急诊急救(全科)修改.ppt

急诊急救（全科）第一节   高 热【【诊断要点诊断要点】】1、病史Ø注意有无传染病接触史、受凉、疲劳、进食不洁史Ø注意热型的区别Ø伴随症状2、 体征Ø 首先要注意血压、呼吸、脉搏、尽快做出诊断Ø皮肤Ø淋巴结Ø其他：肺部、心脏、脾肿大、胆囊区叩击痛、腹部压痛肌紧张、肾区叩击痛、关节肿痛、脑膜刺激征、中枢神经系统损害现象3、 辅助检查Ø 血白细胞总数及分类Ø尿常规Ø便常规Ø其他：可酌情做胸部X线、超声心动图、腹部超声波、血液培养、脑脊液、骨髓穿刺等检查 感染性发热与非感染性发热的鉴别感染性发热与非感染性发热的鉴别感染性发热•① 起病急骤伴或不伴寒战•② 全身中毒症状较明显，如疲乏无力、肌肉痛、关节酸痛、头晕等•③ 全身及局部定位症状和体征•④ 血白细胞数高于1.2Ⅹ109 /L或低于0.5Ⅹ109/L•⑤ 病原学检查非感染性发热•① 病程较长，可大于2个月•② 无明显全身中毒症状•③贫血、无痛性淋巴结肿大、肝脾肿大【【处理要点处理要点】】1、 明确病因，要注意神志、血压、呼吸等生命体征2、 降温Ø物 理 降 温 ： 冰 袋 置 前 额 、 枕 部 、 腋 下 、 腹 股 沟 。

25%~50%酒精擦浴Ø药物降温：可选用阿司匹林0.3ɡ口服、安痛定2ml肌内注射，或柴胡4ml肌内注射中药：可选用中成药如局方至宝丹、牛黄清热散、紫雪散等Ø惊厥、谵妄者可用冬眠I号（氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg、度冷丁100mg、5%葡萄糖250ml）静脉滴注3、 病因治疗4、 其他措施Ø卧床休息Ø维持水、电解质及酸碱平衡Ø如有合并症尽快送医院诊治第二节   昏  迷【概述】      昏迷是脑功能高度抑制的病理状态，包括程度不同的意识障碍       ① 嗜睡：病理性睡眠过多过深，能唤醒，可正确做出反应，停止         刺激又能入睡      ② 昏睡：强烈刺激可睁眼、躲避，可做简单模糊的回答      ③ 浅昏迷：对剧烈痛刺激稍有反应，部分生理反射减弱      ④ 深昏迷：对各种刺激无反应，生命体征出现不同程度的障碍【【诊断要点诊断要点】】1、 病史Ø起病急骤，多为急性脑血管病、严生感染、中毒、外伤起病缓慢，多为颅内占位性病变、代谢性脑病Ø伴随征象：偏瘫多提示脑血管病、颅内占位性病变高热多为感染性疾患抽搐多为高血压脑病、癫痫Ø要询问工作情况、情绪、家庭情况、有无服药史及发病现场Ø既往史：有无高血压病史、糖尿病史、癫痫病史2、 体征Ø一般检查：皮肤有无出血点或瘀斑、皮疹，粘膜有无苍白、黄染、紫绀，呼吸有无蒜臭、烂苹果、酒精气味。

注意头部、五官、心、肺、腹体征Ø生命体征：动态观察呼吸频率、节律、血压、心率、心律变化Ø神经系统：首先判断昏迷程度进行颅神经检查瞳孔大小及对光反射，颜面部（面纹）是否对称对触觉、痛觉的反应，生理反射、病理反射、脑膜刺激征、肢体运动功能3、 辅助检查Ø常规检查：血、尿、便常规，生化检查，心电图Ø特殊检查：根据临床提示可做肝、肾功能测定及脑CT检查，脑脊液化验等【【处理要点处理要点】】1、 一般处理Ø发现昏迷立即与120急救中心联系Ø松开衣领、皮带，取出假牙及口腔异物，吸氧Ø检查血压、脉搏、呼吸，抽搐病人防止坠床2、对症处理Ø脱水降颅压Ø止抽搐            地西泮（安定）10mg或氯硝安定1~2mg缓慢静注，呼吸不好时慎用           苯巴比妥钠0.1~0.2g肌内注射3、转送医院             一定要妥善处理后方可搬运            避免振动，保持平稳，就近治疗            如为中毒参照中毒处理第四节第四节 抽抽 搐搐 【概 述】 抽搐通常是指身体的全部或局部肌肉不自主快速阵发性收缩，有强直、阵挛等多种表现形式 临床上具有发作突然和反复发作的特点 分为痫性抽搐和非痫性抽搐两大类 根据癫痫病因分为:        原发（病因未明）和继发（症状性）痫性抽搐的发作形式主要有:         强直性发作         阵挛性发作         强直—阵挛性发作         肌阵挛性发作         局限性运动性发作         Jackson氏癫痫和旋转性发作【诊断要点】Ø病人发作情况Ø既往发作的情况Ø其他相关病史做出初步的判断Ø病因诊断主要依据实验室检查 1、常见抽搐的一般临床特点和病因Ø   痫性抽搐：多有意识障碍Ø   非痫性抽搐：多无意识障碍Ø   其他：破伤风抽搐Ø  急诊常见的抽搐急诊常见的抽搐•     癫痫持续状态•     心因性抽搐•     感染性疾病引起的抽搐 •     代谢性疾病引起的抽搐2、判断抽搐的病因Ø性别和首次发病年龄Ø病史Ø体征•血压低、严重心律紊乱者•血压急剧升高•夏季病人同时伴体温升高、意识障碍•口中有大蒜味，瞳孔缩小，分泌物增多，有肌束颤动者•高热、胸背部皮肤有出血点者•皮肤悔暗，黄疸，有肝掌、蜘蛛痣者•面部皮肤呈樱桃红色•皮下结节•出现神经系统阳性体征者•脑膜刺激征阳性Ø实验室检查    ①体液检查•血常规•血生化•血气检查•尿常规 •血胆碱酯酶•脑脊液检查    ②脑电图或脑电地形图      ③神经影像检查•电子计算机体层扫描（CT）•磁共振成像（MRI）•数字减影血管造影  【处理要点】1、抽搐的一般处理Ø保持呼吸道通畅Ø迅速建立静脉通道并注意做好防护Ø对反复抽搐发作的患者要在监测 2、癫痫持续状态的处理（1）控制发作Ø首选药物为地西泮（安定）Ø如发作仍未控制，可予苯妥英钠 Ø若以上处理无效可给病人施行气管插管 （2）维持治疗3、心因性抽搐的处理Ø注意多给病人良性暗示Ø暗示治疗还可用药Ø针刺Ø抽搐可用地西泮（安定）4、破伤风抽搐的处理Ø安静温暖的单人病房防止由于强声、光刺激诱发病人的抽搐发作Ø控制抽搐痉挛Ø全程监测 Ø病原治疗Ø彻底清创、应用破伤风抗毒素和抗生素 5、狂犬病抽搐的处理Ø将病人置于单人病房，保持安静，避免声、光和流水声音的刺激Ø控制抽搐Ø尽早应用抗狂犬病病毒血清Ø按传染病管理法处理6、并发症的处理Ø消除脑水肿Ø纠正酸中毒，维持水电解质平衡Ø对合并呼吸道感染的病人应合理使用抗生素7、病因治疗【转诊指征】1、指征Ø原因不明Ø条件所限Ø抽搐或持续抽搐发作并逐渐加重者2、注意事项Ø保证气道通畅，建立有效的循环通路Ø转院时应首诊医院应出具完整的病历记录Ø对外伤病人的转运时要平托病人，由专人固定颈部住头部和下颌，使病人的枕部和下颌与身体的纵轴保持一致。

以免因搬运不当造成病人的脊髓损伤癫痫持续状态癫痫持续状态【概  述】    癫痫是全身性强直，阵挛发作，发作连续30分钟以上，或反复发作持续30分钟以上，且在发作间隙期内意识障碍不恢复者称为癫痫持续状态，以癫痫大发作最多见对患者应及时处理，尽快控制发作，维持生命功能 【诊断要点】1、既往有癫痫发作史2、突然发作频繁或持续的全身性强车，阵挛发作达30分钟以上，且有发作间隙病人的意识障碍不恢复3、脑电图显示癫痫波形4、存在诱发癫痫持续状态的原因，如脑炎、脑寄生虫病、脑血管病、颅内占位性病变、脑外伤等脑部疾患；某些重症感染、高热性疾病；某些药物中毒（如异烟肼、有机磷等）；某些代谢性疾病（如低血糖）；一些结缔组织病等癫痫病人在服抗癫痫药过程中减药过快、漏服药或突然停药，也是常见诱因 【处理要点】1、一般处理（1）立即将病人放至平卧位，头偏向一侧，适当垫高一侧肩部，解开衣扣腰带，以利口、鼻腔内分泌物流出，保证呼吸道通畅2）用开口器或用干净纱布缠于压舌板上，置于病人上下牙间防止舌咬伤，有活动性假牙的应取出病人发作时勿过度用力按压肢体，以防造成内折或脱臼3）吸氧、下胃管，若病人抽搐停止而呼吸未恢复应予人工辅助呼吸。

2、药物治疗              原则上应根据平价发作类型、年龄、全身情况来选择在短时间内能控制发作的药物    常用药物有：Ø地西泮（安定）10~20mg，溶于生理盐水或注射用水20ml中缓慢静脉注射，30~60分钟后可重复用药亦可用地西泮50~100mg加入生理盐水500ml缓慢静脉点滴（12小时左右点完），一般24小时总用量不超过100mg用药过程中应严密观察病人呼吸的节律和幅度，出现呼吸抑制时应停药Ø苯巴比妥钠0.2g肌内注射每8~12小时可重复使用Ø苯妥英钠与其他抗癫痫药物合用可延长药效 3、并发症的处理  发作可导致高热，感染，水、电解质平衡失调，脑水肿，呼吸衰竭等，处理见有关章节4、注意病人热量的补充5、疑为继发癫痫者应转医院做头颅CT、脑血管造影及血、脑脊液的有关检查以明确病因，进行病因治疗 第五节第五节 胸痛胸痛一、心绞痛一、心绞痛【诊断要点】【诊断要点】1．临床表现．临床表现（（1）症状：）症状：     典型心绞痛发作的特点为：Ø 诱因：劳力型心绞痛常在体力劳动、情绪激动时发作，休息可使之缓解，饱餐、寒冷常为诱发因素病重者可在吃饭、穿衣、排便或休息时发生。

