气道高反应患者麻醉的研究进展.pdf

第十一次长江流域暨华东六省市麻醉学术会议论文汇编高，导致胞内钙敏感性信号级联放大效应激活，例如激活p 3 8 M A P K ，胞内下游信号反过来致使接触因子激活或从小胶质细胞中释放可扩布的生物活性物质，小胶质细胞是中枢神经系统中神经活性物质的发源地受体外，激活的小胶质细胞还能表达多种配体门控离子通道( 如P z X ，受体) 和G 蛋白耦联受体( C C R 2 ) 、P Y 受体、C X 3 C R l 和f r a c t a l k i n e 受体，因此这些受体的激活能导致胞内钙水平的升高，进而释放神经活性调控物质另一通路可能是通过与T 淋巴细胞的相互作用神经损伤后淋巴细胞特别是T 淋巴细胞渗入脊髓背角，经T 细胞与N I C I I 型蛋白结合，进而与活化的小胶质细胞发生相互作用作为这种结合的结果，T 淋巴细胞可能充当效应细胞，产生或释放多种因子包括神经营养因子小胶质细胞对神经元的效应有几种可能性需要考虑，其一是基于小胶质细胞的免疫功能，由于激活的小胶质细胞能变成巨噬细胞，故可能涉及到吞噬作用( 细胞摄入) ，例如吞噬作用能导致胞外信号分子的移动，该信号分子需要去抑制背角疼痛传递网络的传递。

外周神经损伤后在吞噬作用中涉及到的C R 3 和C D l 4 ，均在脊髓小胶质细胞中上调然而P N I 后脊髓小胶质细胞没有显示典型的有吞噬能力的巨噬细胞形态学特征，因此吞噬作用是否需要尚不得而知其二是小胶质细胞释放一种或多种可传播的因子，直接或间接作用于神经元在激活的小胶质细胞表面可能存在有接触因子，直接或间接地影响脊髓背角神经元的变化目前没有证据能将这些可能发生的物质区分出来或确定特异性的小胶质细胞一神经元传递信号不论是通过神经活性调节物质的释放，还是通过接触因子，神经损伤后疼痛高反应性最终是通过增加脊髓背角疼痛传递网络中神经元的兴奋性和点火( f i r i n gd i s c h a r g e ) 效应来表示大体上，伤害感受输出的增加是由两个通路产生：兴奋性的增加和阻止抑制性效应( 去抑制效应) 这二者均涉及到固有膜特性的改变或伤害感受传递神经元电压活化电导或突触活化电导的改变，驱使这些传递神经元的兴奋性是通过谷氨酸能突触，而主要抑制效应则来源于G A B A 能或氨基乙酸能输入调节兴奋性的谷氨酸能异化或G A B A 能和／或氨基乙酸能的去抑制，在突触前或突触后均可能产生。

4 结语综上所述，外周神经损伤导致脊髓水平小胶质细胞功能和表型的改变，在脊髓背角激活的分子通路将信号从小胶质细胞传至神经元，最终改变脊髓疼痛传递网络的特性，致使外周神经损伤引起疼痛高反应性当外周神经受损伤时，在脊髓小胶质细胞中这些分子通路是如何被激活? 什么因素影响小胶质细胞信号作用于神经元? 这些都是现在需要研究的主要课题阐明小胶质细胞及其相关分子在痛敏信号转导中的作用，能提供线索去找寻新的治疗和诊断策略，以改变难治性疼痛的处置，这种策略不是先前以神经元为中心调控疼痛敏感化的理念2 7 ．气道高反应患者麻醉的研究进展周钦海傅诚章南京医科大学第一附属医院麻醉科( 南京2 1 0 0 2 9 )围术期多种因素如麻醉、手术、药物等均可诱发支气管痉挛，对哮喘等气道高反应患者尤其为甚，是麻醉手术中威胁患者生命安全的主要呼吸系统并发症现将此方面的几点研究进展综述如下，供大家参考第十一次K 江流域暨华东六省市麻醉学术会议论文汇编1 支气管痉挛的儿种常见诱发冈素1 ．1 美维库铵B i s s h o p 等报道了两例使用美维库铵后诱发支气管痉挛的病例，一1 4 岁患儿，即往有哮喘史并吸入激素治疗，在给予了0 ．1 4 m g ／k g 的美维库铵后2 分钟发生了严重的支气管痉挛，经给予肾上腺素和甲基强的松龙后缓解；另一6 岁患儿有上呼吸道感染病史，麻醉前吸入沙丁胺醇，给予0 ．1 5 m g ／k g 美维库铵后也出现了气道痉挛和低氧血症，经给予阿托品，异丙肾，特布他林，沙丁胺醇，苯海拉明后缓解。

