肝、胆、胰手术常见感染临床处理与应对.pdf

肝、胆、胰手术常见感染的肝、胆、胰手术常见感染的 临床处理与应对临床处理与应对 中日友好医院中日友好医院 感染疾病科感染疾病科 徐潜徐潜 2017.3.26 P-RCP-2017.03-139 Valid Until 2019.03 声明声明 • 本资料仅代表个人观点，旨在促进学术信息的沟通和交本资料仅代表个人观点，旨在促进学术信息的沟通和交 流处方请参考国家食品药品监督管理总局批准的药品流处方请参考国家食品药品监督管理总局批准的药品 说明书仅供医疗卫生专业人士参考说明书仅供医疗卫生专业人士参考 P-RCP-2017.03-139 Valid Until 2019.03 提纲提纲 – 肝胆胰手术常见感染及其危害；肝胆胰手术常见感染及其危害； – 感染的诊断与病原学特点感染的诊断与病原学特点 – 感染的临床应对措施及如何选用的抗感染的临床应对措施及如何选用的抗菌药治疗菌药治疗 – 手术切口感染、腹腔感染的预防控制手术切口感染、腹腔感染的预防控制 P-RCP-2017.03-139 Valid Until 2019.03 手术部位的感染手术部位的感染  手术部位感染（手术部位感染（surgical site infection, SSI)  包括手术切口、手术入径以及手术脏器的感染；包括手术切口、手术入径以及手术脏器的感染； – 切口浅层（皮肤及皮下组织）；切口浅层（皮肤及皮下组织）； – 切口深层（深部筋膜及肌层）；切口深层（深部筋膜及肌层）； – 手术器官；手术器官； – 器官腔隙（器官腔隙（腹腔感染腹腔感染）；）； 肝胆胰手术常见感染主要是肝胆胰手术常见感染主要是 皮肤软组织感染皮肤软组织感染 腹腔感染腹腔感染 皮肤皮肤 皮下组织皮下组织 软组织软组织 筋膜与筋筋膜与筋 脏器脏器/ /体腔体腔 脏器脏器/ /体腔体腔 SSISSI 切开部位深层切开部位深层 SSISSI 切开部位表层切开部位表层 SSISSI P-RCP-2017.03-139 Valid Until 2019.03  SSISSI占医院感染占医院感染15%15%  医疗相关的感染中约占医疗相关的感染中约占1414- -16%16%  接受了手术的患者中接受了手术的患者中2 2- -5%5%发生发生SSISSI 在美国每年有在美国每年有5050万人发生万人发生SSISSI  因因SSISSI，在美国的住院时间平均延长，在美国的住院时间平均延长7.57.5天天  因因SSISSI，产生多余的费用，产生多余的费用  占外科医院感染占外科医院感染3535- -40%40%， 手术部位感染手术部位感染 Surgical Site Infection(SSI) P-RCP-2017.03-139 Valid Until 2019.03 JAMA 2009; 302:2323 关注危重病患者 对ICU内感染的发病率及转归的国际 研究 表表2. 病菌培养呈阳性患者的感染率和微生物类型（按地区分类） EPIC II 研究者小组 所有 西欧 东欧 中美洲/南 美洲 数量（%）a 北美洲 大洋洲 非洲 数量（%） 亚洲 感染部位 呼吸道 腹部 血流 肾脏/尿道 皮肤 导管相关 其他 CNS P-RCP-2017.03-139 Valid Until 2019.03 提纲提纲 – 肝胆胰手术常见感染及其危害；肝胆胰手术常见感染及其危害； – 感染的诊断与病原学特点感染的诊断与病原学特点 – 感染的临床应对措施及如何选用的抗感染的临床应对措施及如何选用的抗菌药治疗菌药治疗 – 手术切口感染、腹腔感染的预防控制手术切口感染、腹腔感染的预防控制 P-RCP-2017.03-139 Valid Until 2019.03 感染诊断感染诊断 •肝、胆、胰手术常见感染属手术部位感染，是医院感染肝、胆、胰手术常见感染属手术部位感染，是医院感染 •表现发热疼痛中毒症状和炎性指标高，局部炎性渗出等表现发热疼痛中毒症状和炎性指标高，局部炎性渗出等 •切口感染易诊断，腹腔感染有时隐匿诊断困难：切口感染易诊断，腹腔感染有时隐匿诊断困难： •多为继发性腹腔感染多为继发性腹腔感染(intra—abdominaLl infection，，IAIs)是手术细菌是手术细菌 渗漏或内源性病原体侵入腹腔并造成严重损害而引起的感染性疾病。

渗漏或内源性病原体侵入腹腔并造成严重损害而引起的感染性疾病 有术途径吻合口等并发症，有术途径吻合口等并发症， 抗菌药在术前术中情况手术部位而不同抗菌药在术前术中情况手术部位而不同 占占继发性腹腔感染的继发性腹腔感染的30% •形式多种，炎症可存在于腹膜腔或腹膜后腔，可呈弥漫性或局限成炎症可存在于腹膜腔或腹膜后腔，可呈弥漫性或局限成 一个或多个脓肿腹腔脓肿、胆道感染、急性腹膜炎、急性胆囊炎、一个或多个脓肿腹腔脓肿、胆道感染、急性腹膜炎、急性胆囊炎、 细菌性肝脓肿、急性胰腺炎继发细菌感染等细菌性肝脓肿、急性胰腺炎继发细菌感染等 1.William Cheadle, et al. Surgical Infection.2010;11:1-6 2. 翁心华等翁心华等 主编现代感染病学上海医科大学出版社现代感染病学上海医科大学出版社1130 P-RCP-2017.03-139 Valid Until 2019.03 识别是否存在腹腔感染？识别是否存在腹腔感染？ •诊断诊断:有明显临床症状且腹水内多核细胞增多，腹水培养阳性率有明显临床症状且腹水内多核细胞增多，腹水培养阳性率40％％ •腹水诊断标准是显微镜下腹水中性粒细胞计数腹水诊断标准是显微镜下腹水中性粒细胞计数>250／／mm3 A1。

