急性心肌梗死的诊治进展-课件.ppt

急性心肌梗死的诊治急性心肌梗死的诊治进展进展医学百事通医学百事通免费健康咨询免费健康咨询：http:/http:/急性心肌梗死 STST段抬高型急性心肌梗死（段抬高型急性心肌梗死（STEMISTEMI）非非STST段抬高型急性心肌梗死（段抬高型急性心肌梗死（NSTEMINSTEMI）ST抬高型急性心肌梗死（STEMI）的诊断n n最新最新最新最新国际诊断标准国际诊断标准国际诊断标准国际诊断标准(2007ACC/AHA/ESC)(2007ACC/AHA/ESC)(2007ACC/AHA/ESC)(2007ACC/AHA/ESC)：典型的临床表现典型的临床表现典型的临床表现典型的临床表现 ECGECGECGECG动态演变动态演变动态演变动态演变 有任何有任何有任何有任何2 2 2 2个均可确诊个均可确诊个均可确诊个均可确诊 心肌酶异常心肌酶异常心肌酶异常心肌酶异常升高升高升高升高n n临床表现临床表现临床表现临床表现:持续胸痛持续胸痛持续胸痛持续胸痛 2 2 2 20 0 0 0 分钟，分钟，分钟，分钟，含含含含硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油 1-21-21-21-2片片片片不缓解不缓解不缓解不缓解 伴出汗、恶心呕吐、面色苍白伴出汗、恶心呕吐、面色苍白伴出汗、恶心呕吐、面色苍白伴出汗、恶心呕吐、面色苍白n n ECG:ECG:ECG:ECG:前壁前壁前壁前壁、下后壁下后壁下后壁下后壁、右室、右室、右室、右室导联导联导联导联STSTSTST升高升高升高升高或或或或新发左束支传导阻滞新发左束支传导阻滞新发左束支传导阻滞新发左束支传导阻滞,n n临床上临床上临床上临床上:酶学酶学酶学酶学以肌钙蛋白最为重要，以肌钙蛋白最为重要，以肌钙蛋白最为重要，以肌钙蛋白最为重要，CK-MBCK-MBCK-MBCK-MB、CKCKCKCK次之次之次之次之.非ST抬高型急性心肌梗塞（NSTEMI）的诊断n n最新最新最新最新国际诊断标准国际诊断标准国际诊断标准国际诊断标准(2007ACC/AHA/ESC)(2007ACC/AHA/ESC)(2007ACC/AHA/ESC)(2007ACC/AHA/ESC)：典型的临床表现典型的临床表现典型的临床表现典型的临床表现 ECGECG变化变化变化变化 肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白升高升高升高升高n n临床表现临床表现临床表现临床表现:持续胸痛持续胸痛持续胸痛持续胸痛 2 20 0 分钟、舌下含服硝酸甘油分钟、舌下含服硝酸甘油分钟、舌下含服硝酸甘油分钟、舌下含服硝酸甘油1-21-2片片片片后后后后3-53-5分钟仍分钟仍分钟仍分钟仍不缓解不缓解不缓解不缓解，可，可，可，可伴出汗、恶心呕吐、面色苍白伴出汗、恶心呕吐、面色苍白伴出汗、恶心呕吐、面色苍白伴出汗、恶心呕吐、面色苍白等等等等n n ECG:ECG:前壁前壁前壁前壁、下后壁导联下后壁导联下后壁导联下后壁导联STST下移或下移或下移或下移或T T波倒置波倒置波倒置波倒置或或或或新出现的新出现的新出现的新出现的完全性左束支传到阻滞完全性左束支传到阻滞完全性左束支传到阻滞完全性左束支传到阻滞。

n n临床上临床上临床上临床上:有典型的临床表现和肌钙蛋白有典型的临床表现和肌钙蛋白有典型的临床表现和肌钙蛋白有典型的临床表现和肌钙蛋白升高，而无升高，而无升高，而无升高，而无STST段段段段 抬高可诊断抬高可诊断抬高可诊断抬高可诊断AMI的治疗流程n n一般治疗：心电血压监测一般治疗：心电血压监测一般治疗：心电血压监测一般治疗：心电血压监测、建立建立建立建立iviv通道通道通道通道,镇痛、吸氧镇痛、吸氧镇痛、吸氧镇痛、吸氧,溶栓或溶栓或溶栓或溶栓或 PCIPCI准备准备准备准备n n药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗：硝酸酯、硝酸酯、硝酸酯、硝酸酯、-B-B、ACEIACEI、抗血小板、抗凝剂抗血小板、抗凝剂抗血小板、抗凝剂抗血小板、抗凝剂,他汀类；他汀类；他汀类；他汀类；n n再灌注治疗再灌注治疗再灌注治疗再灌注治疗:急诊急诊急诊急诊PCI PCI 溶栓（溶栓（溶栓（溶栓（IVIV）：r-tPAr-tPA、r-PAr-PA、U.KU.K、S.KS.K 