血液循环障碍.ppt

局部血液循环障碍局部血液循环障碍Hemodynamic Disorders北京大学医学部病理学系北京大学医学部病理学系/ 北医三院病理科北医三院病理科 朱翔朱翔 Tel: 82805490•局部血量局部血量的异常的异常Ø充血充血 Hyperemia / 淤血淤血 CongestionØ缺血缺血 Ischemia•血液成分血液成分的异常的异常Ø血栓形成血栓形成 ThrombosisØ栓塞栓塞 EmbolismØ梗死梗死 Infarction----各种原因所致局部血流的阻断各种原因所致局部血流的阻断•血液分布血液分布的异常的异常Ø水肿水肿 Edema Ø出血出血 Hemorrhage•局部组织血管内血液含量的增多局部组织血管内血液含量的增多充血充血充血充血 HyperemiaHyperemia淤血淤血淤血淤血 CongestionCongestion局部血量的异常充血充血 Hyperemia•定义定义：局部组织或器官内由于：局部组织或器官内由于动脉血动脉血输入量增多而发生的输入量增多而发生的充血，称动脉性充血，简称充血充血，称动脉性充血，简称充血•主动过程主动过程•原因原因：神经、体液因素：神经、体液因素•类型类型：生理性充血：生理性充血• 病理性充血病理性充血• 炎症性充血炎症性充血• 减压后充血减压后充血•表现表现：热，红，肿：热，红，肿• 小动脉和毛细血管扩张小动脉和毛细血管扩张•影响影响：通常无不良后果：通常无不良后果阑尾充血淤血淤血 Congestion•定义定义：局部器官或组织由于：局部器官或组织由于静脉血液回流受阻静脉血液回流受阻使血液淤滞使血液淤滞于小静脉和毛细血管内而发生的充血。

于小静脉和毛细血管内而发生的充血•被动过程被动过程•原因原因：静脉受压，局部静脉阻塞，心力衰竭等静脉受压，局部静脉阻塞，心力衰竭等•类型类型：系统性淤血：心力衰竭：系统性淤血：心力衰竭• 局部性淤血：外压、内塞局部性淤血：外压、内塞----侧支循环不能有效建立侧支循环不能有效建立•表现表现：紫绀、肿胀、温度低（局部代谢功能低，体表散热：紫绀、肿胀、温度低（局部代谢功能低，体表散热增加）•影响影响：短期：影响不大：短期：影响不大• 慢性：后果严重慢性：后果严重肠淤血组织学改变•小静脉及毛细血管扩张充盈小静脉及毛细血管扩张充盈•淤血性水肿、淤血性出血（漏出性出血）淤血性水肿、淤血性出血（漏出性出血） 含铁血黄素细胞含铁血黄素细胞: 巨噬细胞吞噬了红细胞碎片巨噬细胞吞噬了红细胞碎片 (血红蛋白血红蛋白 - 胆红素胆红素 - 含铁血黄素含铁血黄素 )•细胞萎缩、变性，淤血性纤维化细胞萎缩、变性，淤血性纤维化水肿水肿出血出血心衰细胞心衰细胞肺褐色硬化肺褐色硬化肺淤血肺淤血Left heart failure肺淤血急性肺淤血慢性肺淤血慢性肺淤血慢性肺淤血慢性肺淤血—心衰细胞心衰细胞肝淤血肝淤血萎缩小叶中央性坏死 脂肪变性槟榔肝心源性肝硬化Right heart failure急性肝淤血慢性肝淤血慢性肝淤血 槟榔肝血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成 ThrombosisThrombosis血栓血栓血栓血栓 Thrombus Thrombus 血液成分的异常White blood cellExtracellular matrixEndothelial cellRed blood cellPlatelet正常的凝血机制正常的凝血机制血液凝固过程血液凝固过程的级联反应的级联反应正常的纤维蛋白正常的纤维蛋白溶解过程溶解过程Thrombosis （血栓形成）（血栓形成）在活体的心脏和血管内，血液发生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固体质块的过程。