 Ø疼痛部位：常在胸骨后和心前区疼痛常放射至左肩、左前臂内侧直至小指与无名指有时放射至颈部、下颌及咽部，亦可放射至左肩胛或上腹部，并伴有消化道症状Ø疼痛性质与程度：疼痛性质多为压闷或紧缩感，有时有濒死的恐惧感疼痛程度可轻可重，重者如绞痛，迫使患者停止活动，直至症状缓解Ø持续时间及缓解：疼痛常持续1~5分钟，偶有达15分钟者，可自行缓解休息或舌下含用硝酸甘油后数分钟内可终止发作（（2）体征：）体征： 不发作时无特殊表现    发作时          常有焦虑、面色苍白、出汗、心率增中及血压升高          心尖部第一心音减弱，可出现第四心音、奔马律          乳头肌缺血，可发生暂时性二尖瓣关闭不全          心尖部可闻收缩中晚期杂音【诊断要点】1、临床表现（1）症状Ø 诱因Ø 疼痛因素Ø 疼痛性质Ø 持续时间及缓解（2）体征心绞痛的临床分型（1）劳力型l 恶化型l 初发型l 中间型l 梗死后心绞痛（2）自发型（3）变异型【辅助检查】（（1 1）心电图检查）心电图检查 心绞痛发作时或发作后片刻，大多数病例的心电图显示心肌缺血性改变，变异性心绞痛则出现ST段抬高。

（2）运动实验 心绞痛症状可疑，普通心电图改变不明显者行心电图负荷实验 原则上不稳定型心绞痛一般不宜做本实验，以避免诱发严重心律失常及心肌梗死发生 （3）超声心动图检查（4）放射性核素检查静脉注射201铊，心肌缺血时，缺血区不显像201铊运动实验是以运动诱发心肌缺血，患者呈现不显像减弱的缺血区（5）冠状动脉造影适应症适应症: :Ø稳定型心绞痛经内科治疗无效而需考虑冠状动脉旁路移植术或经皮内腔冠状动脉成性术者Ø胸痛高度疑似心绞痛而不能确诊者【【处理要点处理要点】】1、终止发作 卧床休息 吸氧 舌下含服硝酸甘油 2、预防发作Ø 硝酸酯类制剂Ø β受体阻滞剂 Ø 钙离子拮抗剂 Ø 其他：其他冠状动脉扩张剂3、抗血小板药及肝素类 Ø阿司匹林 Ø潘生丁 Ø肝素及类肝素药物4 4、病因治疗、病因治疗 治疗诱发或可能加重心绞痛的发作原因和疾病控制易患因素： 限制饮食热量； 增加体力活动减轻体重； 降血脂； 避免情绪激动及饱餐； 吸烟者应戒烟 5、进一步治疗（1）冠状动脉腔内血管成形术（2）激光冠状动脉成形术（3）经内科积极治疗不能控制的心绞痛，可考 虑行主动脉-冠状动脉旁路移植术。

6.不稳定型心绞痛的治疗（1）应留院卧床休息，监测心电图和血清酶的 变化以排除急性心肌梗死2）胸痛发作：Ø 可先舌下含硝酸甘油或二硝酸异山梨醇Ø 用硝酸甘油0.5～～1mg溶于50～～100ml葡萄 糖中静脉点滴，开始每分钟20～～40ug （3）劳力型心绞痛无心功能不全者可加用 β受体阻滞剂4）冠状动脉痉挛所引起的心绞痛 l 不稳定型心绞痛是心绞痛的严重类型，近期易发生急性心肌梗死或猝死 二、急性心肌梗死 【【诊断要点诊断要点-1-1】】. .临床表现临床表现（（1 1）梗死先兆）梗死先兆Ø原有心绞痛近日内发作频繁，程度加重，硝酸甘油治疗不能缓解Ø有或无心绞痛史而突发胸痛、上腹痛、恶心、呕吐、急性心功能不全或严重心律失常（（2 2）症状）症状Ø胸痛：少数患者可无胸痛Ø低血压或休克 Ø心律失常Ø心力衰竭Ø全身症状：发热、心动过速等（（3 3）体征）体征Ø心界可增大Ø心率增快或减慢Ø第一心音减低，可有第四心音及舒张期奔马律Ø左心衰竭 （（4 4）并发症）并发症Ø乳头肌功能失调和断裂 Ø栓塞 Ø心脏破裂 Ø心室壁瘤 Ø梗死后综合症【诊断要点-2】.辅助检查 （1）心电图Ø早期心电图变化：ST段呈上斜型抬高，伴有高而尖的巨大T波。

Ø急性心梗典型心电图变化：ST段呈弓背形抬高，T波出现对称性倒置，其相对应导联ST则出现下降宽大Q波的出现，表示有透壁性心梗的存在 Ø心肌梗死定位诊断：据特征性病理性Q波及ST-T改变的导联来定位见下图） 心肌梗死定位诊断心肌梗死定位诊断梗死部位梗死部位 特征性改变的导联特征性改变的导联前 间 壁 V1-V3前 壁 V3-V5前 侧 壁 I、aVL V5、6广泛前壁 V1-V6高 侧 壁 I、aVL下 壁 Ⅱ、Ⅲ、aVF后 壁 V7-V9（2）血清酶的测定•酶                         开始升高     达到高峰    回到正常ØGOT (AST )                      6～8h         12～48h      3～5dØCK                          4～12h        12～36h      2～4dØCK-MB                   3～6h         12～24h      1～2dØLDH                        8～18h        1～3d        4～12dØLDH1/LDH2>1        8～18h        1～3d        4～16d（（3 3）血肌红蛋白）血肌红蛋白 在梗死后2～4小时开始升高，4小时达高峰，持续3～5天恢复正常。

4 4）放射性核素检查）放射性核素检查 静注99m得-焦磷酸盐 （血池扫描），检查心功能 液异睛类化合物（MiBi），注入后瞬间吸收，进入正常细胞，检查心肌供血情况负荷试验的情况下（踏车），因坏死心肌血供断绝药物不能进入细胞，坏死区不显像或缺血区减弱诊断坏死或缺血 201铊因MiBi功能一样但它可二次分布，并简便 18氟（18F）检查心梗后心肌存活情况 （（5 5）超声检查）超声检查 检测左心室功能及协助室壁瘤的诊断 （（6 6）血象变化）血象变化 梗死后24～48小时白细胞总数可增加， 中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，血沉增快，可持续1～3周 【处理要点-1】.入院前急救Ø吸氧Ø建立静脉通道Ø安装心电监护和记录心电图Ø止痛可选用罂粟碱、杜冷丁或吗啡Ø治疗室性心律失常用利多卡因注射Ø对于心动过缓给予阿托品注射Ø严密观察生命体征变化【处理要点-2】.监护和一般治疗 Ø密切观察血压、心率、心律、呼吸、神志、胸痛及全身状况，进行心电连续监测，必要时监测肺毛细血管楔压和中心静脉压Ø给予吸氧，低脂、低钠、清淡易消化的食物Ø前2周卧床休息，保持大便通畅Ø消除病人思想顾虑和紧张情绪Ø及时缓解疼痛【【处理要点处理要点-3-3】】. .介入性治疗介入性治疗 Ø药物溶栓治疗Ø经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）推荐的适应症：推荐的适应症：Ø持续性胸痛>0.5小时，含服硝酸甘油症状不缓解；Ø心电图相邻两个或更多导联ST抬高>0.2mV；Ø发病6～12小时以内；Ø年龄<65岁。

【【处理要点处理要点-4-4】】. .心肌梗死并发症的治疗心肌梗死并发症的治疗（（1 1）心律失常）心律失常 ① 心传导阻滞ØⅠ度房室传导阻滞，通常不需特殊治疗；ØⅡ度房室传导阻滞 Ⅱ度一型通常不需要特殊治疗，严密观察 Ⅱ度二型较少见，常突然发展成Ⅲ度房室传导阻滞，常需应用按需型心脏起搏器治疗Ø完全性房室传导阻滞, Ⅲ度房室传导阻滞 ,可用阿托品治疗，否则应安装心脏起搏器 ②心室停搏 应先电除颤，然后行胸外人工心脏起搏或经血管心内膜起搏治疗③室上性心律失常Ø窦速：提示要发生心衰，预后差，应作病因治疗；Ø房早：无需特殊治疗；Ø阵发性室上性心动过速：刺激迷走神经；异搏定5mg;心律平70mg；同步直流电复律；Ø房颤：室率>100次/分时，洋地黄如西地兰0.4～0.8mg异搏定类是首选 ④室性心律失常Ø室早：利多卡因50～100mg静脉缓慢推注和以每分钟1～3mg滴速维持静点；Ø室速：心率>150次/分，同步直流电转复；心率<150次/分，用利多卡因或心律平治疗；Ø室颤：迅速电击除颤若未成功，重复除颤（2）心力衰竭处理Ø强心：心梗最初4～6小时内避免应用洋地黄类，应用时剂量要求为常规剂量的1/2～2/3Ø利尿：呋塞米（速尿）Ø血管扩张剂：乌拉地尔（压宁定）50mg，加入500ml液体中缓慢静点Øβ肾上腺素激动剂：多巴胺及多巴酚酊胺 （3）心源性休克的治疗Ø补充血容量：适量Ø应用升压药：用于周围血管张力不足者Ø血管扩张剂：在使用升压药同时应用Ø纠正酸中毒Ø试用主动脉内气囊反搏术第八节第八节 急性腹泻急性腹泻    正常人一般每天排便一次，个别人每2-3天排便一次，或每天2-3次。

正常粪便成形，日量150-200克，水分占150ml左右    注：在便秘时，由于粪便堵塞于直肠腔内，刺激直肠黏膜，可有排便次数增加，且伴有里急后重感，不能称之为腹泻 【【概概 述述】】 腹泻是一种常见症状，可因一种或多种病因引起 腹泻腹泻多指排便次数多于平时，每天排便3次以上，粪便量和性状发生变化，粪便量增多，不成形，便溏稀，含水量增加，或在一定的时间有频繁水样便，每天排粪便总量超过300克，有时便中脂肪增多，带有不消化食物，或含有黏液、脓血 根据病程，腹泻有急、慢性之分 病程2周以内为急性腹泻急性腹泻 病程在2周至2个月为迁延性腹泻迁延性腹泻 病程在2个月以上为慢性腹泻慢性腹泻腹泻还可依病因不同分为腹泻还可依病因不同分为感染性和非感染性腹泻感染性和非感染性腹泻特异性感染特异性感染l病毒病毒 轮状病毒、诺瓦克病毒感染等轮状病毒、诺瓦克病毒感染等l细菌细菌 如霍乱、致病性大肠杆菌、变形杆菌、沙门氏菌感染、细菌性痢疾、全身的感染如如霍乱、致病性大肠杆菌、变形杆菌、沙门氏菌感染、细菌性痢疾、全身的感染如伤寒、副伤寒、败血症等。

