标准化代谢病管理中心模式管理社区2型糖尿病的效果评价.docx

    标准化代谢病管理中心模式管理社区2型糖尿病的效果评价    席伟春 陈威凛 董雄伟 王伟摘 要 目的：探索标准化代谢病管理中心（MMC）模式管理社区2型糖尿病管理的效果方法：选取2020年1月至3月与上海方松街道社区卫生服务中心签约的246例2型糖尿病患者为研究对象，随机分为干预组和对照组干预组有患者125例，其中男性76例，女性49例，平均年龄（59.14±8.56）岁；对照组有患者121例，其中男性66例，女性55例，平均年龄（57.23±9.24）岁干预组患者实行MMC管理模式，对照组患者实行全科门诊及随访、健康讲座等常规管理模式6个月后对比两组血糖、血压、血脂等的控制情况结果：随访6个月后，干预组患者血糖控制率优于对照组（68.00%比54.55%，P<0.05）干预组的饮食控制率、运动管理率均优于对照组，且血压、血脂、尿酸等指标均有改善结论：MMC管理模式是社区开展2型糖尿病管理的有效方法关键词 2型糖尿病；标准化代谢病管理中心模式；疾病管理；效果：R58 文献标志码：A ：1006-1533（2021）14-0055-04Evaluation of the effect of standardized metabolic disease management center mode in the management of type 2 diabetes in the communityXI Weichun， CHEN Weilin， DONG Xiongwei， WANG Wei（General Practice Department of Fangsong Community Health Service Center of Songjiang District， Shanghai 201620， China）ABSTRACT Objectives： To explore the effect of standardized metabolic disease management center（MMC） mode in community management of type 2 diabetes. Methods： Two hundred and forty-six patients with type 2 diabetes who signed a contract with Fangsong Community Health Service Center， Shanghai from January to March 2020 were selected as the research objects， and randomly divided into an intervention group with 125 cases and a control group with 121 cases. There were 125 patients in the intervention group， including 76 males and 49 females， with an average age of （59.141±56） years old； there were 121 patients in the control group， including 66 males and 55 females， with an average age of （57.233±24） years old. The patients in the intervention group were given MMC management mode， and patients in the control group implemented general outpatient clinics， telephone follow-ups， health lectures and other routine management modes. After 6 months， the control of blood glucose， blood pressure， and blood lipids between the two groups was compared. Results： After 6 months of follow-up， the blood glucose control rate of the intervention group was better than that of the control group（68.00% vs. 54.55%， PKEY WORDS type 2 diabetes； standardized metabolic disease management center mode； disease management； effect糖尿病是社區最常见的慢性病之一，并发症多，危害大。

近年来，成人糖尿病患病率显著上升，已达到 10.4%，且发病日趋年轻化[1]糖尿病属于代谢性疾病，可能合并有高血压、血脂紊乱、高尿酸血症等其它代谢相关疾病，这些代谢问题相互作用，增加患者的心脑血管疾病风险[2]，给家庭和社会带来沉重负担目前糖尿病知晓率、治疗率和控制率仍较低，防治任务艰巨，基层糖尿病防治能力和全国糖尿病基层防治的同质化水平亟待提高[3]控制糖尿病患者血糖的同时也要注重控制其血压、血脂、尿酸等其它代谢问题，这在以往可能要患者在不同医院或不同科室之间往返诊治，不仅耗时耗精力，而且不能得到系统规范的诊疗和随访近年来，各地二、三级医院陆续建立了标准化代谢性疾病管理中心（metabolic management center， MMC），对2型糖尿病等代谢性疾病患者实行标准化管理本研究旨在评估MMC模式管理社区2型糖尿病患者的效果为社区慢性病管理提供借鉴1 对象与方法1.1 对象于2020年1月至3月选取与上海方松街道社区卫生服务中心签约的246例2型糖尿病患者为研究对象，其中男性142人，女性102人，年龄38～81岁，平均年龄58岁采用数字抽签法随机分组，抽到偶数的患者进入干预组，抽到奇数的患者进入对照组。

两组患者在入组时的性别、年龄、心血管危险因素（吸烟、糖尿病、高血压、血脂异常等）的差异无统计学意义（P>0.05，表1）诊断参照《中国2型糖尿病防治指南（2017）》诊断标准[4]，即典型糖尿病症状，空腹静脉血浆葡萄糖≥7.0 mmol/L和（或）随机静脉血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L，和（或）口服葡萄糖耐量試验（OGTT）2 h静脉血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L纳入标准：（1）确诊为2型糖尿病患者；（2）与家庭医生签约患者；（3）签署知情同意书；（4）近一年内无长期定居外省市排除标准：（1）1型糖尿病、妊娠期糖尿病等其它类型糖尿病患者；（2）有明显的智力障碍、意识障碍及严重精神疾患者；（3）有重要脏器功能障碍或恶性肿瘤等情况1.2 方法采集两组基线数据，然后进行为期6月的随访管理，采集相关数据进行比较对照组：由签约家庭医生对患者进行门诊随访、随访及健康讲座等常规随访管理模式干预组：除了常规的家庭医生随访模式外，纳入MMC管理，定期、规律随访，通过一站式诊治、全程管理、信息化互动等方式持续促进患者血糖、血压、低密度脂蛋白胆固醇、尿酸等指标控制达标MMC管理方法如下：（1）建立社区医院MMC管理流程。