其作用机制可能和美维库铵诱发肥大细胞释放组胺，白三稀有关，也可能和阻滞№受体有关1 ．2 芬太尼P a n d e y 等报道芬太尼静脉注射可诱发反射性咳嗽，发生比率和用量成正比，1 ．5 肛g ／k g 的发生率为2 8 ％，3ug ／k g 的发生率为3 4 ．2 2 ％，7I Jg ／k g 的发生率为4 6 ％如在给芬太尼前1 分钟静注1 ．5 m g ／k g 的利多卡因，则咳嗽的发生率降为1 3 ．1 ％抑制咳嗽所需利多卡因的血浆浓度为2 ．3I lg ／m l ，1 ．5 m g ／k g 的利多卡因可以达到这一浓度对使用了利多卡因但仍发生咳嗽的那部分患者，利多卡因对其咳嗽的严重程度并不产生影响芬太尼静脉注射诱发反射性咳嗽的机制尚不清楚，可能和抑制交感神经传出纤维，兴奋迷走神经有关1 ．3 异丙酚异丙酚虽有扩张气管平滑肌的作用，但用于气道高反应患者并非总是安全的：异丙酚可引起类过敏反应，表现为皮肤红斑，低血压，支气管痉挛等H a t t o r i 报道一例异丙酚引起的支气管痉挛，但并不伴有类过敏样反应，较为少见该患者拟行乳房癌根治术，术前有6 年病屋综合征，( 病屋综合征：指非特异性粘膜刺激症状，头痛，恶心，胸部不适，主要是室内环境污染所致，如甲醛，甲苯，二甲苯等有机化合物。

) 表现为肺部哮鸣音，术前使用氨茶碱和激素治疗第一次麻醉给予8 0 m g 异丙酚后出现支气管痉挛，手术被迫推迟第二次麻醉前病人一般情况尚好，F E V l 7 8 ％，麻醉前给予了氨茶碱，甲强龙，阿托品，给予l O O m g 异丙酚后1 分钟患者又出现支气管痉挛，但没有皮肤红斑，低血压等类过敏反应，支气管痉挛经治疗后好转2 周后给予咪唑安定，七氟醚，笑气等药物麻醉，则未出血支气管痉挛4 周后所有的药品包括异丙酚的脂肪乳剂皮内试验均为阴性，但药物淋巴细胞激发试验( D r u gl y m p h o c y t es t i m u l a t i o nt e s t sD L S T s ) 异丙酚为阳性D L S T s 主要用来诊断1 型或4 型变态反应，说明该患者仍是一不典型过敏反应1 ．4 吸烟吸烟对于需麻醉手术的患者是一危险因素M y l e s 等研究了4 8 9 例拟行上腹部手术的成年患者，发现吸烟患者术中和术后呼吸系统的并发症( 包括咳嗽，屏气，喉痉挛，支气管痉挛，低氧血症等)及术后伤口的感染率要远高于非吸烟患者对于吸烟超过十年的患者，其肺部的损伤可能是不可逆的，短期戒烟患者围术期呼吸系统并发症发生和非戒烟患者相似，提示短期戒烟对呼吸系统的益处非常有限。

对于配偶吸烟的非吸烟患者其围术期仍有较高的呼吸系统并发症B l u m a n 等研究发现术前停止吸烟几个星期其围术期反而更易发生呼吸系统并发症，可能和停烟喉痰液量短期增多有关K o t a n i 等研究发现戒烟大于6 个月才能恢复肺泡的巨噬细胞的吞噬功能，这就是为什么吸烟患者具有较高的呼吸系统并发症并至少需停止吸烟2 个月吸烟影响了气道粘液的转运，降低了吞噬细胞的功能，增加了气道的反应性，提高了动脉血C 0 的水平1 ．5 气腹1 0 0第十一次长江流域暨华东六省市麻醉学术会议论文汇编随着外科技术的发展，腹腔镜手术在临床的应用越来越广，用于建立气腹最常用的气体是C 0 2 腹腔镜手术会带来多种并发症如高碳酸血症、气胸、纵膈积气、静脉气拴、皮下气肿等K e r s t e n等还报道了两例妇产科腹腔镜手术C 0 气腹诱发支气管痉挛的病例，应引起我们的高度重视其中一例有抽烟及中度哮喘病史，但术前均两肺呼吸音清，无哮鸣音两例患者的共同特征是在C 0 2 气腹建立后不久出现了C O z 波形倾斜向上，呼气末C 0 2 增高，气道峰压增高，双肺出现明显的哮鸣音，其中一例还出现了心率下降排除了其它诱发因素后给予沙丁胺醇、氨茶碱、甲强龙并不能使情况得到改善，但停止C O z 气腹后支气管痉挛的临床表现很快消失。