伤寒、副伤寒、败血症等l原虫原虫 如阿米巴、血吸虫等如阿米巴、血吸虫等l真菌真菌 如白色念珠菌等如白色念珠菌等非感染性腹泻非感染性腹泻 l非特异性肠粘膜损伤非特异性肠粘膜损伤 l菌群失调菌群失调l某些新生物（绒毛瘤、腹部淋巴瘤等）非结合性胆汁酸的存在某些新生物（绒毛瘤、腹部淋巴瘤等）非结合性胆汁酸的存在 l泻药以外的某些药品泻药以外的某些药品l某种脂肪酸离子存在某种脂肪酸离子存在 l急性中毒、毒蕈中毒、白果中毒、发芽马铃薯中毒、鱼胆中毒、进食大量动物急性中毒、毒蕈中毒、白果中毒、发芽马铃薯中毒、鱼胆中毒、进食大量动物 肝等l变态反应性疾病、对蛋、乳、海产品过敏；过敏性紫癜变态反应性疾病、对蛋、乳、海产品过敏；过敏性紫癜l分泌胺及肽类的新生物分泌胺及肽类的新生物 腹泻腹泻 病史，便检查病史，便检查感染感染非感染非感染毒毒食食物物中中集集体体发发病病病毒病毒细菌细菌寄生虫寄生虫真菌真菌菌菌群群失失调调乙状结肠镜乙状结肠镜钡灌肠钡灌肠纤维肠镜纤维肠镜 结肠炎结肠炎克罗恩病克罗恩病肠易激综合征肠易激综合征 尿毒症尿毒症放射性放射性糖尿病糖尿病 腹泻的诊断程序腹泻的诊断程序腹泻的诊断程序腹泻的诊断程序内分泌内分泌甲状腺甲状腺肾上腺肾上腺胰腺胰腺1 1、病史、病史有腹泻的症状和引起腹泻的病因；病史、起病情有腹泻的症状和引起腹泻的病因；病史、起病情况与病程；伴随症状和体征；询问过敏史、服药况与病程；伴随症状和体征；询问过敏史、服药史史 2 2、体征注意下列变化、体征注意下列变化 体温、血压、精神状态、皮肤巩膜、皮肤脱水体温、血压、精神状态、皮肤巩膜、皮肤脱水情况、体重变化、腹部压痛、包块、肠鸣音、腹情况、体重变化、腹部压痛、包块、肠鸣音、腹水等水等 3 3、、病程病程l病程短、起病急，应考虑急性感染性腹泻或急性食物病程短、起病急，应考虑急性感染性腹泻或急性食物中毒；中毒； l起病慢、病程长，消瘦或营养不良而腹泻次数相对教起病慢、病程长，消瘦或营养不良而腹泻次数相对教少者，多见于慢性炎症性肠病、肠道慢性感染（如肠结少者，多见于慢性炎症性肠病、肠道慢性感染（如肠结核、血吸虫病）、吸收不良或肿瘤。

若腹泻已持续核、血吸虫病）、吸收不良或肿瘤若腹泻已持续2 2年年以上，则结肠癌的可能性小夜间无腹泻可考虑功能性以上，则结肠癌的可能性小夜间无腹泻可考虑功能性腹泻 4 4、伴随症状、伴随症状l伴高热常见于感染性腹泻、小肠恶性淋巴瘤；伴低热者见克伴高热常见于感染性腹泻、小肠恶性淋巴瘤；伴低热者见克罗恩病或非特异性溃疡性结肠炎、肠结核、霉菌性肠炎罗恩病或非特异性溃疡性结肠炎、肠结核、霉菌性肠炎 l有里急后重、便意频繁、粪便有粘液和脓血、腹部压痛，或有里急后重、便意频繁、粪便有粘液和脓血、腹部压痛，或下腹、或左下腹压痛，病变考虑在直肠或乙状结肠考虑细菌下腹、或左下腹压痛，病变考虑在直肠或乙状结肠考虑细菌性菌痢 l腹泻与进某种食物有关者，多与食物过敏有关进食牛奶后腹泻与进某种食物有关者，多与食物过敏有关进食牛奶后腹泻见于乳糖不耐受症；服药后腹泻见于某药物不良反应腹泻见于乳糖不耐受症；服药后腹泻见于某药物不良反应 l集体发生的腹泻，多为食物中、化学药物中毒、毒蕈中毒集体发生的腹泻，多为食物中、化学药物中毒、毒蕈中毒 l某种疾病常伴有腹泻如甲状腺机能亢进、盆腔放射性某种疾病常伴有腹泻如甲状腺机能亢进、盆腔放射性治疗后治疗后——放射性肠炎、糖尿病性肠炎、尿毒症性肠炎、神经官能症伴肠易激综合征。

易激综合征 l直肠附近疾病刺激引起的腹泻属于假性腹泻，如宫外孕、直肠附近疾病刺激引起的腹泻属于假性腹泻，如宫外孕、盆腔炎、直肠周围脓肿等盆腔炎、直肠周围脓肿等 l胃空肠吻合术后发生腹泻，应想到有倾倒综合征的可能胃空肠吻合术后发生腹泻，应想到有倾倒综合征的可能小肠或结肠大部切除术后可能发生腹泻小肠或结肠大部切除术后可能发生腹泻 l经过一般检查，除外常见疾病外，要想到胃泌素瘤、血经过一般检查，除外常见疾病外，要想到胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤，肝源性、胆源性、胰源性及胃源性疾病等管活性肠肽瘤，肝源性、胆源性、胰源性及胃源性疾病等少见病 5 5、粪便性状：、粪便性状： l水样大便见于肠毒素大肠杆菌、金黄色葡萄球菌食物中毒、胃泌素瘤水样大便见于肠毒素大肠杆菌、金黄色葡萄球菌食物中毒、胃泌素瘤l米汤样大便见于霍乱、副霍乱米汤样大便见于霍乱、副霍乱l血水样或洗肉水样大便见于嗜盐杆菌肠炎等血水样或洗肉水样大便见于嗜盐杆菌肠炎等l脓臭血水样大便见于急性坏死性小肠炎脓臭血水样大便见于急性坏死性小肠炎l黏液而无病理成份便见于肠道激惹综合征、结肠绒毛瘤黏液而无病理成份便见于肠道激惹综合征、结肠绒毛瘤l白陶土样便并有泡沫见于脂肪泄，慢性胰腺炎白陶土样便并有泡沫见于脂肪泄，慢性胰腺炎l海水样蓝或蛋花样便见于伪膜性肠炎海水样蓝或蛋花样便见于伪膜性肠炎l粪便暗红色或果酱样考虑阿米巴感染或炎症性肠病粪便暗红色或果酱样考虑阿米巴感染或炎症性肠病l血便考虑肛裂、痔疮出血、结肠、直肠癌血便考虑肛裂、痔疮出血、结肠、直肠癌l粪便的特殊臭味见于脂肪泻、烟酸缺乏症、乳糖酶缺乏症粪便的特殊臭味见于脂肪泻、烟酸缺乏症、乳糖酶缺乏症l伴有关节炎可见于伴有关节炎可见于Crohn病、克罗恩病、非特异性溃疡性结肠炎病、克罗恩病、非特异性溃疡性结肠炎等等l伴有贫血可见于肠结核、伴有贫血可见于肠结核、Crohn病、淋巴病、结肠癌病、淋巴病、结肠癌l伴有腹胀可见于肠结核、伴有腹胀可见于肠结核、Crohn病、部分肠梗阻、非热带吸收不病、部分肠梗阻、非热带吸收不良综合征良综合征l年龄：年轻慢性腹泻患者，多见于炎症性病变。

而年龄：年轻慢性腹泻患者，多见于炎症性病变而老年患者则考虑为结肠癌、缺血性结肠炎等老年患者则考虑为结肠癌、缺血性结肠炎等 l腹泻和便秘交替，常见于肠结核、肠道激惹综合征、腹泻和便秘交替，常见于肠结核、肠道激惹综合征、结肠不完全梗阻等结肠不完全梗阻等l腹泻和饮食，饭后立即发生腹泻者，见于肠道激惹腹泻和饮食，饭后立即发生腹泻者，见于肠道激惹综合征、肠结核综合征、肠结核l少见腹泻，如以腹泻为首发或主要症状系统性红斑少见腹泻，如以腹泻为首发或主要症状系统性红斑狼疮；淀粉样变等狼疮；淀粉样变等 6、其他、其他实验室及辅助检查实验室及辅助检查周围血白细胞增多及中性白细胞增多提示感染周围血白细胞增多及中性白细胞增多提示感染粪常规：白细胞增多或吞噬细胞找见提示肠道炎症粪常规：白细胞增多或吞噬细胞找见提示肠道炎症粪便细菌培养及寄生虫卵和霉菌检查，有助于病原诊断粪便细菌培养及寄生虫卵和霉菌检查，有助于病原诊断应选择的检查应选择的检查(1) (1) 做钡剂灌肠或纤维结肠镜检查；直肠镜检查做钡剂灌肠或纤维结肠镜检查；直肠镜检查(2) (2) 小肠吸收功能、胰腺功能、甲状腺功能、肾上小肠吸收功能、胰腺功能、甲状腺功能、肾上腺皮质功能、肝功能等。

腺皮质功能、肝功能等 (3)3)考虑菌群失调：在作大便检查时注意细菌球杆比考虑菌群失调：在作大便检查时注意细菌球杆比例；在作大便细菌培养时做厌氧菌培养例；在作大便细菌培养时做厌氧菌培养 ( (4)4)如果考虑病毒性腹泻，作血清血检查和粪便病如果考虑病毒性腹泻，作血清血检查和粪便病毒分离 细菌性痢疾的诊断细菌性痢疾的诊断 一、疑似病例一、疑似病例腹泻有脓血便或黏液便或水样便，或有里急后重症腹泻有脓血便或黏液便或水样便，或有里急后重症状，难以出外其它原因腹泻者状，难以出外其它原因腹泻者 二、确诊病例二、确诊病例 1 1、急性发作之腹泻（除外其他原因腹泻伴发热腹痛，、急性发作之腹泻（除外其他原因腹泻伴发热腹痛，里急后重，脓血便或黏液便左下腹有压痛）里急后重，脓血便或黏液便左下腹有压痛）2 2、粪便镜检白血球（脓细胞）每高倍（、粪便镜检白血球（脓细胞）每高倍（400400倍）视野倍）视野1515个以上，伴有少量红血球个以上，伴有少量红血球 3 3、粪便细菌培养志贺氏菌属阳性粪便细菌培养志贺氏菌属阳性 临床诊断：具备临床诊断：具备1-21-2项 试验确诊：具备试验确诊：具备1-31-3项。

