减轻充血药物和抗组胺药静脉窦或者耳疼痛10-30适当减低压力口鼻干燥10-20盐溶液和润滑液湿化，降低漏气眼刺激10-20检查面罩是否合适，重系带子胃胀气 5-10给予西甲硅油，如果病人能忍受降低压力漏气80-100鼓励病人用鼻呼吸用细带子，尽量使用口鼻罩，适当减低压力 面罩相关的护理面罩相关的护理 腹胀的护理•腹胀是使用无创呼吸机患者最常见的并发症，发生率在21%~46%。

•对患者提前进行正确呼吸方法指导，嘱其闭口尽可能深慢呼吸，用鼻吸气，用口呼气，呼气时间尽可能长，慢慢调节自己的呼吸，并减少吞咽动作,可以减少气体进入胃肠道•对于出现胃肠道胀气的患者，则协助顺时针按摩腹部，指导其饮食宜清淡易消化,或可用小茴香或芒硝热敷腹部，以刺激肠蠕动，减轻腹胀必要时留置胃管，行胃肠道减压或负压引流  基础护理•监测血气注意抽血部位皮肤的护理，老年患者凝血时间延长，按压 5min 以上，以免造成抽血部位发绀、淤斑•呼吸机不断大流量送气，气体带动水分蒸发流失，须注意气道湿化，定期湿润口唇，预防口腔感染，重视口腔护理不能自理的患者每日 2 次口腔护理减轻口咽部不适，协助患者在间歇期多饮水、勤漱口；对于生活不能自理 者要加强口腔护理，并密切观察患者口腔有无黏膜溃疡、糜烂等并发症 心理护理•呼衰是一种慢性病，病程长，患者体质差，反复发作，因而患者常出现焦虑情绪，对疾病治疗失去信心；有些患者不能适应呼吸机，造成人机对抗反而加重病情，造成恐惧心理上机前一定先和患者做模拟训练，使患者呼吸能跟随机器同步，同时使患者充分认识到无创通气具有优于有创通气的诸多优点 生活护理•应用机械通气后，患者生活自理能力下降，这要求护士加强巡视，建立有效沟通方式，正确判断患者眼神、表情以及手势所要表达的含义。

做到适时饮水，及时排痰，给予患者舒适的体位，增加与患者沟通交流时间，使患者尽量满意，愉快进行治疗  呼吸机设备的护理•湿化器湿化器 •要求使用灭菌用水，以防水垢，每天换水恒温湿化器注水后将底部擦干，防止进水短路•使用恒温湿化器前要检查里面是否有水，注意水位不能超过最高水位线在湿化有水的情况下不建议挪动机器，防止水倒流进主机，造成不必要的损失 NPPV效果监测•呼吸系统症状和体征–呼吸困难的程度–呼吸频率–胸腹活动度–辅助呼吸肌活动–呼吸音–人机同步性NPPV效果监测•循环指标–心率–血压NPPV效果监测•血氧饱和度和动脉血气分析–SpO2–pH–PaCO2–PaO2–氧合指数NPPV效果监测•不良反应–呼吸困难加重–胃胀气–误吸–罩压迫–口咽干燥–鼻梁皮肤损伤–排痰障碍–不耐受/恐惧–睡眠性上气道阻塞NPPV成功的关键•选择适当的患者•患者准备•呼吸机选择和设置•呼吸机效果监测•良好的护理有创机械通气有创机械通气（（IPPV）） 是指用人工方法或机械装置的通气代替、控制或辅助病人呼吸，以达到增加通气量，改善气体交换，减轻呼吸功消耗，维持呼吸功能等为目的的一系列措施。