并发症治疗：并发症治疗：并发症治疗：并发症治疗：心律失常心律失常心律失常心律失常 低血压低血压低血压低血压 心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭 心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克 机械并发症机械并发症机械并发症机械并发症 梗塞后心绞痛梗塞后心绞痛梗塞后心绞痛梗塞后心绞痛 再梗塞再梗塞再梗塞再梗塞n n恢复期（出院前）治疗恢复期（出院前）治疗恢复期（出院前）治疗恢复期（出院前）治疗 血运重建术血运重建术血运重建术血运重建术（PCIPCI、CABGCABG）药物治疗药物治疗n n 硝酸酯硝酸酯硝酸酯硝酸酯n n -受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 无禁忌症者均必须使用无禁忌症者均必须使用无禁忌症者均必须使用无禁忌症者均必须使用n n ACEIACEI、ARBSARBSn n 抗血小板、抗凝抗血小板、抗凝抗血小板、抗凝抗血小板、抗凝n n 镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用n n 调调调调脂药脂药脂药脂药:他汀类他汀类他汀类他汀类抗血小板治疗阿司匹林（乙酰水杨酸）阿司匹林（乙酰水杨酸）阿司匹林（乙酰水杨酸）阿司匹林（乙酰水杨酸）抵克力得（噻氯匹定）抵克力得（噻氯匹定）抵克力得（噻氯匹定）抵克力得（噻氯匹定）波力维（氯吡格雷）波力维（氯吡格雷）波力维（氯吡格雷）波力维（氯吡格雷）血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白b/b/a a受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂阿昔单抗（阿昔单抗（阿昔单抗（阿昔单抗（Abciximab,ReoproAbciximab,Reopro）替罗非斑（替罗非斑（替罗非斑（替罗非斑（TirofibanTirofiban）依替巴肽（依替巴肽（依替巴肽（依替巴肽（EptifibatideEptifibatide）不同的抗血小板药物作用机制 胶原胶原凝血酶凝血酶TXA2阿司匹林阿司匹林ADPADP(纤维蛋白原受体）纤维蛋白原受体）氯吡格雷氯吡格雷TXA2ADP双嘧达莫双嘧达莫磷酸二酯酶磷酸二酯酶ADPGp IIb/IIIa激活激活COXCOX盐酸噻氯匹定盐酸噻氯匹定ADP=adenosine diphosphate,TXA2=thromboxane A2,COX=cyclooxygenase.Schafer AI.Am J Med.1996;101:199209.ASA抗血小板治疗对血管事件的疗效肯定1.Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:7186.*血管事件=心肌梗死、脑卒中或者血管性死亡n n类别类别类别类别%比值下降比值下降比值下降比值下降n n急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死n n急性脑卒中急性脑卒中急性脑卒中急性脑卒中 n n先前的心肌梗死先前的心肌梗死先前的心肌梗死先前的心肌梗死 n n先前的脑卒中先前的脑卒中先前的脑卒中先前的脑卒中/短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作n n其他高度危险其他高度危险其他高度危险其他高度危险n n冠状动脉疾病冠状动脉疾病冠状动脉疾病冠状动脉疾病(如不稳定性心绞痛、心衰如不稳定性心绞痛、心衰如不稳定性心绞痛、心衰如不稳定性心绞痛、心衰)n n外周动脉疾病外周动脉疾病外周动脉疾病外周动脉疾病(如间歇跛行如间歇跛行如间歇跛行如间歇跛行)n n栓塞高度危险栓塞高度危险栓塞高度危险栓塞高度危险 (如房颤如房颤如房颤如房颤)n n其他其他其他其他 (如糖尿病如糖尿病如糖尿病如糖尿病)n n所有试验所有试验所有试验所有试验 22%22%22%22%22221.01.00.50.50.00.01.51.52.02.0对照更好对照更好抗血小板更好抗血小板更好1.Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:7186.2.The CURE Trial Investigators.N Engl J Med 2001;342:494502.3.Data on file,2002:p73 internal CSR-EFC 3307.不同抗血小板药物与阿司匹林联合治疗和阿司匹林单独治疗疗效比较*In combination with ASA vs ASA alone单用单用ASA治疗治疗联合联合ASA治疗治疗 潘生丁潘生丁潘生丁潘生丁6%6%NSNSn n 抵克利得抵克利得抵克利得抵克利得 20%20%NSNSn n 静脉静脉静脉静脉GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂19%19%0.0001 0.0001n n 合计合计合计合计15%15%0.0001 3 3倍的正常值上限倍的正常值上限倍的正常值上限倍的正常值上限n n次要研究终点次要研究终点次要研究终点次要研究终点n n任何术后损伤标记物的增加任何术后损伤标记物的增加任何术后损伤标记物的增加任何术后损伤标记物的增加:肌酸肌酸肌酸肌酸-MB,-MB,肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白,肌红蛋白肌红蛋白肌红蛋白肌红蛋白n n术后肌酸术后肌酸术后肌酸术后肌酸-MB,-MB,肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白,肌红蛋白的峰值肌红蛋白的峰值肌红蛋白的峰值肌红蛋白的峰值n n血管并发症血管并发症血管并发症血管并发症 (主要主要主要主要/次要出血次要出血次要出血次要出血,通路血管并发症，血小板减少症通路血管并发症，血小板减少症通路血管并发症，血小板减少症通路血管并发症，血小板减少症)抗血小板治疗的新证据Circulation.2005 Mar 6ARMYDA 2 研究结果研究结果n n高负荷量组死亡高负荷量组死亡高负荷量组死亡高负荷量组死亡/心梗心梗心梗心梗/TVR/TVR的联合终点事件发生率的联合终点事件发生率的联合终点事件发生率的联合终点事件发生率 显著减低显著减低显著减低显著减低(4%(4%比比比比12%12%P=0.041)P=0.041)n n常规负荷剂量（常规负荷剂量（常规负荷剂量（常规负荷剂量（300mg300mg氯吡格雷）组的心梗发生率显著高于更高负荷剂氯吡格雷）组的心梗发生率显著高于更高负荷剂氯吡格雷）组的心梗发生率显著高于更高负荷剂氯吡格雷）组的心梗发生率显著高于更高负荷剂量（量（量（量（600mg600mg氯吡格雷）组氯吡格雷）组氯吡格雷）组氯吡格雷）组(5(5 vsvs 15,).15,).两组出血并发症相似两组出血并发症相似两组出血并发症相似两组出血并发症相似;术后术后术后术后3030天结天结天结天结果更高负荷剂量（果更高负荷剂量（果更高负荷剂量（果更高负荷剂量（600mg600mg氯吡格雷）组有更高的全面无事件生存氯吡格雷）组有更高的全面无事件生存氯吡格雷）组有更高的全面无事件生存氯吡格雷）组有更高的全面无事件生存 (P P=.017).017).n n常规负荷剂量组术后有更多的病例有肌酸激酶常规负荷剂量组术后有更多的病例有肌酸激酶常规负荷剂量组术后有更多的病例有肌酸激酶常规负荷剂量组术后有更多的病例有肌酸激酶 MB1x ULN,MB1x ULN,肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白和肌红蛋白的增加和肌红蛋白的增加和肌红蛋白的增加和肌红蛋白的增加 (见下表见下表见下表见下表)。

标记物标记物标记物标记物 (%)(%)氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷 600 mg600 mg氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷300 mg300 mgP P肌酸激酶肌酸激酶-MB -MB 1x ULN1x ULN14142626.036.036肌钙蛋白肌钙蛋白-1-126264444.004.004肌红蛋白肌红蛋白30304646.015.015术后肌酸激酶术后肌酸激酶MBMB，肌钙蛋白和肌红蛋白峰值，肌钙蛋白和肌红蛋白峰值 Di Scias。