项 ▲▲在菌痢诊断中值得注意的几个问题在菌痢诊断中值得注意的几个问题 （1）不典型菌痢 典型的菌痢诊断并不难，但有的病人突然发热，意识障碍甚或休克，而肠道症状轻或没有消化道症状，遇到这种情况需全面了解病史和详细查体，结合季节，应想到中毒性菌痢，用肛试标本或以生理盐水灌肠取材作涂片，镜检和作细菌培养来帮助诊断 （2）大便培养 准确可靠，新鲜大便可提高阳性率 （3）休克早期 在临床工作中出现烦燥不安，口渴唇干，四肢冰冷时，虽血压正常，当为休克的早期表现，这时应抓紧治疗 l仅有腹泻，全身情况好，病情较轻，无发热，无明显脱水饮食宜仅有腹泻，全身情况好，病情较轻，无发热，无明显脱水饮食宜软食或流食、半流食、易消化食物如饮食不好，口服补液盐软食或流食、半流食、易消化食物如饮食不好，口服补液盐l如低热或不烧，有黏液浓血便，便常规有炎症表现，可用微生态如低热或不烧，有黏液浓血便，便常规有炎症表现，可用微生态制剂，或加用抗生素，如没有病原学证据可不加抗生素，也可给黄制剂，或加用抗生素，如没有病原学证据可不加抗生素，也可给黄连素治疗连素治疗l对大便次数多，水样便，要给予足够水分，出现水盐电解质、酸对大便次数多，水样便，要给予足够水分，出现水盐电解质、酸碱平衡失调者，给予及时纠正碱平衡失调者，给予及时纠正l针对病原治疗针对病原治疗 ，如为细菌感染则抗菌治疗，如为细菌感染则抗菌治疗急诊处理对症治疗对症治疗 l感染性腹泻一开始不用止泻药，而感染性腹泻出现发感染性腹泻一开始不用止泻药，而感染性腹泻出现发热者非但不止泻，还要用泻药，用新清宁泻热汤济（大热者非但不止泻，还要用泻药，用新清宁泻热汤济（大黄黄1515克、芒硝克、芒硝9 9克、元参克、元参1515克、甘草克、甘草6 6克制成克制成100100MLML））。

l对非感染性腹泻无病原菌感染，腹泻可考虑用止泻药对非感染性腹泻无病原菌感染，腹泻可考虑用止泻药 l腹痛者用腹痛者用654-654-2 10mg 2 10mg 中医中药治疗中医中药治疗 （（1 1）寒温泄泻：）寒温泄泻： 霍香正气，胃霍香正气，胃苓汤苓汤治之治之 （（2 2）湿热泄泻：）湿热泄泻： 葛根芩连汤为主方葛根芩连汤为主方 （（3 3）伤食泄泻：）伤食泄泻： 保和丸保和丸 重症感染性腹泻或痢疾治疗中的几个问题重症感染性腹泻或痢疾治疗中的几个问题 ①①运用通用的法则，以通腑治疗本症运用通用的法则，以通腑治疗本症 我们的经验是用元参我们的经验是用元参1515克、芒硝克、芒硝9 9克、大黄克、大黄15-3015-30克，克，甘草甘草6 6克，每日克，每日1-21-2剂 ②②使用中药可达到活血化瘀，降低血管通透性，提使用中药可达到活血化瘀，降低血管通透性，提高血管张力，如用川芎嗪注射液高血管张力，如用川芎嗪注射液160160mgmg加入液体中加入液体中静脉注射静脉注射 ③③使用中药生脉饮注射液其成份人参、麦冬、五味子使用中药生脉饮注射液其成份人参、麦冬、五味子具有升压，抗休克和改善微循环作用。

具有升压，抗休克和改善微循环作用 ④④中药灌肠，大黄中药灌肠，大黄3030克水煎克水煎100-200100-200毫升，凡高热不退、毫升，凡高热不退、大便不畅、里急后重时用之大便不畅、里急后重时用之 ⑤⑤对高热者可用牛黄清热散、紫雪散，神志不清可用对高热者可用牛黄清热散、紫雪散，神志不清可用安宫牛黄丸，还可用安宫牛黄丸，还可用0.1%0.1%黄连素黄连素, ,或或1/5001/500呋喃西林溶呋喃西林溶液液500500毫升毫升, ,冰水洗肠冰水洗肠, ,用在高热烦躁、神志恍惚、神志用在高热烦躁、神志恍惚、神志不清者 血管扩张剂的应用血管扩张剂的应用 主要表现休克，微循环障碍所以快速补充血容主要表现休克，微循环障碍所以快速补充血容量，纠正酸中毒，同时应用血管扩张剂量，纠正酸中毒，同时应用血管扩张剂 肾上腺皮质激素的应用肾上腺皮质激素的应用抗菌治疗抗菌治疗 ① ① 用氨苄青霉素用氨苄青霉素8-108-10克克/ /日静脉滴注或磷霉素日静脉滴注或磷霉素6-106-10克克/ /日静脉滴注与喹诺酮类合用，如诺氟沙星、环丙沙星日静脉滴注与喹诺酮类合用，如诺氟沙星、环丙沙星能口服改口服。

能口服改口服 ② ② 氟哌酸直肠给药：氟哌酸每日氟哌酸直肠给药：氟哌酸每日0.8-1.60.8-1.6克克, ,加入加入0.9%0.9%氯化纳中氯化纳中20-5020-50毫升分两次肛注毫升分两次肛注  对症治疗对症治疗 ① ①神志障碍神志障碍 脑水肿，脱水剂脑水肿，脱水剂20%20%甘露醇甘露醇1-21-2g/kg 4-6h/g/kg 4-6h/次 ② ②保持呼吸道通畅，呼吸衰竭、骤停可采用机械呼保持呼吸道通畅，呼吸衰竭、骤停可采用机械呼吸，气管插管等吸，气管插管等 防治多脏器功能障碍或多脏器功能衰竭防治多脏器功能障碍或多脏器功能衰竭门诊急性腹泻标本轮状病毒检出率门诊急性腹泻标本轮状病毒检出率23.8%23.8%其中其中 12-17 12-17月龄月龄 52.3% 52.3% 9-11 9-11月龄月龄 51.7% 51.7% 6-8 6-8 月龄月龄 42.4% 42.4% 18-23 18-23月龄月龄 46.0% 46.0%病毒性腹泻目前尚无肯定的特效治疗方法。

病毒性腹泻目前尚无肯定的特效治疗方法 ▲▲一般疗法一般疗法 ▲ ▲抗病毒治疗抗病毒治疗Ø如广谱抗病毒药物利巴韦林（病毒唑）及干扰素等，但对病如广谱抗病毒药物利巴韦林（病毒唑）及干扰素等，但对病毒性腹泻的疗效尚待进一步证实，也有报道病毒唑丽珠肠乐等毒性腹泻的疗效尚待进一步证实，也有报道病毒唑丽珠肠乐等有一定疗效有一定疗效 Ø有研究用抗轮状病毒牛初乳治疗婴幼儿轮状病毒感染性腹泻有研究用抗轮状病毒牛初乳治疗婴幼儿轮状病毒感染性腹泻取得一定效果取得一定效果Ø疫苗的研究（特别是轮状病毒）获得突破性进展，通过一些疫苗的研究（特别是轮状病毒）获得突破性进展，通过一些人的应用获得一定的保护率人的应用获得一定的保护率 病毒性腹泻的治疗病毒性腹泻的治疗 第十一节  心肺脑复苏 【诊断要点】 主要条件主要条件 ①意识突然丧失    ②颈动脉搏动消失    方法：用食指和中指摸到喉结，向后旁2cm次要条件次要条件①呼吸断续或停止②紫绀，四肢抽搐③瞳孔散大④心跳骤停时心电示波为3种形式：室颤、停搏，电—机械分离  心肺脑复苏分为3期l Ⅰ期复苏     基础生命支持(basic life support，BLS)l    Ⅱ期复苏      进一步生命支持(advance life support，ALS)l    Ⅲ期复苏     长期生命支持(period lifesupport，PLS) 1、I期复苏(1)注意①人脑对缺氧耐受极限为4～6分钟，要求立即就地现场复苏②只依靠第一目击者的头脑和双手，徒手进行，可以不用器械(2)步骤①摆正体位患者仰卧位在硬板床或地面上使头颈脊椎保持在同一纵轴上②开放气道l仰头举颏沾：左手掌放在患者前额下压，使其头部后仰，右手食指、中指并拢放在患者下颏处亡抬l仰头抬颈法：患者仰卧．抢救者一手至于前额向后向下压，另一手托住患者颈部向上抬颈。

此法不适于可疑颈椎骨折者l③仰头拉颌法：抢救者在患者头顶侧，双手抓住患者两侧下颌角，向上牵拉，使下颌向前，两于拇指将下唇下椎，打开口腔③人工通气保持气道开放的位置，抢救者一手捏紧患者鼻翼，深吸气，用口紧包住病人的口部把气吹人，第一次吹气应连续2次．每完成1次头转向患者的胸部，手指松开鼻翼，观察通气效果(胸廓的起伏及呼出气流等)④心外按压如触摸不到颈动脉搏动应立即开始心外按压按压部位的选择：胸骨中、下l／3处抢救者用一手食指从中指触及肋下缘，向上滑至剑突找到胸骨下端，另一手在其上方放两横指，第一只手紧挨两指上方置于胸骨上，掌根部接触胸壁，第二只手重叠其上按压方法前臂伸直与胸壁垂直，用身体的重量下压，下压深度3.5～4cm，频率每分钟100次单人操作每压30次通气2次双人操作每压30次通气2次，按压和抬起时间比为1：1⑤婴幼儿复苏与成人的不同点：判断意识丧失：按压人中或划足底触及动脉搏动：触摸肱动脉心外按压：部位：胸骨正中线与双乳头联线交界点下一横指手法：用食指和中指按压；按压深度：儿童按压深度3cm，频率每分钟100次；婴儿按压深度为2cm，频率在每分钟100次   （3）I期复苏常见错误l检查心跳方法不当，用听诊器检查心音、以心电图或瞳孔散大作为判断指标l气道开放不好l病人体位不当，没卧于硬的平面上(4)I期复苏有效指标l颈动脉搏动可触及l口唇、皮肤由灰白或紫绀转为红润l瞳孔缩小，出现对光反应l恢复自主呼吸 2、Ⅱ期复苏  (1)呼吸复苏①进一步开放气道Ø口咽管或鼻咽管的使用，可以防止舌根后坠，保持气道通畅Ø气囊式面罩的使用Ø气管内插管，可保证气道通畅，提供氧气，清理气道Ø有创性气道开放：气管切开或还甲膜穿刺、造口②机械通气   对无自主呼吸的患者，应及早使用呼吸机。

③药物应用   呼吸兴奋剂，可拉明每l0～30分钟o．25～o.5g,洛贝林每10～30分钟3～6mg (2)建立血管通路Ø肘正中静脉是复苏时最佳选择之一成人和儿童都适用颈外静脉、股静脉、大隐静脉都可选择Ø同一部位静脉通路连续使用不应超过3天 (3)药物应用①给药途径Ø首选静脉给药Ø气管内给药：包括肾上腺素、利多卡因、阿托品、纳洛酮将药物溶在5～10ml注射用水中，用—根较长的细导管经气管插管进入气管中   ②常用药物Ø 肾上腺素为首选药物，lmg每5分钟重复1次Ø 阿托品与肾上腺素同时或交替应用，lmg每间隔10 ～ 15  分钟重复1次，恢复心跳心率较快时勿用Ø 碳酸氢钠，循环停止超过10分钟、循环停止前已有酸中毒或高血钾才用首次剂量lmmol／kgØ 利多卡因，室颤时应用，l～2mg／kgØ 多巴胺，2 ～ 10／ug／(kg．min)，使心肌收缩力增强血压上升(4)心脏电复律     ①除颤的时机   心跳停止1分钟内除颤，存活率为90%   4～6分钟内除颤，存活率只有30%   9-10分钟行除颤成功率10%②除颤方法a电极板标有Apex置于左腋前线五肋间，标有Sternum置于右锁骨下b启始能量为200J，逐步增至300J，最大为360Jc电极板上涂有导电糊或盐水纱布包裹d用力使电极板与患者皮肤紧密接触e如室颤波细小，静脉注射肾上腺素，变为粗颤再行除颤f除颤间隔继续行心外按压。