一、机械通气的概念一、机械通气的概念　　（　　（1 1）、维持代谢所需的肺泡通气）、维持代谢所需的肺泡通气　　（　　（2 2）、纠正低氧血症和高碳酸血症，）、纠正低氧血症和高碳酸血症， 改善氧运输改善氧运输　　（　　（3 3）、减少呼吸功）、减少呼吸功机械通气的目的机械通气的目的二、机械通气的二、机械通气的适应症适应症、、禁忌症禁忌症 及及使用指征使用指征1、适应症 (1) 心肺复苏 (2)治疗严重的急、慢性呼吸衰竭 如COPD、重症哮喘、中枢神经系统或呼吸肌疾患所致的严重通气不足；严重肺部感染；ARDS所致的严重换气功能障碍等 (3) 预防呼吸衰竭的发生或加重 如心、胸外科手术后，使用呼吸机帮助病人减轻因手术创伤而加重的呼吸负担，以减轻心肺和体力上的负担，缓解呼吸困难症状 2、禁忌症（1） 机械通气治疗无绝对的禁忌症（2） 相对禁忌症　　伴有肺大疱的呼吸衰竭　　未经引流的张力性气胸　　大咯血　　急性心肌梗死　　低血容量性休克未补足血容量前3、使用指征呼吸生理学指标呼吸频率＞35次／分或＜10次／分PaO2＜60mmHg（ＦiＯ2>0.5)PaCO2＞50－60mmHgPaO2／FiO2＜200(氧合指数)临床适应症临床适应症+生理学指标生理学指标 　　　　 机械通气机械通气　　三、呼吸机的调节与使用1、机械通气的常见模式及呼吸参数的调节2、呼吸机的使用方法3、使用呼吸机的注意事项1—1、机械通气的常见模式（１）、间歇指令通气（ IMV）（２）、同步间歇指令通气（SIMV）（３）、压力支持通气（PSV ）（４）、呼气末正压通气（PEEP）（５）、辅助／控制通气（A／C）控制通气（CV ）　　　间歇正压通气（CMV）辅助通气（辅助通气（AV））1—2、通气参数的调节（1）呼吸频率:机械通气之初，一般设定呼吸频率10-15次/分。

2）潮气量:设定在7—15ml/kg体重，（ARDS 6—8ml/kg）（3）每分通气量 :6-8升/分 （4）呼入氧浓度：现代呼吸机FiO2可在21％－100％之间任意选择，设置的范围一般在40％－60％（5）吸呼比：1﹕1.5-2左右，若为阻塞性通气障碍的病人，可在1：2以上6） 触发灵敏度 为提示呼吸机产生人机同步性的指示 -2— -4cmH2O)2、呼吸机的使用方法（1）.建立人工气道（２）打开压缩机电源开关（３）.打开呼吸机电源开关（４）.打开温湿化器电源开关（５）.设置呼吸参数及呼吸模式（６）.设置报警界限（７）.调节同步灵敏度 一般为-2— -4cmH2O（８）.确认呼吸机管道连接无误,用模拟肺与呼吸机连接试行通气,确认呼吸机的工作状态正常后,连接于人工气道进行通气（９）.听诊双肺呼吸音,检查通气效果3、使用呼吸机的注意事项1（（3））. 保持集水器底部朝下保持集水器底部朝下（1）. 湿化罐内的蒸馏水不能超过最高水位线湿化罐内的蒸馏水不能超过最高水位线（（2））. 观察吸入气的温度，观察吸入气的温度，应保持在应保持在32~37℃℃（4）.防止气管导管脱出防止气管导管脱出 四、治疗期间的监测1、血气监测　　　正常值：　　PH:　　7.35-7.45　　PaO2:　80-100mmHg　　PCO2:　35-45mmHg采集血气标本的时间:上呼吸机,调整呼吸参数及吸痰30分钟后采集2、经皮血氧饱和度的监测 　正常值: ９５﹪－１００﹪ ．优点:安全 可靠 连续读数 反应迅速 使用方便 监测病人瞬时SPO2的变化,及时发现低氧血症3、呼吸参数的监测　　呼吸模式 吸氧浓度(FIO2) 潮气量(VT) 分钟通气量(VE) 呼吸频率(自主/机控)等 五、常见呼吸机报警及处理（1）管路脱落 (Circuit disconnect) （2）漏气（VTE MAND ） 检查气囊有无充气、破裂，湿化器漏气，接水器漏气（3）气道压力过高(PPEAK )（4）通气量过大(VTE )（5）呼吸频率过快(fTOT )（6）电源脱落（AC POWER LOSS） （7）无氧气供应（NO O2 SUPPLY）怎样分析呼吸机的报警原因？