•腹水培养并非腹水培养并非SBP诊断所必需，但指导抗生素治疗有重要意义诊断所必需，但指导抗生素治疗有重要意义 A1 • 所有怀疑所有怀疑SBP者开始抗生素治疗前都应行血培养者开始抗生素治疗前都应行血培养A1 •腹水中性粒细胞计数腹水中性粒细胞计数250／／mm3，按照，按照SBP治疗治疗 • 中性粒细胞计数仍中性粒细胞计数仍24 h) •疾病危重程度疾病危重程度High severity of illness (APACHE II score 15) •高龄高龄Advanced age •伴基础病和脏器功能障碍程度伴基础病和脏器功能障碍程度 Comorbidity and degree of organ dysfunction •低白蛋白血症低白蛋白血症Low albumin level •严重营养不良严重营养不良Poor nutritional status •腹腔复杂或弥漫腹膜炎程度腹腔复杂或弥漫腹膜炎程度 Degree of peritoneal involvement or diffuse peritonitis •是否可充分清创引流是否可充分清创引流 Inability to achieve adequate debridement or control of drainage •存在恶性肿瘤存在恶性肿瘤Presence of malignancy •NOTE：： APACHE, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation. Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children: Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America 2014 IDSA指南 P-RCP-2017.03-139 Valid Until 2019.03 引起腹腔感染的常见致病菌29. 3%10. 7%8. 6%6. 6% 5. 4%0%5%10%15%20%25%30%35%大肠埃希菌屎肠球菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌表皮葡萄球菌常见致病菌腹腔感染标本*中菌株 分离率 (% )FX Wang et al.,Chinese General Practice 2011;14(6):1864-1866. N=242株菌株 如何选用的抗菌药治疗？如何选用的抗菌药治疗？ *指包括腹腔积液、腹腔脓液、胆汁及宫颈分泌物等 对用VITEK-2 Compact全自动细菌鉴定仪进行细菌鉴定的242株腹腔感染病原菌分离菌株采用 微量肉汤稀释法进行的药物敏感试验，了解腹腔感染的病原菌分布及耐药性 复杂的腹腔感染可由多种致病菌所致! P-RCP-2017.03-139 Valid Until 2019.03 手术部位感染的微生物手术部位感染的微生物 3% 13% 9% 6% 7% 8% 8% 12% 14% 20% 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 肠球菌肠球菌 大肠杆菌大肠杆菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肠杆菌属肠杆菌属 其它革兰氏阴性菌其它革兰氏阴性菌 其它革兰氏阳性菌其它革兰氏阳性菌 白色念珠菌白色念珠菌 其它其它 Centers for Disease Control 厌氧菌的参与并不突出 下消化道 因穿孔或破裂，细菌污染要严重得多，厌氧菌(脆弱类杆菌) 参与的混合感染机会大。

需氧菌主要引起急性炎症和全身脓 毒症状；厌氧菌则主要在后期引起脓肿形成 第三类型腹膜炎 多耐药菌肠球菌、白色念珠菌、表葡菌和铜绿假单胞菌与鲍曼不动 杆菌可能因这些细菌的感染才发展至第三类型腹膜炎；也可能是第 三类型腹膜炎的出现，使机体免疫系统无法清除这些致病菌 吴在德等主编人民卫生出版社第吴在德等主编人民卫生出版社第7版：版：4121.《《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》》应用抗菌药物防治外应用抗菌药物防治外 科感染的指导意见科感染的指导意见(草案草案) ⅢⅢ中华外科杂志中华外科杂志2003;41(8):629 2. 任建安等中国实用外科杂志任建安等中国实用外科杂志2009 ;29 (6 ):457-459 P-RCP-2017.03-139 Valid Until 2019.03 腹膜炎常见致病菌腹膜炎常见致病菌 •自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎：： •多单一菌感染因移位或血播多单一菌感染因移位或血播. 35-50% 分离到致病菌：治愈率分离到致病菌：治愈率 83% • E. coli, Klebsiella sp., staphylococci, enterococci or streptococci. • TB常由于血播（常由于血播（hematogenous spreading））. •继发性腹膜炎：继发性腹膜炎：都是混合感染除外科手术细菌的渗漏不同，常见： • E. coli, 脆弱拟杆菌，其他厌氧菌和肠球菌i. 铜绿假单胞菌 •胃12指肠细菌数常低 ( 105) 几乎都是混合需氧厌氧感染 • 腹膜污染6小时内的局部腹膜感染，2-4小时出现弥漫腹膜炎 . •社区获得腹腔感染不需覆盖肠球菌，而术后IAI或3型腹膜炎建议覆盖肠球菌 • 术后腹膜炎：术后腹膜炎：MDR、、 VRE，，ESBL or AmpC or carbapenemase- • producer, MRSA and Candida specie。