Thrombus （血栓）（血栓）血液发生凝固或血液中某些有形成分凝集所形成的固体质块成为血栓血栓形成的三个条件血栓形成的三个条件 (Virchow triad in thrombosis)心血管内皮细胞的损伤心血管内皮细胞的损伤l是血栓形成最重要及最常见的原因l导致内皮细胞下的胶原暴露，激活血小板及凝血因子Ⅻ，启动内源性凝血过程l损伤的内皮细胞释放组织因子，激活凝血酶Ⅶ，启动外源性凝血过程l常见于心脏与动脉循环中形成血栓的主要原因 如心梗、风湿性或感染性心内膜炎、瓣膜炎、动脉粥样硬化斑块溃疡、创伤性或炎症性动静脉损伤，以及各种原因导致的DIC静脉炎伴血栓形成DIC 伴肺透明血栓形成血流状态的改变血流状态的改变l涡流 导致动脉系统及心脏血栓的形成 二尖瓣狭窄、动脉瘤、血管分叉处、房颤l血流淤滞 是静脉血栓形成的主要原因 静脉内、红细胞增多症、镰状细胞性贫血Ø破坏正常的血液层流，使血小板得以由轴流进入边流，增加血小板与内膜的接触机会和粘附内膜的可能性Ø被激活的凝血因子和凝血酶在局部不易被血流稀释，而达到凝血所需的浓度Ø阻止抗凝血因子的流入Ø血流缓慢导致缺氧，破坏内皮细胞，暴露内皮下胶原，触发内源性及外源性凝血过程肝海绵状血管瘤伴血栓形成血液凝固性增加血液凝固性增加l血小板、凝血因子 ↑l纤维蛋白溶解系统的活性 ↓ 原发性（遗传性）高凝状态原发性（遗传性）高凝状态凝血因子V 突变凝血酶原突变抗凝血酶 III缺乏蛋白C或蛋白S缺乏继发性（获得性）高凝状态继发性（获得性）高凝状态长期卧床或制动心肌梗死 组织坏死（手术、骨折、烧伤）恶性肿瘤晚期弥漫性血管内凝血 ( DIC)高脂血症、冠状动脉粥样硬化、妊娠高血压、口服避孕药、高雌状态吸烟、肥胖游走性血栓性脉管炎•动脉血栓•静脉血栓•瓣膜血栓 心脏、瓣膜、动脉、静脉、毛细血管内均可发生血栓•白色血栓•混合血栓•红色血栓•透明血栓 ( 纤维素性血栓、微血栓)血栓的类型血栓的类型静脉延续性血栓形成示意图血栓头：由血小板和少量纤维素。

血栓体：纤维素网络红细胞、血小板血栓尾：血液凝固后形成白色血栓•又称血小板血栓、析出性血栓•由血小板及少量纤维蛋白组成•部位：血流较快的瓣膜、心腔、动脉内、静脉延续性血栓的起始部•粘着紧密，不易脱落Atrial surfacePapillary musclesChordae tendinea白色血栓白色血栓白色血栓白色血栓混合血栓•又称层状血栓•灰白色（血小板小梁）与红褐色（红细胞、纤维蛋白网）层状交替•附壁血栓—心脏、动脉瘤、粥样板块溃疡处•球状血栓—左心房内•与死后凝血的鉴别髂动脉血栓静脉血栓 Mural￿thrombusMural￿thrombus附壁血栓 红色血栓•静脉延续性血栓的尾部•与血管外凝血过程相同•红细胞及呈均匀分布的少量白细胞•新鲜湿润，与血管壁无粘连，干燥后质脆易碎，可引起栓塞红色血栓红色血栓透明血栓•又称纤维素性血栓、微血栓•由嗜酸性同质性的纤维蛋白构成•发生于微循环的血管内，主要在毛细血管•常见于DIC肾透明血栓肺透明血栓血栓的结局血栓的结局l 软化、溶解、吸收软化、溶解、吸收: 纤维蛋白溶解酶、溶蛋白酶 较大血栓不能完全溶解吸收，易形成碎片或脱落引起栓塞l 机化、再通机化、再通: （ Organization and Recanalization ） 机化：使血栓与血管壁紧密粘着不再脱落 再通：使被阻塞的血管部分地重建血流l 钙化钙化: 若血栓未能软化又未完全机化，可发生钙盐沉着。