1、低VTE报警: 通气回路脱落; 套囊充气不足或破裂;2、高PPEAK报警: 通气回路、导管曲折; 导管误入一侧主支气管 呼吸道分泌物增加、管道阻塞(包括人工气道); 支气管痉挛、咳嗽 胸肺顺应性降低(肺水肿、肺纤维化、胸积液); 人机对抗; 叹气通气时;低潮气量报警高压报警怎样分析呼吸机的报警原因？3.气源: 空气压缩机停止工作（COMPRESSOR INOPERATIVE） ; 氧压供给不足（NO O2 SUPPLY） ;4.TV或MV低限: 气道漏气; 机械辅助通气不足; 自主呼吸减弱; 报警下限设定过高空气压缩机停止工作无氧气供应 管路脱落电源中断怎样分析呼吸机的报警原因？5、TV或MV高限: 自主呼吸增强; 报警限调节不当;6、吸入气氧浓度过高或过低: 气源故障; FiO2调节不当;7、呼吸暂停: 自主呼吸停止; 触发灵敏度调节不当; 六、治疗期间的护理1 1、病情观察的护理、病情观察的护理2 2、人工气道管理的护理、人工气道管理的护理3 3、气囊的护理、气囊的护理4 4、吸痰的护理、吸痰的护理5 5、呼吸机管路的护理、呼吸机管路的护理6 6、口腔护理、口腔护理7 7、脱机的护理、脱机的护理8 8、心理护理、心理护理病情观察的护理病情观察的护理-1-1精神症状和体征可以协助判断机械通气治疗的效果，应该观察意识、瞳孔、对光反射等。

若患者神志由昏迷转清，表现为安静、瞳孔由大到正常、光反恢复，提示通气治疗有效；烦躁不安常见于患者刚使用呼吸机尚未适应，或者与呼吸机调节不当有关若出现兴奋、谵语甚至抽搐应警惕通气过度引起的碱中毒病情观察的护理病情观察的护理-2-2呼吸：观察呼吸频率、节律、幅度、类型、胸廓的活动度，两侧呼吸运动的对称性，辅助呼吸肌参与呼吸的情况，以及呼吸音和干湿啰音呼吸频率为机械通气治疗最重要的观察指标之一呼吸频率包括自主呼吸和机械通气两部分，机械通气部分还可以分为完全机械控制的部分和自主呼吸触发的同步呼吸部分不同的通气模式其呼吸频率的构成有所不同，有点仅存在自主呼吸，有点仅存在机械呼吸触发的同步呼吸组成病情观察的护理病情观察的护理-3-3自主呼吸或机械通气过快除与患者使用呼吸机前的自主呼吸有关外，还可能与呼吸机的调节有关，如触发灵敏度过于灵敏，机械通气的潮气量太小等而自主呼吸或机械通气频率过慢，可能由于患者呼吸微弱无法触发呼吸机或呼吸中枢兴奋性低下，呼吸机设置如触发灵敏度迟钝也是一个因素若两侧胸廓呼吸活动不对称，一侧呼吸音消失，可能为气管插管过深或发生气胸、肺不张等并发症病情观察的护理病情观察的护理-4-4心率、心律和血压：机械通气开始20-30min后可出现血压轻度下降、心率增快，随着病情趋向稳定，即随血氧和二氧化碳潴留的纠正，心率和血压将恢复至正常。