3、Ⅲ期复苏l 维持循环呼吸稳定l 保护肾功能l 脑复苏，前额、颈部放置冰袋，降温程度以达浅低温(33℃～35℃)为宜l 保护胃肠功能二二 、、 休休 克克【诊断要点】1、诱发休克的病因2、意识障碍3、脉细速＞次/分或不能触知4、四肢湿冷，皮肤出现花纹，粘膜苍白或紫绀，尿量＜30ml/h或无尿5、收缩压＜10.7kPa(90mmHg)6、脉压差＜2.7kPa(23mmHg)7、原有高血压者，收缩压较原水平下降30%以上凡符合上述第1项，以及第2、3、4项中的两项和第5、6、7项中的一项者，可诊断为休克【处理要点】1、治疗的目的主要是恢复组织的灌注2、有条件时应做血流动力学监测及实验室的检查常用的检查项目有：①动脉压监测②中心静脉压（CVP）和肺毛细血管楔压（PAWP）监测③尿量的监测④心排出量和心指数⑤心电图监测⑥动脉血气分析和pH值测定⑦红细胞计数，血红蛋白和红细胞压积测定⑧观察周围灌注⑨其他：血电解质、乳酸浓度肾功能必要时做血小板及弥漫性血管内凝血（DIC）诊断的全套检查 3、一般措施（1）体位：平卧，或头、躯干稍抬高利于呼吸；下肢抬高15~20度，有利于静脉回流2）保持呼吸道通畅。

3）保持正常体温：注意保温及有效的降温4）镇静：需要时可使用镇静剂，避免过多搬动5）给投送：酌情采用鼻导管、正压给氧或高浓度面罩给氧4、积极消除病因5、扩容   根据治疗中病人的临床反应及CVP和PAWP及时调整，应避免输液过速过快6、血管活性药物的应用（1）血管解痉药物：适当应用血管扩张剂扩张毛细血管前括约肌以利组织灌流应在充分输液扩容的基础上应用，主要适用于下列情况：①静脉输液后，中心静脉压（CVP）升高到正常范围以上，但休克的临床病象仍无好转②有效感神经兴奋的临床征象（苍白、肢体厥冷，脉压小、毛细血管充盈不足）③根据估计，心排出量不肥满足正常的或已增加了的外周阻力的需要④晚期低血容量性休克而致心力衰竭，心排出量降低，外周血管总阻力及CVP升高⑤休克同时有肺高压或左心衰竭的表现者 （2）血管收缩药物   血管收缩药物用于休克可提升病人的血压，临床应用后病情可暂时改善，但病人的组织灌流并没有改善而影响预后   故血管收缩药物的应用需十分慎重，必须应用者，开始宜用最小剂量、最低浓度必要时可用多巴胺10~20mg加入100 ml液体静脉点滴；间羟胺10mg加入100ml液体内静点滴。

7、改善心功能（1）洋地黄制剂：休克常伴有缺氧，故此类药物应缓慢谨慎应用，剂量较通常为小，避免发生心律失常等并发症（2）多巴胺（3）多巴酚丁胺8．改善微循环及抗凝治疗（1）适当应用血管扩张剂（2）低分子右旋糖酐：有稀释血液、抗红细胞凝集和抗凝血作用，与血管扩张剂同时应用，效果较好（3）肝素：有DIC倾向者，应适时应用9．纠正酸中毒10、肾功能的维护   休克时应注意对肾功能的维护，尤其是休克的早期（1）及时处理低血压，停用引起血管收缩的药物（2）保留导尿管，密切观察尿量（争取保持在30ml/h以上）（3）收缩压在10.67kPa(80mmHg)以上，可用呋塞米（速尿）（4）血容量不足者应立即补充血容量，纠正电解质紊乱及酸碱失衡（5）如有肾实质损害，应限制水、钠、钾的摄入量，必要时应考虑腹膜或血液透析 11、肺功能不全的处理（1）使液体正平衡改为负平衡（2）改善血流动力学，特别是肺循环，可用血管扩张剂（3）处理低钠血症，一般输等渗液（4）早期使用激至少有效，且可使支扩张剂（5）呼吸方面，使用机械呼吸器的适应证为  ①肺活量减少25%以上  ②肺分流量＞15%  ③PaCO2＜6.4kPa。

各一般常用呼气末正压呼吸12、激素的应用   用药原则：早期、足量、短程，同时注意不良反应13、中医中药的治疗   如独参、生脉饮、生脉注射液或其他中药汤剂第十二节第十二节 急性中毒急性中毒急性中毒新进展•农村中毒以农药为主，每年>5万起•城市药物中毒大幅度上升•重大食物中毒常有发生•城市医院急性中毒病例占急诊病例6-8％•全国25家综合医院急诊科一年急性化学品中毒占全部中毒的40.59％     最常见的是乙醇（南，西部）18-40岁   其次是CO（北，中部）   第三是毒品（南部）      四、有机磷中毒中间综合征•中间综合征（IMS）发生率大约14.2％，其死亡率月22.2％•成功抢救措施1.人工机械通气2.突击使用氯磷定   对重症有机磷中毒患者，早期使用，避免过早减量或停用，有助于防止IMS发生•毒鼠强（TET）中毒病例及中毒事件报告屡见不鲜   国务院文件明确规定禁止生产，经营和使用急性剧毒鼠药毒鼠强，但至今屡禁不止仅辽宁省去年和今年1月两次销毁外省流入的毒鼠强25吨•治疗无特效解毒剂•催吐，洗胃•多次血液灌流是目前唯一被证实有效清除体内TET方法树脂血液灌流比活性炭血液灌流疗效更显著。

•此外，早期试用二巯基丙磺酸钠（DMPS）或同时配伍大量维生素B6，能降低病死率，改善预后毒品滥用中毒1、由单纯的毒品过境过渡到制，贩，消费毒品链2、毒品构成十大杀手：    罂粟，鸦片，白粉（氯胺酮），大麻，杜冷丁，吗啡，海洛因，可卡因，甲基苯丙胺（摇头丸），MDMA和MDA   杜冷丁下降30％   摇头丸上升30％3、青少年是滥用药中毒的高危人群   15-28岁的占50％•地高辛抗体片段   为地高辛，地高辛衍生物及洋地黄甙中毒的特效解毒剂•有机磷中毒的基因治疗   基因治疗可能对预防和救治有机磷杀虫剂中毒将有相当疗效急性中毒的常见原因•职业中毒   •金属•刺激性气体•窒息性气体•有机溶剂•芳香族氨基和硝基化合物•高分子化合物•其他有机化合物农药中毒•有机磷杀虫剂•氨基甲酸酯类杀虫剂•除虫菊酯杀虫剂 •香豆素类及茚满二酮类杀鼠剂 •季胺类除草剂 生活性中毒•家用化学品•药物•中药•有毒动物植物    *毒蛇咬伤    *毒蕈    *棉子病史病史  病史通过查体帮助明确诊断病史通过查体帮助明确诊断 皮肤粘膜症状皮肤粘膜症状 •皮肤和口腔粘膜灼伤，强酸、碱 •皮肤粘膜痂皮：硝酸→黄色，盐酸→棕色，硫酸→黑色 •紫绀：引起氧合血红蛋白不足的毒物→紫绀 •麻醉药 •黄疸：砷化物、磷化氢、苯的氨基硝基化合物；抗疟药、磺胺、四氯化碳，毒蕈，鱼胆中毒损害肝→黄疸 •干燥：阿托品、蔓陀罗(植物)→皮肤干燥 眼症状眼症状 •瞳孔散大：阿托品、莨菪碱类中毒 •瞳孔缩小：有机磷类杀虫剂，氨基甲酸酯类杀虫药中毒 •视神经损害：甲醇中毒 神经系统症状神经系统症状 •昏迷：麻醉药、催眠药、安眠药、有机溶剂，窒息性：CO、硫化氢、氰化物，农药中毒、有机磷杀虫药，有机汞杀虫药，拟除虫新脂杀虫药、溴甲烷等 •谵妄：阿托品、乙醇、抗组胺药中毒 •肌颤：神经肌肉接触类兴奋，有机磷、氨基甲酸酯杀虫药中毒 •惊厥：窒息性毒物、有机磷、异烟肼中毒 •瘫痪：可溶性钡盐、三氧化二砷、磷酯三邻甲苯脂、正己烷、蛇毒•精神失常：见于四乙铅、二硫化碳、一氧化碳、有机溶剂、酒精、阿托品、抗组胺药中毒、戒断综合征等 •周围神经炎：异烟肼、砷 呼吸系统呼吸系统 •气味：有机溶剂，挥发性，具有特殊气味      乙醇→酒味，氰化物→苦杏仁味，有机磷、黄磷、铊→蒜味，来苏儿、苯酚→苯酚味 •呼吸加快：引起酸中毒的毒物——甲醇、水杨酸类 (兴奋呼吸中枢)，刺激性气体→脑水肿→呼吸加快 •呼吸减慢：吗啡、催眠药、中毒性脑水肿，呼吸中枢过度抑制→呼吸肌麻痹 •肺水肿：刺激性气体，安妥 (敌鼠剂、磷化锌)有机磷、百草枯等。

呼吸困难) 循环系统循环系统 •心律失常：心律失常：洋地黄、夹竹桃、乌头、蟾蜍、兴奋迷走神经拟肾上腺素类、三环抗抑郁药，兴奋交感神经茶碱类→心律失常 •心脏骤停：心脏骤停：可能由于毒物直接作用于心肌——洋地黄、奎尼丁、氨茶碱、锑剂、吐根碱 •低钾血症低钾血症：：可溶性钡盐，棉酚，排钾性利尿剂 •休克：休克：原因有：剧烈的吐泻，血容量下降——三氧化二砷 严重化学灼伤， 血浆渗出，血清量下降——强酸、碱 毒物抑制血管中枢→血管扩张→有效血容量下降——三氧 化二砷，巴比妥类•心肌损害心肌损害——吐根碱、锑、砷等           泌尿系统泌尿系统 •急性肾衰急性肾衰：少尿无尿，血尿素氮升高，钾升高 •肾小管损坏肾小管损坏及及坏死坏死——升汞、四氯化碳、头孢类药、氨基糖甙类、毒蕈、蛇毒、生鱼胆 •肾缺血：肾缺血：产生休克的毒物 •肾小管堵塞肾小管堵塞    砷化氢中毒血管内溶血，游离的血红蛋白尿                     ——堵塞肾小管    磺胺结晶——堵塞肾小管 血液系统血液系统 •溶血性贫血：溶血性贫血：红细胞破坏量↑→贫血、黄疸，急性血管内溶血，如砷化氢 、苯胺，严重时血红蛋白尿→肾衰 •白细胞下降、再障：白细胞下降、再障：氯霉素，抗甲状腺药，抗癌药，苯，放射病 •出血：出血：血小板量和质异常，阿司匹林类，氯霉素，抗癌药 •血液凝固障碍：血液凝固障碍：肝素，水杨酸类，敌鼠，蛇毒 发热发热 •抗胆碱类，二硝基酚，棉酚，金属烟热,三环类抗抑郁药可直接作用于体温中枢引起发热 •临床上除了观察以上各系统的变化之外还要考虑急性中毒综合症的表现 急性中毒综合症 中毒毒物 临床中毒综合症  症状和体征 阿托品、东莨菪碱、抗组胺药抗帕金森药、金刚烷胺、安定药抗抑郁药、抗痉挛药、骨骼肌松抗胆碱能综合症 高热、谵妄、言语不清、皮肤干燥发红、瞳孔扩大、血 压升高、心动过速、肠鸣音    减少、尿潴留 急性中毒综合症中毒毒物临床中毒综合症 症状和体征可卡因、甲基苯丙胺及其衍生物、麻黄素 拟交感综合症 高热、出汗、偏执、妄想、 瞳孔扩大、血压升高、心动过速、腱反射亢进                                                            急性中毒综合症中毒毒物临床中毒综合症 症状和体征镇痛药、巴比妥类、甲乙哌酮乙醇 阿片、镇静药或乙醇中毒综合症 体温和血压降低、昏迷、瞳孔缩小、心率减慢、呼吸抑制、肺水肿、肠鸣音减少、反射减低 急性中毒综合症中毒毒物临床中毒综合症 症状和体征有机磷、毒扁豆碱  胆碱能综合症 出汗、流泪、流涎、痰多、惊厥、精神状态改变、瞳孔缩小、腹痛、呕吐、二便失禁、心律失常、肺水肿、肌无力或震颤 中毒程度分级 兴奋药中毒 抑制药中毒 1级 焦虑、激动、瞳孔扩大、振颤和反射亢进 意识模糊、昏睡、共济失调、能执行口头指令 2级 发热、血压升高、精神错乱、躁动、心率增快、和呼吸急促 浅昏迷（有疼痛反应）脑干和深部反应腱反射存在 3级 高热、谵妄、幻觉和快速性心率失常 中度昏迷（无疼痛反应、呼吸抑制）、部分反射消失 4级 惊厥、昏迷、循环衰竭  深昏迷（呼吸、循环衰竭）、反射消失 •依毒物亲和器官如组织和病理，生理变化规律，毒物代谢产物和特殊综合症 •毒物鉴定•实验性治疗 急性中毒的处理急性中毒的处理 •中毒的抢救原则立即终止接触毒物清除进入人体内已吸收或尚未吸收   的毒物 如估计可能某中毒，则使用特效解          毒剂 对症治疗 急性中毒的处理急性中毒的处理•中毒治疗措施 立即终止接触毒物 迅速清理呼吸道，保持气道通畅 建立静脉通道，维护循环功能 处理脑水肿、保护脑功能 对休克病人处理（详见有关部分）改善心功能  保留导尿管，观察尿量 血容量不是补充血容量。