①患者挂号，建立电子信息化健康档案②一站式检查和检验，即由1个诊室完成检测检测内容包括血尿常规、空腹血糖和餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、体质量指数、腰围、血压、血脂、尿酸、肝功能、肾功能、尿微量白蛋白与肌酐比值（ACR）、视网膜病变筛查、心电图、颈动脉彩超等检查数据上传至信息化平台③由内分泌科和心内科专科医生提供健康评估、并发症评估及药物处方等④医生助手给予患者健康宣教（合理膳食、限盐、戒烟戒酒指导、心理平衡、运动处方等）⑤预约下次门诊就诊时间⑥必要时双向转诊2）院外应用软件（APP）自我管理及群互动患者或者家属下载APP并绑定身份后，可以看到患者的MMC健康数据信息，并进行持续自我管理[5]；APP可推送健康宣教内容；提示及预约下次复诊时间；通过与家庭医生建立群，医生根据患者反馈的信息制定具有针对性的治疗计划[6]，打通了原先的医患沟通闭合环而进行有效互动3）规范化数据测量在社区MMC由检验室专人负责采集和检测静脉血糖、血脂、尿酸等指标，用欧姆龙一体机检测内脏脂肪含量、血管硬化程度等选择应用经认证的上臂式电子血压计进行血压测量，需间隔1～2 min重复测量，记录两次读数的平均值；若收缩压或舒张压的两次读数相差5 mmHg以上，应测量第3次，记录最接近的2次读数的平均值。

患者测量前30 min内禁止吸烟、饮咖啡或茶等，排空膀胱，安静休息至少5 min为避免白大衣高血压，由经过培训的志愿者进行血压测量血压数值采集后自动传输至MMC管理平台1.3 评价指标（1）血糖控制目标参考《中国2型糖尿病防治指南（2017）》，空腹血糖<7%为血糖控制达标2）血压控制目标一般糖尿病合并高血压者降压目标应低于130/80 mmHg；糖尿病伴严重冠心病或年龄在65～80岁的老年患者，血压控制在140/90 mmHg以下；80岁以上患者或有严重慢性疾病（如需要长期护理，慢性疾病终末期）者，血压控制在150/90 mmHg以下[7]3）血脂控制目标参考2016年《中国成人血脂异常防治指南》[8]动脉粥样硬化性心血管疾病高危人群，低密度脂蛋白胆固醇（4）降尿酸治疗靶目标血尿酸水平（5）饮食控制及运动管理标准参考《2型糖尿病基层诊疗指南（2019）》[10]1.4 统计学分析应用SPSS 17.0统计软件进行分析计数资料用百分率（%）描述，比较采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义2 结果2.1 随访管理6个月后两组患者的健康生活方式比较经过6个月随访管理后，干预组的饮食控制率和运动管理率比管理前有明显改善，且优于对照组，差异均有统计学意义（P0.05）。

对照组管理后的饮食控制率、运动管理率、吸烟率与管理前的差异均无统计学意义（P>0.05）2.2 随访管理6个月后两组患者血糖、血压、血脂及血尿酸控制情况比较经过6个月随访管理，干预组患者的血糖控制率、血压控制率、血脂控制率，血尿酸控制率均高于管理前，且均优于对照组，差异均有统计学差异（P0.05）3 讨论本次研究的结果证实MMC管理模式在社区卫生服务中心是行之有效的经过这种模式的管理和随访，糖尿病患者的健康生活方式（合理饮食和定期运动）有明显改变将APP及群等信息化手段融入MMC管理模式，加深了患者与家庭医生之间的联系，为社区居民提供了更加便利、可及的医疗服务以往也有研究证实，现代化的信息手段使患者更有获得感，有助于提高患者满意度及依从性[11]MMC为糖尿病患者在内的代谢病患者提供了更加方便、快捷、全方位、个体化的慢病管理服务，有助于促进患者生活方式的改变和各项代谢相关指标的改善经过6个月的管理随訪，干预组与对照组的戒烟率差异没有统计学意义，可能的原因是两组的吸烟患者之前都已经接受过多次戒烟宣教，但有许多患者缺乏毅力仍然吸烟，6个月左右的管理时间可能相对较短签约居民在社区卫生服务中心接受健康宣教，积极在门诊随访，可以促进社区慢性疾病的控制率[12-13]。

本次研究两组患者基线的血糖控制率、血压控制率、血脂控制率均较高，这可能与本次选择入组的人群是长期在社区就诊随访的。