如果血压明显或持续下降伴心率增快，应及时通知医师代谢性酸中毒、血容量不足或通气过度的心率和血压均有影响严重心律失常提示有通气不足或通气过度病情观察的护理病情观察的护理-5-5皮肤、黏膜及周围循环状况：注意皮肤的色泽、弹性、湿度及完整性，有无水肿球结膜充血、水肿、皮肤潮红、多汗和浅表静脉充盈，提示二氧化碳潴留尚未改善肤色苍白、四肢末梢湿冷可能出现低血压、休克了解皮肤、黏膜的完整性，及时发现，及时处理体温：发热常提示有感染体温升高会使氧耗量和二氧化碳产生的增加，帮应酌情调节通气参数并用退热药；高热是还应适当降低湿化器的温度，以加强呼吸道的散热作用病情观察的护理病情观察的护理-6-6出入水量：准确记录出入水量，尤其是尿量的变化机械通气治疗后，随着低氧血症和高碳酸血症的纠正，肾功能改善，水肿消退，尿量增多尿量减少或无尿要考虑体液不足、低血压和肾功能障碍等原因；尿量过多要注意电解质紊乱痰液的颜色、性质和数量；痰液的性质有助于判断呼吸道湿化和感染的情况，黄色脓液提示有化脓性感染，痰液恶臭提示厌氧菌感染如吸痰时发现痰中带血，应仔细判断其原因，是吸痰导致气管黏膜损伤，还是呼吸道的病变引起，应针对不同的原因采取不同的处理方法。

痰量增多提示感染加重；痰量减少为病情好转的征象之一，但也可能是气道湿化不足引起痰液干结，或吸痰技术不过关，不能充分吸痰而导致痰液量减少假象病情观察的护理病情观察的护理-7-7腹部胀气及肠鸣音：机械通气抑制胃肠运动，引起腹部胀气肠鸣音减弱应警惕低钾血症心理护理：机械通气病人往往安置在重症监护室，其身旁放置各种复杂的仪器，身受气管插管和气管切开等创伤性的治疗措施，均可使患者产生焦虑、恐惧甚至绝望等生理反应护士应仔细评估患者的应对能力，评估患者能否主动参与各种治疗活动与护理工作，能否主动要求恢复自理能力或设法达到自理 所需应该认真倾听患者的主诉其它：观察粪便呕吐物或胃液的颜色，黑便提示有上消化道出血注意血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血清电解质和动脉血气分析指标的变化人工气道的护理人工气道的护理1、环境的管理:　　定时开窗通风,病房的消毒　　限制探视与陪住,减少病室内流动人员　　注意保持病室温度在22 — 24°c,湿度在55％—65％2、导管位置管理，预防导管意外脱出：　经鼻插管长度约２４－２８cm　，经口插管约距门齿２２－２４cm，妥善固定导管，经常检查，防其脱出；每天上下调整气管长度约0.5-1c m，防止局部组织长期受压坏死．进行护理操作时，尤其翻身或口腔护理时，要专人管理管道，在升降床时，先取下固定管道的支架，以免强行拔出导管；气囊充气适度；适当约束四肢，必要时镇静；心理护理；气管切开套管的固定气管切开套管的固定1、以往多采用布带固定，布带吸湿性强，易受痰液、血液等分泌物污染后变硬，颈部受勒压后导致皮肤发红，甚至破溃，频繁的更换布带，易造成套管脱出，又增加了护理工作量。

2、目前使用固定垫，其特征是：中间是柔软带，宽度为２～４厘米，柔软带两端各有两根细带与气管切开导管相连接，柔软带套在病人颈后，使用舒适，不伤病人皮肤，固定更牢固安全,可以很好的解决布带固定带来的问题湿化液的选择湿化液的选择1、以往常用的湿化液是在生理盐水2、气管内滴入生理盐水，不但不能稀释痰液，而且还会造成细支气管阻塞和感染、支气管水肿，不利于气体交换3、无菌蒸馏水和0.45％盐水湿化效果优于生理盐水4 、0.45％盐水吸入后在气道内浓缩，使之接近生理盐水，对气道无刺激作用；蒸馏水因不含盐分对气道无刺激　