纠正电解质，酸碱失衡 急性中毒的处理急性中毒的处理•中毒治疗措施       实施抢救一般用清水洗胃 1、清除中毒者口内异物及去掉假牙，摆好体位，围塑料衣，确诊胃管在胃内方可洗胃 2、每次注入量为400ml左右 3、偶尔有中毒后出现贲门痉挛或水肿，出现插管困难怎办？可采取切开洗胃 4、如发现病人呼吸不好怎办？是先插胃管还是先气管插管？我们的体会是先插胃管后插气管，因为先作气管插管后无法再插胃管 5、如果是口服强酸，强碱引起的，用蛋清加水，牛奶，或植物油200ml或氢氧化铝胶或镁乳60ml口服，以此稀释存在胃内的毒物，减少毒物对胃肠道的损伤 未吸收毒物的局部拮抗剂未吸收毒物的局部拮抗剂 毒物 拮抗剂（剂量、浓度、用法）  作用机理 砷 蛋白质（牛奶、鸡蛋清）口服 吸附 汞 蛋白质（牛奶、鸡蛋清）口服 沉淀 硝酸盐  生理盐水洗胃 沉淀 碘 淀粉1%——10% 中和 未吸收毒物的局部拮抗剂未吸收毒物的局部拮抗剂毒物 拮抗剂（剂量、浓度、用法） 作用机理 酚 植物油（橄榄油） 延迟吸收  铁、多种生物碱  5%重碳酸钠口服 形成硫酸亚铁  氯气  5%重碳酸钠喷雾 中和氯酸 腐蚀酸  弱碱（2.5%氧化镁或7.5%氢氧化镁） 中和 未吸收毒物的局部拮抗剂未吸收毒物的局部拮抗剂毒物 拮抗剂（剂量、浓度、用法）  作用机理 苛性碱   弱酸（1%醋酸或1：4稀释食用醋） 中和  氟化物、草酸盐 氯化钙、葡萄糖酸钙 沉淀 钡盐  硫酸钠（0.3g/Kg） 沉淀 磷  硫酸铜（0.2%）洗胃沉淀  未吸收毒物的局部拮抗剂未吸收毒物的局部拮抗剂沉淀 沉淀 毒物 拮抗剂（剂量、浓度、用法） 作用机理 甲醛   氨水、醋酸（0.2%）或碳酸铵（1%）洗胃 形成乌洛托品 毒扁豆碱、士地宁及烟碱 高锰酸钾（1：10000稀释）洗胃 氧化 不明性质毒物 药用碳（5——50G）制成糊状物 吸收多数毒素 阿朴吗啡、士地宁铝、铝及银盐 鞣酸 沉淀 急性中毒的处理急性中毒的处理•中毒治疗措施清除进入人体尚未吸收的毒物 *清醒病人的催吐 *清除皮肤上的毒物 *清除眼内毒物 •促进人体内已被吸收的毒物排出 利尿利尿 吸氧吸氧 高压氧疗法高压氧疗法 使用高压氧疗法要注意以下禁忌症：*有活动性出血和未经处理的气胸 *血压﹥160/100mmHg *出凝血机制异常者 *严重肺气肿、肺部感染及急、慢性呼吸道感者 *高热体温未控制者 *精神失常 *妊娠﹤6个月者 •透析疗法 •血液灌流 •换血疗法 •特效解毒剂的应用 **依地酸二钠钙（EDTA－2Na）：每日0.5～1.0g，用50%葡萄糖溶液或生理盐水20～40ml稀释后静脉注射。

也可以溶于5%的葡萄糖溶液500ml内静脉滴注治疗铅中毒3~4天为1个疗程，间隔3~4天后可重复根据病情及铅量决定疗程数，一般4~5个疗程，用于铅、锰、钴、镉、镍、钒、铜、铍等中毒 •特效解毒剂的应用**美蓝：用于抢救毒物引起的高铁血红蛋白血症用1%美蓝溶液5～15ml，加葡萄糖20～40ml静脉注射，必要时重复给药用在铬、氮氧化合物、硼烷、硫化氢、氰化物、苯的氨基及硝基化合物、甲醇、黑索金、亚硝酸盐、持久染发剂等中毒 •特效解毒剂的应用       **纳络酮：在抢救乙醇中毒时应用，乙醇中毒与吗啡中毒有相似之处，纳络酮可作为催醒剂，解救乙醇引起的昏迷，阻断阿片受体而起到对乙醇中毒的治疗作用    休克的严重应激状态下，β内啡肽即大量释放，血管扩张而血压下降交互形成恶性循环，纳络酮可阻滞β内啡肽的降压作用而使血压回升    用法：成人0.4～0.8mg,静脉注射,必要时2～3分钟重复应用,静脉滴注用4mg,加入5%葡萄糖1000ml(0.4mg/h)    纳络酮是内源性阿片样物质的特异性拮抗剂，近年来临床用途有新的发展对酒精中毒、休克、缺血性脑卒中、垂体激素分泌亢进综合症、精神分裂症及先天性无痛症等有疗效。

 •特效解毒剂的应用    苯二氮卓激动剂到达受体，以阻断其中枢作用    安易醒静脉注射可使苯二氮卓类催眠镇静剂作用（30～60秒）很快逆转，也可用来鉴别诊断苯二氮卓与其他药物和脑损伤所致昏迷    首次静脉注射（0.5mg加生理盐水5ml稀释）0.2mg如果在60秒内仍未达到所需要求的清醒程度，安易醒可再重复使用，直至患者清醒或总量达2.0mg如果再出现嗜睡，可以每小时静脉滴注安易醒0.1～0.4mg滴注的速度根据所求唤醒的程度来调节    苯二氮卓类：利眠宁、安定、氯安定、氯硝安定、氟安定、苯安定、三唑苯二氮、甲基三唑安定（阿普唑伦）、去甲羟基安定、嗅噻二氮 对症治疗支持治疗 对疼痛、咳嗽、呕吐、震颤、抽搐、躁动、呼吸循环障碍、休克、脑水肿、昏迷、急性肾功能衰竭给予相应处理，并采用支持疗法，加强护理及预防感染 急性中毒急性中毒体检体检‖病史病史 非经口非经口（皮肤、粘膜、呼吸道）（皮肤、粘膜、呼吸道）经口经口血、吐物、尿、食物样品血、吐物、尿、食物样品鉴定鉴定减小吸收减小吸收促进排出促进排出冲洗冲洗阻止吸阻止吸收收吸出吸出给给O2催吐、洗胃催吐、洗胃利尿利尿导泻导泻透析、灌流透析、灌流无解毒剂无解毒剂特效解毒剂特效解毒剂保护重要脏器保护重要脏器对症、支持对症、支持急性中毒抢救体会 1、在社区积极抢救，做到首诊负责，边抢救边安排、在社区积极抢救，做到首诊负责，边抢救边安排转送。

转送2、做到边问病史、边检查、边治疗、边洗胃、边处、做到边问病史、边检查、边治疗、边洗胃、边处理3、对看起来较轻的来诊者也要认真处理对看起来较轻的来诊者也要认真处理4、抢救平稳再转诊，在转送中抢救抢救平稳再转诊，在转送中抢救5、对没有特效解毒药中毒的，对症处理对没有特效解毒药中毒的，对症处理6、警惕解毒药中毒警惕解毒药中毒7、对中毒者家属及个人做好心理工作对中毒者家属及个人做好心理工作二 含亚硝酸盐食物中毒 •诊断要点: 1、中毒史 服毒或进食可疑食物，误服过量亚硝酸盐，或进含亚硝酸盐较多的食物，如腐烂变质的蔬菜、腌制不久的咸菜、存放过久的熟菜及使用过量的亚硝酸盐腌肉可中毒2、临床表现 同食者可在饭后1-3小时发病，主要表现为头痛、头晕、口唇黏膜及指甲紫绀呈紫黑色）、胸闷、脉速、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、发热、昏厥、血压降低等3、实验室检查 血液呈紫黑色，化验检查显示血中高铁血红蛋白量显著高于正常 •处理要点 1、应用1：5000高锰酸钾溶液洗胃、导泻、吸氧休克者抗休克治疗2、静脉注射1%亚甲蓝、维生素c和葡萄糖用1%亚甲蓝（美蓝）5-15ml，加葡萄糖20-40ml静脉注射，必要时重复使用。