静脉石（phlebolith）, 动脉石（ arteriolith）血栓机化新鲜血栓机化与再通blood vessel wall new capillary血栓对机体的影响血栓对机体的影响l静脉血栓Ø淤血、水肿、出血、坏死 （未建立有效的侧支循环时）Ø栓塞 （肺栓塞）l动脉血栓Ø缺血、梗死Ø栓塞：尤见于心室、心瓣膜上的血栓 （脑、肾、脾栓塞）l瓣膜血栓：机化引起心瓣膜变形，致狭窄或关闭不全lDIC：引起广泛出血心瓣膜病栓塞栓塞栓塞栓塞 EmbolismEmbolism栓子栓子栓子栓子 EmbolusEmbolus血液成分的异常Embolism（栓塞）（栓塞）在循环血液中出现的不溶于血液的异常物质，随血流运行阻塞血管腔的现象 Embolus (栓子栓子) 阻塞血管的异常物质 可为固体、液体、气体脱落的血栓碎片或节段最常见栓子的种类栓子的种类 l血栓栓子: 最常见主要来源于心脏、主动脉及深静脉的血栓l液体栓子: 骨折时的脂肪栓子、分娩时的羊水栓子l气体栓子: 静脉内注入空气、手术时开放的静脉窦、沉箱病或减压病时的空气栓子l固体栓子: 动脉粥样硬化的胆固醇结晶、肿瘤细胞、骨髓栓子栓子的运行途径栓子的运行途径l主动脉系统及左心栓子l 静脉系统及右心栓子l 门静脉系统栓子l 交叉性栓塞（反常性栓塞）l 逆行性栓塞Pulmonary thromboembolism （（肺动脉血栓栓塞）肺动脉血栓栓塞）l95%的栓子来源于下肢膝以上深静脉（腘、股、髂静脉）Ø根据栓子的大小和数量，其引起的栓塞的后果不同l小栓子Ø60-80% 无临床表现，不引起肺淤血（肺的双重血供）Ø有左心衰者可发生肺梗死（即在肺淤血的基础上）l大栓子Ø猝死: 当60%或以上的肺循环被阻塞时（如骑跨性栓塞） 机制不明l中等大小栓子Ø肺淤血、出血l反复多发栓子Ø肺动脉高压—右心肥大—右心衰 •Fig 5-16肺动脉栓塞Systemic thromboembolism （体循环动脉栓塞）（体循环动脉栓塞）l动脉系统的栓子l80% 来源于心脏（附壁血栓）l主要栓塞部位：下肢（75%）、脑（10%）。

其次肠、肾及脾也常见l栓塞的后果取决于栓子的大小、被栓塞血管的口径、局部侧支循环情况，以及组织对缺血的耐受性 如无有效的侧支循环，可致局部梗死Fat embolism （脂肪栓塞）（脂肪栓塞）•病因–长骨骨折；软组织挫伤；烧伤•阻塞部位–﹥ 20mm ：阻塞肺循环的动脉和毛细血管–﹤ 20mm ：阻塞脑的微血管系统•临床表现–10% 的患者出现临床症状（损伤后1至3天）–气促、呼吸困难、心悸、神经系统症状（易怒、烦躁、谵妄、昏迷）、特征性的皮肤瘀斑l预后：吞噬、分解，窒息、急性右心衰l致病机制：机械梗阻、内皮细胞损伤•Fig 5-17脂肪栓塞脂肪栓塞脂肪栓塞Gas Embolism （气体栓塞）（气体栓塞）•大量空气迅速进入血循环或原溶于血液中的气体迅速游离，形成气泡阻塞心血管的过程Air Embolism （空气栓塞）（空气栓塞）•病因–静脉损伤破裂–分娩、流产–胸壁受损•临床表现: ﹥ 100mL•形成泡沫状血液阻塞血管或心腔—可致猝死Decompression sickness (减压病）减压病） Caisson disease (沉箱病）沉箱病）•病因–大气压的突然改变–氮气栓塞 •临床表现–肌肉、肌腱、韧带：关节、肌肉疼痛–肺: 水肿、出血、局部肺不张或肺气肿、窒息–局部缺血及梗死：骨多发性灶状缺血性坏死，常见于股骨头、胫骨、髂骨、肱骨–皮下气肿Amniotic Fluid Emboli (羊水栓塞羊水栓塞) •分娩过程中的严重罕见并发症•发病率：1/50 000 人•死亡率：> 80%•病因–子宫强烈收缩，羊水进入子宫壁破裂的静脉窦内，经血循环进入肺动脉分支、小血管及毛细血管内引起羊水栓塞–常伴产程异常•特征性的发病过程–突然发生严重的呼吸困难、紫绀、低血压性休克、抽搐及昏迷。