人工气道的湿化护理人工气道的湿化护理湿化的方法湿化的方法1、加热湿化器：采用加热湿化器进行呼吸气体的加温加湿湿化罐内蒸馏水需每天更换，增加了人力和感染的机会2、人工鼻：人工鼻通过呼出气体中的热量和水分，对吸入的气体进行加温加湿 人工鼻具有保证管路干燥，减少细菌滋生，防止感染的发生；减少加热湿化器需加水而多次管路断开，导致的交叉感染，操作简单，不需要每日更换的优点，因而已广泛应用于临床人工气道的湿化护理人工气道的湿化护理不推荐在吸痰前常规进行气道内生理盐水湿化，因其可使患者的血氧饱和度在吸痰后短期内显著下降，降低患者对缺氧的耐受性。

人工气道的湿化护理人工气道的湿化护理气囊的类型气囊的类型 1、低容积高压气囊：橡胶材料制作，气囊的压力很高，常达100cmH2O，容易造成气管粘膜的缺血、坏死2、高容积低压气囊：人工合成材料制成，气囊压力足够低，约10～30cmH2O，充气后呈圆柱形，与气管壁的接触面增大，对气管壁压力明显减少气囊的护理气囊的护理气囊压力监测气囊压力监测1、以往对气囊的压力监测通常是凭个人经验(手指捏感法) 来确定囊内压的高低2、近年来,采用专用的气囊压力表监测气囊压力，且每天监测3次以上，使气囊压力在25-30cmH2O之间既可有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘，拔管后气管狭窄等并发症3.2气囊的护理气囊的护理气囊放气气囊放气　1、以往为了防止气囊长时间压迫气管粘膜引起溃疡坏死，每3～4小时对气囊放气一次，放气时间5～10min 2、新观点认为，如果没有指征，气囊定期放气是不需要的3、主要理论依据：气囊放气后1ｈ气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复；气囊放气导致肺泡充气不足，危重病人往往不能耐受3.3气囊的管理的护理3.3气囊的护理气囊的护理吸吸痰痰管管的的选选择择：一次性硅胶管质地较软，且操作方便代替了以前的质地较硬的橡胶管。

吸痰方式：吸痰方式：开放式和密闭式1、开放式吸痰：每次吸痰都需要将人工气道与呼吸机分离,中断机械通气并使患者气道与大气相通,同时吸痰管也需要暴露在大气中进行操作,因此可引起缺氧和交叉感染，还会造成病人的血压及心律的变化2、密闭式吸痰：因其具有不中断呼吸机治疗,避免交叉感染和污染环境,减轻护理人员工作量等优点而逐步在临床上广泛使用4.1吸痰的护理吸痰的护理吸痰的方法吸痰的方法1、常规吸痰法：将吸痰管反折无负压下插入气管内15-17cm处松开反折部分边吸痰边旋转吸引退出2、改良吸痰法：每次吸痰时先吸取气管套管口的痰液，再将吸痰管反折下插至气管内15～17cm处，再上提吸痰管1cm松开反折部分，边吸边旋转退出，效果更好 因其降低了肺部感染的发生率，减轻了吸痰时SpO2下降程度，缩短了吸痰时和吸痰后低氧血症持续时间，减少了气管粘膜的损伤4.2吸痰的护理吸痰的护理1、以往呼吸机管路每两天更换一次2、目前呼吸机管路每周更换一次，若有污染应及时更换，减少了人力和感染的机会3、管路中冷凝水处于最低位，防止返流 ，管路中冷凝水应作为感染性废物及时清除，不能随意倾倒在地上，以减少呼吸机相关性肺炎的产生。