 三 敌鼠中毒 •诊断要点 1、有服药史 敌鼠的化学名是2-二苯基-1，     3-茚满二酮钠盐，有接触史2、临床表现 恶心、呕吐、食欲减退、精神不振3日左右逐渐出现出血现象，如皮肤紫癜、咯血、便血、尿血等可有低热、腹痛、关节肿痛及休克等3、实验室检查 出血时间、凝血时间及凝血酶原时间均延长呕吐物、血等标本化验可证实诊断 •处理要点    立即催吐、洗胃、导泻           静脉注射维生素k1 每次10-20mg，每日3次，共3-5日严重者可用维生素k1100mg加入10%葡萄糖静脉滴注5日以上，至凝血时间正常为止，可给予大量维生素C3.0-4.0g及肾上腺皮质激素如地塞米松10-20mg静脉滴注或静脉注射，必要是输血 四 急性有机磷中毒 •发病率一般农村高于城市，非生产性高于生产性中毒通过消化道、呼吸道、皮肤黏膜的接触（灭虱）或服用（服毒或蔬菜、水果残留农药）而引起中毒•有机磷农药有：敌敌畏、敌百虫、乐果、氧乐果、甲基对硫磷、倍硫磷、对硫磷、巴农磷、亚胺硫磷、稻瘟净、4049、1065等 有机磷有机磷磷酰化胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶大量堆积大量堆积急性有机磷中毒•诊断要点 :1、   中毒史 有有机磷接触史，包括生产和非生产的。

2、   临床表现（1） 毒蕈碱样（M样）症状：恶心、呕吐、腹痛、多汗、流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳过慢或过快或心率失常、瞳孔缩小，支气管痉挛或分泌物增加、咳嗽、气急、严重者肺水肿2） 烟碱样（N样）症状：肌束颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛，常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪，呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭，交感神经节受乙酰胆碱刺激，释放儿茶酚胺使血管收缩，血压升高、心跳加快和心率失常3） 中枢神经系统症状：头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵语、抽搐和昏迷•诊断要点:1、实验室检查 血胆碱酯酶活力减低应用快速全血胆碱酯酶活力测定盒可以快速检测此酶2、 有机磷中毒的分级（1） 轻度：头昏、头痛、恶心、呕吐、多汗、流涎、视力模糊、乏力、血胆碱酯酶降至正常值的70%左右2） 中度：除上述症状外，尚有瞳孔缩小、肌束颤动、腹痛和腹泻、胸闷、呼吸不畅、精神恍惚、血胆碱酯酶活力降至正常值的50%左右3） 重度：上述症状加重，呼吸困难、肺水肿、紫绀、心率快、抽搐、昏迷、血胆碱酯酶活力降至正常值的30%以下3、 鉴别诊断 有机磷中毒需和安眠药中毒相鉴别•处理要点处理要点     促进毒物排出 要及早、反复、彻底用苏打水洗胃（敌百虫中毒不能用苏打水），洗胃量1.5万-3万毫升或更多，保留胃管24-48小时，来迟者即使8-72小时来院者也要洗胃。

    插管洗胃常见的并发症：吸入性肺炎、窒息、心跳骤停、出血、食管贲门黏膜撕裂症、急性胃穿孔、急性胃扩张，水电解质紊乱    插管洗胃有困难者剖腹造瘘洗胃    此外，应予以利尿剂，呋噻米（速尿）20mg加入小壶，并予33%的硫酸镁50-100ml口服或经胃管打入进行导泻有机磷中毒的抢救有机磷中毒的抢救急性有机磷中毒急性有机磷中毒体检体检‖病史病史皮肤皮肤经口经口鉴定鉴定催吐、洗胃、清皮肤催吐、洗胃、清皮肤保护脏器保护脏器 支持治疗支持治疗利尿、导泻利尿、导泻（阿托品（阿托品或长托宁）或长托宁）（氯磷定）（氯磷定）解磷注射液解磷注射液（轻、中、重）（轻、中、重） 针对中毒机制用药针对中毒机制用药（1） 阿托品的应用    应遵循尽早、足量、个体化、快速、缓减量的用药原则，给予阿托品化    阿托品化的表现：瞳孔逐渐由小变大（或接近正常），颜面潮红，皮肤干燥，腺体分泌减少、口干无汗，肺部罗音减少或消失，心率增至100-120次/分阿托品化在3-6小时内达到，大于12小时预后不佳，以第1小时最重要，1小时内用量占总量的1/3-1/2片面追求过大剂量可导致中毒，造成肌颤、肺水肿，在缺氧情况下可诱发心率不齐，甚至发生室颤而死亡。

   阿托品化后维持时间及停药指征：到达阿托品化后仍继续给一定量阿托品维持，减少剂量或延长给药时间，不可减药过快或停药过早，否则病情会反跳甚至猝死应根据病情停药，一般维持6-24小时，长可达3-5天   停药指征：M样症状消失，胆碱酯酶（Ach-E）活性接近正常阿托品参考用量• 轻度中毒：阿托品1mg，皮下注射或口服，每１－２小时１次，阿托品化后，再4-6小时，0.5mg皮下注射，或0.3mg-0.6mg口服•中度中毒：阿托品２mg-4mg静脉注射，以后每15-30分钟注射1mg-2mg, 阿托品化后，改为每2-4小时0.5mg-1.0mg静脉注射•重度中毒：阿托品5mg-10mg静脉注射，以后每10-30分钟重复给药1次，阿托品化后，改为1-2小时给阿托品0 .5mg-2.0mg静脉注射    抢救有机磷农药中毒使用阿托品过量不宜用新斯的明拮抗    主要原因：    ①新斯的明属于可逆性胆碱酯酶抑制剂，在有机磷对胆碱酯酶的抑制未恢复时使用，易加重有机磷的毒性    ②新斯的明不易透过血脑屏障，因此，不能拮抗阿托品中毒所致的严重的中枢神经系统症状   ③新斯的明兴奋M受体，在消除阿托品对M受体抑制的同时也兴奋N受体，有可能使菸碱症状加重，这时使阿托品中毒的毒性加重。

 2、   胆碱酯酶复活剂的使用（1） 尽早给药：抢在中毒酶老化前给药，充分发挥复活剂重活化作用，同时可保护部分尚未中毒的Ach-E不被有机磷所毒害，小于24小时内给足，超过48-72小时再给药疗效差2） 足量给药：足量的指征是N样中毒症状肌震颤、呼吸肌麻痹等消失，全血的Ach-E活力恢复到正常值的50%-60%，一般不主张静脉滴注给药，而采取静注或肌注，在尚未给足量前不宜采取小剂量多次给3） 重复给药：由于复活剂在体内消失快，间隔时间0.5-1小时，但也不可盲目给药以免中毒，根据Ach-E活力恢复情况及肌震颤消失情况•3、血浆置换、血液灌流 能迅速清除血液中的毒物，促使患者很快苏醒•4、并发症及其治疗    并发症有肺水肿、脑水肿、呼吸抑制、肺炎、心电图改变、循环衰竭、上消化道出血或穿孔、胰腺炎、溶血、糖尿病样反应、假性球麻痹、神经损伤、周围神经痛]多器官衰竭、神经病样反应等，在治疗中应予注意，前三种为严重而常见的并发症五  一氧化碳中毒 •诊断要点 1、 有发生一氧化碳中毒可能的病史如冬日室内用煤炉取暖等2、 一氧化碳中毒的临床表现见表3、血中碳氧血红蛋白(HbCO)测定对确定诊断有很大价值。

必须在脱离现场8小时内进行测定，否则没有意义一氧化碳中毒的临床表现 一氧化碳血红蛋白（%） 症状 5减少运动耐力，对高原性疾病易感性增加 10轻度头痛，剧烈运动时呼吸困难 20搏动性头痛，中等运动时呼吸困难 一氧化碳中毒的临床表现 一氧化碳血红蛋白（%） 症状 30严重头痛，兴奋，疲劳，视力模糊 40--50头痛，心动过速，精神错乱，昏睡，运动时虚脱 60--70昏迷，惊厥80迅速死亡 •处理要点 :1、 脱离中毒环境2、给氧  使用面罩或气管插管，给予100%的纯氧吸入，不用鼻导管或不密封的面罩给氧 在室内空气中，一氧化碳血红蛋白的半衰期为5~6小时，而在100%的氧气中半衰期仅为1小时，100%的高压氧治疗更好3、光量子治疗详见有关部分）4、高压氧治疗  绝对禁忌症：有活动性出血和未经处理的气胸相对禁忌症：血压超过160/100mmHg、出凝血机制异常者，严重肺气肿、肺部感染及急、慢性呼吸道感染者，高热体温未控制、精神失常、妊娠小于6个月者5 、预防脑水肿  氢化可的松200~400mg或地塞米松10~30mg加在20%甘露醇250ml静脉滴入6、改善脑组织代谢  胞二磷胆碱400~600mg静脉滴注，每天1次，连用3~5天；ATP20~40mg7、昏迷病人  昏迷时间长，有抽搐发热39℃以上，有呼吸困难循环衰竭等危重患者，可实行人工冬眠及降温治疗，同时防治合并症的发生。

8、危重病人可考虑换血 六  镇静、安眠药中毒 •诊断要点1、有服用安眠药的病史2、有中枢神经性系统受抑制的表现，临床表现有眼球震颤，眼肌麻痹、共济失调、语言不清、昏睡、呼吸抑制、低血压、低体温、甚至深昏迷表现3、胃内容、尿、血液 检查有该类药物，甚可测出血浓度•处理要点 :1、 催吐、洗胃、给予活性炭和泻剂2、给予兴奋药3、对症治疗，呼吸循环障碍处理，保肝及水电解质平衡失调的处理4、 部分镇静安眠药中毒可采用血液透析和血液灌流5、苯二氮卓类如利眠宁、安定，三唑苯二氮、甲基三唑安定（阿普唑伦）可用安易醒治疗首次静脉注射（0.5mg加生理盐水5ml稀释）0.2mg如果60秒钟内仍未达到所需清醒程度，安易醒可重复使用，重症患者清醒总量达2.0mg如果再出现嗜睡，可以每小时静脉注射安易醒0.1-0.4mg滴注的速度可根据所需唤醒的程度来调节七 急性酒精中毒•诊断要点  1、有饮入过量酒精或酒类饮料史 2、临床表现有3期 （1）兴奋期：表现为头昏、乏力、自控力丧失、欣快感、语言增多、颜面潮红或苍白 （2）共济失调期：动作不协调、步态不稳、语无伦次、伴眼球震颤 （3）昏迷期：表现为沉睡、颜面苍白、皮肤湿冷、呼吸浅表、口唇微紫。

严重者深昏迷、呼吸受抑制、呼吸衰竭、循环衰竭，心、肺、肝、肾病变，预后较差3、呼吸及呕吐物均有酒精味，血、尿中可测到乙醇大多数成年人致死量为纯酒精250~500ml各种酒类饮料中含酒精纯度：一般黄酒含10%~15%，白酒含50%~60%，果酒类16%~48%，啤酒类2%~5%血中乙醇浓度大于87mmol/L(400mg/dl)者，预后不良 •处理要点1一般轻症者不需治疗，自行康复2．中、重症应迅速催吐、洗胃，催吐不用阿朴吗啡，洗胃用0.5%活性炭或1%碳酸氢钠洗胃之后同时导泻3.静脉注射50%葡萄糖100ml，同时肌注维生素B1 100mg,维生素B6 100mg,烟酸100mg.4、钠络酮的应用  钠络酮系阿片受体特异性拮抗剂，对脑、心、肝、肾、小肠的阿片受体竞争性结合有效地拮抗β内啡肽对机体的不良反应对心血管和循环系统不产生抑制作用，对麻醉性镇痛药中毒有特异拮抗作用并对酒精中毒、急性呼吸抑制也有良好的治疗作用    用法：成人0.4mg~0.8mg静注，必要时2~3分钟重复使用，静脉滴注用4mg，加入5%的葡萄糖1000ml中，静滴速度为0.4mg/h.新近口含片经临床试用也与注射液取得相似的疗效。

