三级综合医院评审标准参考学习.doc

说 明为推进现代化医院管理，促进医疗机构加强自身建设，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，遵照《医疗机构管理条例》和《医院评审暂行办法》要求，依据国家卫生行政部门发布的三级综合医院基本标准、医院评审标准、医院评审标准实施细则和医疗服务能力指南，根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合××实际，制定《××市三级综合医院评审标准（2018年版）》本标准由四类标准组成：第一类为必备标准，为医院评审的必备条件评价医院公益性、依法执业和落实医改要求等内容，共20条，被评审医院必须逐条通过，为“一票否决”指标第二类为准入标准，评价医院运行、医疗服务能力、人员结构、重点学科与人才梯队、科研教学能力等内容三级甲等与三级乙等综合医院标准分开制定，满分均为100分合格线：三级甲等综合医院90分，三级乙等综合医院85分第三类为管理标准，评价医院的质量、安全、服务、管理等内容共包括七个章节：医院功能与任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理与医院管理统计指标第一章至第六章共67节253条442款，用于医院现场评价。

现场评价采用“ABCDE”的表述方式，A为优秀、B为良好、C为合格、D为不合格、E为不适用（指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目或同意不设置的项目）评价原则：全部符合C级要求者，方可进行B级评价；全部符合B级要求者，方可进行A级评价合格要求：三级甲等综合医院为“C级≥90%，B级≥60%，A级≥25%”，三级乙等综合医院为“C级≥80%，B级≥50%，A级≥15%”第七章共7节，为医院管理统计指标，采用医院上报及数据复核的方法，用于对医院管理相关指标的监测与追踪评价第四类为技术标准，评价医院的医疗服务能力评价方法分为专科能力评价和病种、技术项目覆盖率评价专科能力评价满分1000分，合格线：三级甲等综合医院800分，三级乙等综合医院600分病种、技术项目覆盖率评价合格线：三级甲等综合医院75%，三级乙等综合医院60%具体评价办法见技术标准的“评价方法说明”专科能力评价和病种、技术项目覆盖率评价均达标方为技术标准合格 在必备标准通过的基础上，第二、三、四类标准均通过三级甲等综合医院合格要求的医院方可被评为三级甲等综合医院，均通过三级乙等综合医院合格要求的医院方可被评为三级乙等综合医院。

II目 录第一类 必备标准 1第二类 准入标准 2三级甲等综合医院 2三级乙等综合医院 6第三类 管理标准 10第一章 医院功能与任务 10一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 10二、坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务 11三、完成公立医院东西部扶贫协作与基层医疗机构对口支援等政府指令性任务 13四、应急管理 14五、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治 16六、开展健康教育与科普宣传，普及疾病预防等相关知识 16第二章 医院服务 17一、门诊服务管理 17二、预约诊疗服务 18三、入院、出院、转科、转院服务流程管理 19四、基本医疗保障服务管理 20五、患者的合法权益 21六、投诉管理 22七、就诊环境管理 23第三章 患者安全 25一、确立查对制度，识别患者身份 25二、确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 26三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 27四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 27五、高警示药物的管理，提高用药安全 28六、临床“危急值”管理 29七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 29八、防范与减少患者压疮发生 30九、医院安全（不良）事件管理 31十、患者参与医疗安全 31第四章 医疗质量安全管理与持续改进 32一、质量与安全管理组织 32二、医疗质量管理与持续改进 33三、医疗技术管理 35四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 37五、住院诊疗管理与持续改进 38六、手术治疗管理与持续改进 41七、麻醉管理与持续改进 45八、急诊管理与持续改进 48九、重症医学科管理与持续改进 52十、感染性疾病管理与持续改进 54十一、中医管理与持续改进 55十二、康复治疗管理与持续改进 57十三、疼痛诊疗管理与持续改进 59十四、精神类疾病的管理与持续改进（可选） 60十五、药事和药物使用管理与持续改进 62十六、临床检验管理与持续改进 70十七、病理管理与持续改进 76十八、医学影像管理与持续改进 84十九、输血管理与持续改进 87二十、医院感染管理与持续改进 93二十一、介入诊疗管理与持续改进 98二十二、血液净化管理与持续改进 100二十三、临床营养管理与持续改进 104二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选） 105二十五、放射治疗管理与持续改进（可选） 107二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进 110二十七、病历（案）管理与持续改进 112第五章 护理管理与质量持续改进 116一、确立护理管理组织体系 116二、护理人力资源管理 117三、临床护理质量管理与持续改进 119四、护理安全管理 121五、特殊护理单元质量管理与监测 122第六章 医院管理 127一、依法执业 127二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 129三、人力资源管理 131四、临床医学教育管理 133五、科研管理 134六、信息与图书管理 135七、财务与价格管理 138八、医德医风管理 141九、后勤保障管理 142十、医学装备管理 147十一、院务公开管理 153十二、医院社会评价 153第七章 医院管理统计指标 154第四类 技术标准 173ii第一类 必备标准项 目主 要 内 容通过服务范围服务范围覆盖多个区域，为国家级、市级或区级医疗中心，承担一定数量的外省或周边区域诊疗任务。