5 呼吸机管路的护理呼吸机管路的护理　1、口咽部寄殖菌误吸是机械通气病人发生下呼吸道感染最主要的感染源，因此必须加强口腔护理2、目前多采用口腔冲洗法，把病人床头抬高30度，头偏向一侧，一名护士用50ml注射器吸取生理盐水或洗必泰等冲洗液从高处冲洗牙齿的内外面、颊部、咽喉部，另一名护士一手固定插管，另一手拿吸痰管在口腔低处吸引，冲洗和吸引同时进行，吸引压力要低3、最近认为，电动牙刷与冲洗法相结合，效果更佳6 口腔护理口腔护理脱机护理Company L1. 2. 3.7脱机过程脱机前 脱机中 脱机后Company L脱机前—撤机筛查病因—导致机械通气的病因好转或祛除 PaO2>60mmHg PEEP≤5-8cmH2O, FiO2 ≤ 0.4-0.5 PaO2/FiO2>300血流动力学—— 稳定自主呼吸 —— 有能力 氧合指标—Company L脱机前护理•生命体征及呼吸机参数观察•呼吸道管理•心理支持•营养支持 意识、体温、心律、意识、体温、心律、心率、血压、氧合、心率、血压、氧合、呼吸及呼吸机参数呼吸及呼吸机参数Company L脱机前护理•生命体征及呼吸机参数观察•呼吸道管理•心理支持•营养支持 翻身拍背翻身拍背适时吸痰适时吸痰湿化湿化35-37℃℃囊压囊压25-30cmH2OCompany L脱机前护理•生命体征及呼吸机参数观察•呼吸道管理•心理支持•营养支持 加强沟通加强沟通配合是关键配合是关键主动接受治疗主动接受治疗Company L脱机前护理鼻饲营养膳食鼻饲营养膳食抬高床头抬高床头30-45度度温度、速度和量温度、速度和量•生命体征及呼吸机参数观察•呼吸道管理•心理支持•营养支持 Company LSmartCare的护理•吸痰过程中或进行可能断开管路的各种操作时 —开启智能吸痰•密切观察管路的通畅性 — 防止打折 注意报警及时清除•做好心理护理 —使患者情绪平稳Company L脱机中—（1）自主呼吸试验（SBT）•SBT是评价患者在没有呼吸机支持时呼吸情况的最好方法。

•文献报道，30分钟的SBT预测脱机的价值与120分钟SBT相当 Company LSBT的护理一阶段护理一阶段护理二阶段护理二阶段护理 护理护理Company LSBT一阶段—3～5分钟★★医护应在床旁密切观察医护应在床旁密切观察•呼吸频率：＞8次/分或＜35次/分•自主呼吸：潮气量＞4ml/kg•心率： ＜140次/分或变化＜20% 没有新发的心律失常•氧饱和度：＞90% Company LSBT二阶段—30～120分钟动脉血气动脉血气——FiOFiO2 2＜＜40%,SPO40%,SPO2 2≥85%≥85%～～90%90%PaOPaO2 2≥50 ≥50 ～～60mmHg60mmHgPH≥7.32PH≥7.32PaCOPaCO2 2增加增加≤≤10mmHg10mmHg血流动力学血流动力学——HR HR ＜＜120 120 ～～140140次次/ /分分HRHR改变＜改变＜20%20%收缩压＜收缩压＜ 180 180 ～～200200并并＞＞90mmHg90mmHg血压改变＜血压改变＜20%20%，不需血管活性药，不需血管活性药客观指标生命体征气道评估新发意识状态改变新发或加重的呼吸困难大汗呼吸做功增加气道通畅度评价气道保护能力评价Company LSBT二阶段—30～120分钟•气道通畅度评价漏气试验——气囊漏气量＜110ml或小于输出气量的10%，则提示拔管后喘鸣的危险性增加 