–肺淤血、DIC•肺的微循环中找到羊水成分–角化的鳞状上皮–胎毛、胎脂、胎粪、粘液Amniotic Fluid Emboli (羊水栓塞羊水栓塞) 发病机制：•过敏性休克•机械性栓塞•血管活性物质致血管痉挛•凝血致活酶致DIC其他栓塞•肿瘤细胞•细菌、真菌等微生物•胆固醇结晶 •血吸虫及其虫卵•子弹等异物肿瘤栓塞心脏栓塞脓肿肾栓塞性脓肿梗死梗死梗死梗死 InfarctionInfarction血液成分异常导致局部血量异常Infarction （梗死）（梗死）•器官或局部组织由于血管阻塞、血流停止导致缺氧而发生坏死的过程，称为梗死形成（Infarction）所形成的局部坏死称为梗死（Infarct）•动脉阻塞、静脉阻塞均可引起•梗死形成的原因：血栓形成、栓塞、动脉痉挛、血管受压闭塞梗死形成的条件梗死形成的条件l供应血管的类型供应血管的类型: 双重血供最重要 (肺与肝，手与前臂)l阻塞发生的速度阻塞发生的速度: 侧支循环的建立有效地防止了梗死的发生l局部组织对缺氧的敏感程度局部组织对缺氧的敏感程度: 神经元 (3 min), 心脏(25 min), 结缔组织 (hours)l机体的含氧量机体的含氧量: 贫血、心功能不全或紫绀的患者更易发生梗死梗死的形态特征梗死的形态特征l形状：取决于该器官的血管分布方式 楔形/锥形/扇面形—有门的器官 节段形—肠 不规则形—心l坏死的类型： 凝固性坏死：心、肾、脾 液化性坏死：脑l梗死的类型：根据病灶内的含血量 白色梗死（贫血性梗死） 红色梗死（出血性梗死） White infarct 白色梗死白色梗死(anemic infarct 贫血性梗死贫血性梗死)l动脉闭塞l组织结构致密、侧支循环不充分的实质器官，如脾、肾、心。