5、严重者可采用透析治疗6、对症及支持治疗  兴奋躁狂者可用小剂量的地西泮肌注呼吸衰竭或脑水肿给予对症治疗同时注意保暖，预防吸入性肺炎八、 毒蕈中毒•我国已知的毒蕈（毒蘑菇）有80多种，不同类型的毒蘑菇有不同的有毒成分一种毒蘑菇也可含有多种毒素，而有时多种毒蘑菇可含有一种毒素主要有毒的成分有7类，根据毒素对人体的主要损害可将毒蘑菇分为胃肠炎型、肝损害型、神经精神型和溶血型4型•诊断要点1、有食野蘑菇史，或食干蘑菇史2、多人同时食，多人发病3、临床表现为胃肠炎症状、神经精神症状、溶血症状、肝实质受损症状等速发型毒蘑菇中毒，如毒蝇伞中毒；迟发性毒蘑菇中毒，常在胃肠症状之后出现假愈期，然后突然加重出现肝、肾损害的症状，如白毒伞、毒伞、麟柄白毒伞、褐鳞小伞中毒等4、病人吃剩的毒蘑菇，可送做毒蘑菇鉴定及动物试验•处理要点1.立即洗胃  可用1:2000高锰酸钾溶液、3%~5%  鞣酸溶液或0.5%活性炭混悬液、浓茶等反复洗胃，洗胃后口服硫酸镁导泻如中毒时间已超过8小时，可用温盐水进行高位结肠灌洗2.解毒剂 （1）阿托品：应用于毒蝇伞中毒，对轻度中毒者每次0.5-1.0mg隔30分钟至2小时肌内注射1次，中度中毒每次1~2mg，隔15~30分钟肌内注射1次直至达到阿托品化（瞳孔散大，面色潮红，心率增快，分泌物减少），待病情转轻时逐渐减量和延长间隔时间。

2）巯基络合剂：适用于白毒伞、鳞柄白毒伞等肝损型毒蘑菇中毒，用5%二巯基丙磺酸钠5mg肌内注射，或用5%葡萄糖20ml稀释后静脉注射，每日2次，以后逐渐减量，一般用5~7日，也可用二巯丁二酸钠 （3）细胞色素ｃ：适用于白毒伞、毒伞、鳞柄白毒伞等肝损害型毒蘑菇中毒3.对肝、心损害、急性溶血者，给予氢化可的松200~300mg或地塞米松10~20mg，加入5%~10%葡萄糖500ml内静脉滴注病情好转后改用口服，并给予保肝及营养心肌的药物 4. 出血严重者给予输血十三 鲀毒鱼类中毒•我国钝毒鱼类约有170余种，按含毒部位和毒素的性质，将钝毒鱼中毒分为8类，其中之一是砘毒鱼类中毒砘毒鱼类含毒成分是河豚毒素，该鱼卵巢和肝毒性最强，毒性强弱依次是脾、血液、眼睛、鳃、皮肤除双斑东方砘外，肌肉一般无毒•  河豚毒素是非蛋白质的神经毒素，在pH3以下和pH7以上时不稳定4%氢氧化钠溶液处理20分钟可无毒化对热稳定•  河豚毒素是高活性的神经毒素，可使末梢神经和中枢神经发生麻痹，并可使周围循环血管扩张，血压下降，还能明显的抑制呼吸中枢此外，还能引起呕吐和体温下降河豚毒素极易从胃肠道、口腔黏膜吸收，潜伏期0.5~5小时。

•诊断要点 1.根据食用豚毒鱼类史和中毒表现 感觉异常、运动障碍、呼吸障碍、周围循环障碍、胃肠障碍、体温下降，以及可有意识不清等                                                   2.根据中毒表现程度（1） 轻度：仅有口唇、舌尖、手指麻木和呕吐2） 中度：麻木感进一步加重，手指、上下肢运动麻痹，但腱反射尚存在3） 重度：全身运动麻痹，骨骼肌弛缓无力，意识不清，咽下困难，紫绀，血压下降，意识尚清楚4） 极重度：意识不清，血压测不到，呼吸停止，心跳尚存，甚至死亡•处理要点1. 用1%~3%碳酸氢钠、1∶2000~1∶5000高锰酸钾溶液或0.5%活性炭悬液反复洗胃，用5%硫酸镁50ml导泻2.呼吸困难者吸氧，根据病情行人工呼吸及气管插管3. 尽早使用肾上腺糖皮质激素4.肌肉麻痹者可用甲硝酸士的宁2mg肌肉注射，每6小时一次，首剂加倍，症状消失后减量停药5.血压下降者应用莨菪碱类药物或升压药多巴胺、间羟胺（阿拉明）等6.解毒治疗，半胱氨酸是一种安全有效的解毒剂河豚鱼中毒时，可试用L半胱氨酸盐酸盐静脉滴注7. 输液，纠正酸中毒可用4%碳酸氢钠溶液。

该溶液还能破坏一部分毒素十五 鸦片类中毒•鸦片是罂粟科植物罂粟未成熟朔果浆汁的干燥物，含有20多种生物碱，统称为鸦片类生物碱其中含吗啡10%，可待因0、5%，罂粟碱0、1%鸦片是药物、具有强力的镇痛作用人工合成的镇痛药为哌替啶（度冷丁）、芬太尼、美散痛，镇痛新（戊唑星）和颅痛定等•由于一次使用和多次反复应用上述药物可引起中毒特别长期应用易引起欣快感和成瘾成瘾的病人一旦停药则出现戒断症状•吗啡中毒成人为0.06g，致死量为0.25~0.3g可待因中毒量为0.2g，致死量为0.8g鸦片致死量为1.5~2.0g•诊断要点 1. 病史  误服过量鸦片类药物史2. 临床表现  急性中毒表现为中枢神经系统先兴奋后抑制，以抑制为主轻度中毒病人有头痛、头晕、恶心、呕吐、颜面潮红、心动过速、幻想以及便秘、尿潴留、血糖增高重症典型症状为昏迷、瞳孔缩小呈针尖样及高度呼吸抑制等3.实验室检查  胃内容物和尿中可检查出鸦片类药物•处理要点1.清除毒物  如为误服中毒可用碘酊1ml加水500ml，自胃管缓慢注入，随后用1：2000~1：5000高锰酸钾溶液洗胃，然后注入硫酸镁30g导泻2.保持呼吸道通畅  吸氧。

必要时行气管插管和气管切开人工呼吸机辅助呼吸呼吸中枢兴奋剂如尼可刹米、山梗菜碱、回苏灵等联合应用或交替应用3.吗啡拮抗剂的应用（1） 纳洛酮，竞争受体部位而阻断吗啡类药物与受体结合，对抗吗啡作用常用的剂量为每次0.4~0.8mg，肌内注射或静脉注射，必要时30分钟后可重复给药2） 纳洛芬（丙烯吗啡）也有对抗吗啡作用常用量每次5~10mg，静脉注射或肌内注射，必要时20分钟后可重复给予，总量不超过40mg4.对症及支持治疗  维持水、电解质和酸碱平衡，加强护理等十六 氯丙嗪中毒•氯丙嗪又称冬解眠、可乐静、氯普马嗪它是吩噻嗪类抗精神病药主要用于治疗精神病，亦用于镇静、止吐、降温（人工冬眠）•本品有多种受体阻滞作用对胆碱能M受体，α肾上腺能受体，组织胺H1受体及5羟色胺受体均有阻滞作用；抑制突触部位交感神经介质再摄取；对心肌细胞具有奎尼丁样膜抑制作用；降低癫痫阈值本品的致死量约为15~150mg/kg致死量个体变化大，与年龄、同服药物及基础疾病有关与其他镇静安眠药、环类抗抑郁药、酒精等混合过量则可使本品毒性增强•诊断要点1. 病史  摄入本品药物史2. 临床特点 意识改变、低血压、心率失常及抗胆碱症状。

重者出现瞳孔缩小可出现迟发性锥体外系反应，即表现急性肌紧张异常（吐舌，伸颈），不能静坐，即舞蹈症和帕金森综合症3. 实验室检查  心电图检查异常该药在X线下可显影，故可摄立位腹平片，但阴性结果不能否定诊断•处理要点1.对生命体症进行监测，并稳定生命体症保持呼吸道通畅对呼吸抑制者应行气管插管，人工呼吸机辅助呼吸输液纠正低血压、酸中毒及心率失常但具有β受体激动作用者如肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺可使血压进一步下降，故不宜选用亦不主张用间接作用类拟交感药间羟胺等2. 洗胃和导泻  活性炭洗胃，首剂1g/kg与泻药同服用3. 血液灌流4. 对症、支持治疗（1） 维持水盐、电解质、酸碱平衡2） 控制癫痫发作3） 锥体外系疗法：急性肌紧张异常者可选用东莨菪碱0.3mg或苯海拉明50mg肌注帕金森综合症，用甲苯海索2mg口服，每日2次，共用2~3天十七  发芽马铃薯中毒【概   述】          马铃薯，致毒成分为茄碱，又称马铃 薯毒素，是一种弱碱性的甙生物碱，又名龙葵甙大量食用未成熟或发芽马铃薯可引起急性中毒【诊断要点】1.有食用未成熟、青紫皮的马铃薯或发芽马铃薯的病史2.临床表现•食后数十分钟至数小时发病•先有咽喉及口内刺痒或灼热感•继有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状•轻者1~2天自愈•重者有失水及电解质 紊乱，血压下降•严重中毒患者有昏迷及抽搐•最后因呼吸中枢麻痹而导致死亡【处理要点】1.洗胃2.补充液体纠正失水3.给氧、应用呼吸兴奋剂；呼吸中枢麻痹者用人工呼吸机4.未成熟青紫皮和发芽马铃薯不可食用 十八  蓖麻籽中毒【概    述】           蓖麻籽具有很强的毒性         【诊断要点】1.有误食蓖麻籽病史。

2.临床表现• 潜伏期较长，一般为1~3天，多在食后18~24小 时发病•最初喉头有强烈的刺激和灼热感，有恶心、呕吐、腹泻、腹痛，脱水、酸中毒和精神不振，便血、嗜睡、发热、昏迷、抽搐、黄疸、蛋白尿、血尿及尿闭、血压下降、休克•最后因肝、肾、心衰竭死亡【处理要点】1.催吐、洗胃、灌肠2.纠正脱水及酸中毒3.对症治疗4. 蓖麻籽无论生熟都不能食用十九  扁豆中毒【概述】1、 扁豆中含毒成分：含有红细胞凝集素和皂甙2、潜伏期：1~15小时，一般2~4小时，最短进食后30分钟就可发病3、症状：初期有胃部不适，继而出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头晕、头痛少数病人有胸闷、心慌、手脚发冷、四肢麻木、畏寒等严重时伴有出冷汗，甚至休克【诊断要点】•有食用未熟透扁豆史•临床表现•检查扁豆中的红细胞凝集素【处理要点】•催吐、洗胃•吐泻严重者，可静点葡萄糖盐水和维生素C•可给予低分子右旋糖酐、肝素等•预防扁豆中毒谢    谢。