俞森洋—《机械通气临床实践》Company LSBT二阶段—30～120分钟•气道保护能力评价— 指令性咳嗽 分泌物的量(吸痰频率) 咳嗽能力：主观、客观 Company L脱机中-(2)拔管的护理•拔管前的物品准备•拔管前的患者准备•拔管中的护理配合•拔管后的观察湿化瓶、面罩湿化瓶、面罩简易呼吸器简易呼吸器吸痰用具吸痰用具吸引装置吸引装置抢救车抢救车 气管插管气管插管呼吸机呼吸机Company L拔管—护理•拔管前的物品准备•拔管前的患者准备•拔管中的护理配合•拔管后的观察心理疏导心理疏导拔管的重要性拔管的重要性拔管时的注意事项拔管时的注意事项拔管时的配合拔管时的配合Company L拔管—护理•拔管前的物品准备•拔管前的患者准备•拔管中的护理配合•拔管后的观察拔管中护士与医生拔管中护士与医生密切配合，才能减密切配合，才能减少并发症发生少并发症发生 Company L拔管—护理•拔管前的物品准备•拔管前的患者准备•拔管中的护理配合•拔管后的观察有无喉鸣音、声嘶、有无喉鸣音、声嘶、呼吸困难、紫绀等呼吸困难、紫绀等有无吸气性呼吸困有无吸气性呼吸困难难Company L拔管后护理•视病情给予合适的氧疗•给予翻身、拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰必要时雾化吸入•密切观察心率、SPO2的变化•拔管后2小时禁食•注意高危病例做好再次插管的准备•采用序贯治疗—无创机械通气在围拔管在围拔管期发挥重期发挥重要作用要作用8 心理护理　应尊重与关心患者　教会患者用非语言交流方式：比如，用手势、写字板解除焦虑、恐惧等心理反应七、并发症及其处理１１. .通气过度：通气过度：　　　　 处理：减少呼吸频率，减少潮气量，降低呼气压力２２. .通气不足：通气不足：　　　 处理：增加呼吸频率，增加潮气量，提高吸气压力３３. .人机拮抗：人机拮抗：　　 处理：合理调整呼吸参数；必要时使用镇静剂４４. .气压伤：气胸．皮下气肿．纵隔气肿气压伤：气胸．皮下气肿．纵隔气肿　　　　 处理：主张实施压力容量限制通气模式：限制气道压力.ＶＴ５－８ml／kg　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 5. 5. 呼吸机相关性肺炎ＶＡＰ呼吸机相关性肺炎ＶＡＰ 指经气管插管行机械通气４８小时后出现的医院获得性肺炎，是机械通气主要的并发症，也包括拔管４８小时内发生的肺部感染．死亡率２４﹪－７０﹪，是不发生ＶＡＰ者的７倍．　（１）.ＶＡＰ相关因素　 Ａ.气管插管及气管切开：破坏咽喉部自然屏障，削弱气道纤毛清洁系统，削弱咳嗽，喷嚏反应机制　　Ｂ.　气管插管的时间：与ＶＡＰ的发生成正比，插管患者发生ＶＡＰ的风险平均每天增加１﹪－３﹪　　Ｃ.声门下气管囊处积液　　Ｄ.口咽部，胃肠细菌的定植和误吸　　Ｅ.胃食道反流　　　Ｆ.肠道细菌异位移行　　Ｇ.呼吸机设施污染：源于本身分泌物，繁殖场所：雾化器，冷凝水七、并发症及其处理 　 （２）.VAP的预防　　Ａ．创造条件，尽早拔管或改无创通气 Ｂ．体位改变 Ｃ．声门下分泌物引流 Ｄ．呼吸机管道更换及设施改进　 （３）.ＶＡＰ的治疗：　　根据细菌培养结果选择合适的抗菌素七、并发症及其处理精心的护理将有助于病人的康复谢谢观赏！谢谢观赏！。