 医院功能承担急危重症和疑难疾病的诊疗，是所在区域急危重症和疑难疾病的主要依托诊疗机构三级甲等综合医院应立足本市、服务全国，面向世界 规模与设置医院规模和基本设置符合《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准（试行）》和《医疗机构设置规划指导原则（2009版）》所要求的三级综合医院标准 医院公益性1. 执行国家基本药品制度，按国家有关规定优先使用基本药物，全面实现药品零加成 2. 参加医疗紧急救治体系，完成突发公共事件的紧急医疗救援任务 3. 承担各级卫生行政部门指定的公共卫生任务 4. 积极参与落实分级诊疗政策，参与医联体建设 5. 执行政府指令，承担东西部扶贫协作、对口支援及援外医疗或国际紧急医疗救治任务 6. 积极落实各项控费措施，严格控制医药费用不合理增长 7. 特需床位的比例不超过总床位数的10%，特需门诊诊次不超过门诊总诊次的10% 8. 在社会评价随机抽样中获得较高满意度，上一年度第三方评估的患者满意度≥85% 依法执业1. 医院年度校验合格，无暂缓校验情况无公立医院绩效考核不合格情况 2. 医院向社会提供服务的诊疗科目与执业许可证相一致，无对外出租、承包科室或仪器设备等情况。

 3. 卫生技术人员执业、大型医疗设备配置与使用、医疗技术应用无重大违规情况 4. 无重大违规收费情况 5. 无利用职务之便索取、非法收受患者财物或牟取其他不当利益等不正之风事件，并造成重大社会影响的行为 6. 无因违反规定被市医疗保障部门中止定点医院医保结算关系或取消医保定点资格的情况 7. 实施患者安全目标，无火灾、放射源泄漏、医院感染等被通报或处罚的重大安全事故 8. 无虚假医疗广告或属于组织行为的出具虚假医疗文书情况 9. 无一级甲等完全责任医疗事故或瞒报、漏报重大医疗过失事件的行为 第二类 准入标准三级甲等综合医院（100分）编号评审项目分值评审标准1核定床位数51.≥500 5分2.＜500 0分2床位使用率101.≥93% 10分2.≥90% 8分3.＜90% 0分3出院患者平均住院床日101.≤ 9天 10分2.≤ 9.5天 9分3.≤ 10天 8分4.＞ 10天 0分4年门急诊人次：开放床日数101.≥ 3.0：1 10分2.＜ 3.0：1 0分5病例组合指数（CMI）51.≥ 1.20 5分2.≥ 1.05 4分3.≥ 0.95 3分4.＜ 0.95 0分6卫技人员配备比例5 全院卫技人员总数：开放床位数1.≥1.26：1 5分2.≥1.20：1 4分3.≥1.15：1 3分4.＜1.15：1 0分3全院护理人员总数：开放床位数1.≥0.6：1 3分2.＜0.6：1 0分2病区护理人员总数：开放床位数1.≥0.4：1 2分2.＜0.4：1 0分7临床医技科室科主任职称配备和高级职称医师比例5 1.临床科室科主任正高职称比例 （1）正高职称≥90% 3分 （2）正高职称≥80% 2分 （3）正高职称≥70% 1分 （4）正高职称＜70% 0分 2.医技科室科主任正高职称比例 （1）正高职称≥70% 2分 （2）正高职称≥60% 1分 （3）正高职称＜60% 0分5 临床医技科室医师高级职称比例 1.高级职称≥20% 5分 2.高级职称≥18% 4分 3.高级职称≥16% 3分 4.高级职称＜16% 0分8硕士及以上医师比例6 1.硕士以上≥70% 6分 2.硕士以。