C O 气腹诱发支气管痉挛的机制尚不完全清楚，可能与刺激迷走神经传出纤维有关，另外也可能与C 0 2 气腹刺激C 纤维传入神经有关常规剂量的阿托品虽然可使心率增快，但并不能消除C 0 2 气腹引起的支气管痉挛，因为阿托品只有在l m g ／k g 的大剂量下才能阻滞迷走反射中介的支气管痉挛2 皮质甾类激素在降低气道高反应中的作用2 ．1 ：前短期使用皮质甾类激素可明显降低气管插管诱发的支气管痉挛对气道高反应性患者，气道内的操作可以激发威胁生命安全的支气管痉挛，术前阻止这种支气管痉挛的最佳方法是什么仍不很清楚’S i l v a n u s 等研究了未经治疗的气道高反应性患者，术前预防性使用沙丁胺醇或甲基强的松龙对患者肺功能插管后哮鸣音产生情况的影响所有患者麻醉前肺部均均无哮鸣音，患者随机分为三组，一组在麻醉前吸入沙丁胺醇治疗5 天( 2 喷／次，3 次／天) ，二组在此基础上再给予4 0 r a g ／天的甲基强的松龙，三组仅在麻醉前1 0 分钟给予2 喷的沙丁胺醇在使用沙丁胺醇后2 4 小时，气道阻力和F E V l 均得到很大程度改善，2 4 小时肺功能的改善均达到平台激素的使用并不能在沙丁胺醇的基础上使肺功能得到更大的改善。

单用沙丁胺醇组在插管后均有较高的哮鸣音发生率但给予甲基强的松龙的患者，只有一例插管后出I 现了哮鸣音S i l v a n u s 的研究结果提示单用沙丁胺醇吸入阻止插管诱发的支气管痉挛效果欠佳术前肺功能的改善并不意味着可避免插管后支气管痉挛的发生对气道高反应性患者术前给予皮质甾类激素并复合沙丁胺醇吸入可以最大限度的降低插管诱发的支气管痉挛的发生率，比单独吸入沙丁胺醇更有效对于术前未经治疗的严重可逆性气道阻塞性疾病，短期内使用激素也是非常有益的皮质甾类可增加1 3z 肾上腺受体激动剂的支气管扩张作用，增加1 3z 肾上腺受体的数量并提高对B 肾上腺受体激动剂的反应性受体激动可抑制神经末梢乙酰胆碱的释放，使得平滑肌舒张有资料报道地塞米松可提高M 2 受体的功能，降低迷走神经刺激诱发的气道收缩糖皮质激素的推荐剂量是0 ．5 ～1 ．5 m g ／k g 大剂量B 肾上腺受体激动剂可引起低钾血症、心动过速和心律失常．为什么单独使用沙丁胺醇后肺功能虽得到改善但并不能阻止气管插管诱发的支气管痉挛?B i s h o p 对S i l v a n u s 的研究结果给出了自己的解释他认为当患者的气道未受到刺激时，沙丁胺醇的作用表现为患者肺功能的明显改善，但气管插管作为一种机械性刺激，是支气管痉挛强有力的诱发因素，这种刺激因素使得潜在的呼吸道疾病得到充分的暴露，这很类似于乙酰甲胆碱的激发实验，_ 二个患者可能其F E V l 是正常的，但仍会对乙酰甲胆碱的刺激产生强烈反应。

B i s h o p 认为虽有一些研究表明单独使用沙丁胺醇可以明显抑制插管诱发的支气管痉挛，但那些被研究的对象都是非选择一性的病人，而S i l v a n u s 的研究对象都具有明显的气道高反应性疾病，对于这些患者在术前最好不要选择单一使用Bz 肾上腺受体阻滞剂治疗2 ．2 皮质甾类激素使用的适应症对上腹部手术或开胸手术的患者或术前肺功能极差的患者，术后呼吸系统的病发症较高，术前第十一次长江流域暨华东六省市麻醉学术会议论文汇编l O l应该接受激素的治疗．但对于轻度可逆性气道梗阻( R A 0 ) 患者，如接受下肢手术可以选择区域阻滞麻醉或使用喉罩全身麻醉，而不一定要接受激素的治疗尽管短期的激素使用和术后伤口的愈合及术后感染没有必然的联系，但术前激素的使用可能使手术时间推迟而很多患者认为术前大剂量的使用激素是令人不愉快的因此对大部分R A O 患者术前激素的使用是不必要的2 ．3 皮质甾类激素使用的副作用术前全身使用皮质甾类会使人对伤口的愈合及术。