脾梗死脾梗死肾梗死肾梗死心肌梗死心肌梗死脑梗死脑梗死l静脉或动脉闭塞l组织疏松l具有双重血供l已存在严重淤血的脏器l血流重新灌注已有的动脉阻塞区或坏死区Red infarct 红色梗死红色梗死(hemorrhagic infarct 出血性梗死出血性梗死)肠出血性梗死肠出血性梗死Septic infarct 败血性梗死败血性梗死l含细菌的栓子阻塞血管l常见于急性感染性心内膜炎的细菌性赘生物l若有化脓菌感染时，可见脓肿形成Edema Edema 水肿水肿水肿水肿Hemorrhage Hemorrhage 出血出血出血出血血液分布的异常 Edema （水肿）（水肿）l水肿：组织间隙内的体液增多如果液体积聚在体腔则称积水或积液( Hydrops) 正常人体重 ~60% 是水 ~2/3 位于细胞内 ~1/3 位于细胞外 (主要位于细胞间隙)正常人体重 ~5% 是血浆• Hydrothorax （胸腔积水）• Hydropericardium （心包积水）• Hydroperitoneum ( ascites) （腹腔积水/ 腹水）Factors affecting fluid transit across capillary walls水肿的发病机制水肿的发病机制1.流体静压增加流体静压增加 （静脉回流受阻）（静脉回流受阻）A. 充血性心力衰竭B. 肝硬化C. 静脉梗阻 I. 内塞（血栓形成） II. 外压（肿块等） III. 血流淤滞2. 血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低A. 蛋白质丧失过多--肾病综合症 (肾小球性蛋白渗漏)、蛋白丢失性胃肠病B. 蛋白质合成障碍--肝硬化、营养不良C.蛋白质分解代谢增强—结核、肿瘤 组织胶体渗透压增加—炎症3. 淋巴回流障碍淋巴回流障碍 (淋巴性水肿)A. 炎症 (丝虫病—象皮病)B. 肿瘤 ( 桔皮征)C. 手术/放疗4. 水钠潴留水钠潴留A. 肾功能不全致水钠重吸收增加B. 肾性低灌注—肾小球滤过率下降5. 毛细血管壁通透性增加毛细血管壁通透性增加A. 炎症性、血管神经性、变态反应性B. 渗出液• 漏出液漏出液（Transudate））: 血流动力学紊乱, 低蛋白含量, 比重 ＜ 1.012• 渗出液渗出液（Exudate））: 血管通透性增加, 富含蛋白, 比重 ＞ 1.020病理学表现镜下：•细胞与纤维结缔组织之间或腔隙内为透亮空白区•蛋白量多时，同质性微粒状深红染•蛋白量少时，淡红染皮下、肺、脑发生的水肿最常见大体：肿胀、苍白、质软；切面胶冻样皮下水肿 ( 凹陷性水肿) 肺水肿脑水肿Hemorrhage （出血）（出血）l血液从血管或心腔逸出。

Ø破裂性出血破裂性出血1.机械性损伤2.心脏或血管的自身病变3.血管壁被周围病变侵蚀Ø漏出性出血漏出性出血1.血管壁的损害2.血小板减少（<5X109/L）或功能障碍3.凝血因子缺乏内出血内出血 （血液逸入体腔或组织内）（血液逸入体腔或组织内）ØHematoma (血肿）血肿）: 组织内局限性的大量出血Ø体腔积血体腔积血: 血液积聚于体腔内 Hemothorax 胸腔积血胸腔积血, Hemopericardium 心包积血心包积血, Hemoperitoneum 腹腔积血腹腔积血, Hemarthrosis 关节腔积血关节腔积血外出血外出血 （血液流出体外）（血液流出体外）ØPetechiae （瘀点）（瘀点）: 微小的出血进入皮肤、粘膜、浆膜面形成较小的出血点（1- to 2-mm）ØPurpura （紫癜）（紫癜）: >3mm 出血点ØEcchymoses （瘀斑）（瘀斑）: 直径> 1-2cm的皮下出血灶脾破裂出血hemopericardiumhemopericardium心包积血蛛网膜下腔出血 肝被膜下血肿脑出血肾出血皮肤紫癜 皮肤瘀斑 心外膜出血 肺膜出血 临床病理联系临床病理联系l取决于出血量、出血速度l出血的部位l铁丢失及继发性的缺铁性贫血提示出血结局结局l自行止血l吸收、机化、包裹病例分析•顾某，男性60岁，工人。

患高血压病已20多年，常感觉头晕、头痛血压波动在198/99mmHg ~244/110mmHg之间近2年来，感觉劳累后心跳气短，体力减退1年来，每于劳累后就出现呼吸困难，，不能平卧，咳嗽、吐泡沫状痰，并发现少尿、双下肢浮肿半年来感觉双下肢发凉、发麻，行动时腿痛明显，休息后好转，上述症状逐渐加重近几天来右脚剧痛，足背动脉搏动消失，皮肤逐渐变黑，感觉消失，完全不能运动，便进行右小腿截肢术病人最后因心功能不全抢救无效死亡问题1、心脏、肺脏、肝脏、肾脏的病变？2、双侧髂动脉为什么形成血栓？3、各器官病变的关系？THANKS。