809编号临床输血管理考核制度及考核办法.pdf

临床输血管理考核制度临床输血管理考核制度 1、根据医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范建 立建全各种工作制度， 要求各级工作人员了解和掌握， 临床输血管理委员 会授权各部门或科室定期对临床用血情况进行质量检查， 检查结果纳入医 疗质量管报，定期公布 2、各用血科室输血管理员每月负责对本科室医师临床用血情况进行 考核、评价，针对存在的问题进行分析，制定整改措施，考核结果与医师 个人业绩考核挂钩 3、输血科负责临床使用全血、成份血的审核和发放，以年度为单位 制定临床用血计划、临床成份输血目标，每月、每季度、每年对临床用血 情况进行统计分析并上报输血管理委员会 4、医务处定期按科室随机抽取输血病历，对成份输血情况、输血符 合率、输血前评价及输血后疗效评价、大量输血等进行分析、分析结果全 院公示，对血液制品使用不当的临床科室提出指导性建议 5、临床输血管理委员会定期对临床输血工作进行监督检查，检查结 果计入科室和用于个人业绩考核与用血权限的认定， 连续三次考核不合格 者取消申请用血资格， 由医务处和所在科室负责对其进行相关培训， 经考 试合格后重新获取用血权限 6、开展临床输血的教育和培训，每年组织医疗机构临床用血管理 办法 、 临床输血技术规范等相关法律法规的培训，对医生法规知晓情 况进行考核， 重点考核医生对成份输血指征， 各种成份血的作用和适应症 的掌握情况，考试成绩计入医务人员年度考评。

7、全院年度成份血使用率98%，输血适应症合格率90% 8、考核项目、考核内容、考核办法、考核标准见附件 临床输血管理考核标准临床输血管理考核标准 考核项目考核内容考核办法 输 血 前 检 查 项 目 ABO 血型、Rh(D)血型、不规则抗体筛查、 肝功、 乙肝病毒、 丙肝病毒抗体、 梅毒抗体、 艾滋病毒抗体检查是否齐全 检查病历医嘱、 相关报告单， 抽 查输血科保存 的输血申请单 临 床 合 理用血 临床医师是否严格执行临床输血技术规 范 ，掌握成份输血指征和各种成份血的作 用和适应证； 检查是否有过度申请，血液浪费现象； 是否有用血浆代替蛋白或扩充血容量的现 象 抽查输血病历， 由输血管理委 员会成立的专 家组根据输血 指南进行评定 输血 申请前 患 者 知 情同意 病人或其直系亲属在临床输血治疗同意 书上是否全名签字； 病人临床输血治疗同意书是否入病历保 存 抽查输血病历 输 血 科 血 液 申 请、 贮存 血液入库前是否按规定核对、登记、贮存 贮血设施是否按规定进行温度监测、消毒、 微生物检验 现场查看， 查看 输血科相关记 录 输血 申请 申 请 单 填写 临床输血申请单 项目填写是否完整、准 确； 是否按规定采集受血者血样并按规定送交 输血科备血； 是否符合临床用血申请分级管理 抽查 临床输血 申请单 血液 领取 取血 核对 临床用血科室应当由专人凭取血单领取临 床用血。

领血时要认真执行核对，核查合格 后，双方签字 抽查输血科交 叉配血报告单 核对 制度 输血开始前是否按要求核查交叉配血报告 单，是否检查血液外观、包装，血袋标签记 录；输血情况是否详细记入病例； 现场检查， 询问 病人或家属； 抽 查护理输血记 录 输血病 程记录 检查输血病程记录中是否包括以下内容 ：输 血原因、输注成分、血型和数量、输注过程 观察情况、有无输血不良反应等 医疗、护理、输血科输血记录是否一致 察看病历， 看输 血科记录 血液 输注 输 血 反 应 的 处 理 输血反应是否有记录；出现输血反应的病 人，是否填写输血不良反应回报单 、病 历首页是否有记录 察看病历， 看输 血科记录 临床输血管理考核标准临床输血管理考核标准 考核项目考核内容考核办法 操作 规范 输 血 器 是 否 符 合标准； 严 格 执 行 临床 输 血 技 术规 范 ，严 禁 在 血 袋 中 添 加 任 何 药物 检查输血器是否三证齐全，检查相关记录操作规范 血袋 回收 输血完毕后血袋是否及时送回输血科 察看护理输血 记录和输血科 血袋回收记 录 输血 完毕 疗效 评价 输血后是否进行输注后效果评价， 如果无效 有无分析处理及是否及时上报输血科 查看病历和相 关化验结果 大量 输血 临床一次用血、备血量超过 1600 毫升时是 否履行报批手续 察看用血病历 和输血科存档 Rh（D） 阴 性 及 小袋血 是否提前向输血科申请， 以便于血液中心能 够有足够的时间调集相合的血液。

察看相应病历 和输血科存档 急诊 输血 是否按医院规定和流程处理 查看急诊输血 记录 不 相 合 血 液 输 注 特殊情况下， 进行不相合血液输注时是否履 行了规定的程序 察看相应病历 和输血科存档 手术室内的自身输血是否符合规定； 察看输血患者 病历和麻醉科 相关记录 特殊 用血 自体 输血 对平诊患者和择期手术患者， 经治医师是否 积极动员患者自体输血， 或者动员患者亲友 无偿献血； 现场调查符合 自体输血条件 的患者 临床输血管理检查表单临床输血管理检查表单 考核项目具体内容存在缺陷 申请单 项目填写是否完整、准确，是否按授权进 行申请 输血前检验输血前检查是否按规定进行有没有缺项 输血知情同意 有没有输血知情同意书，知情同意书填写 是否规范、完整、准备 临床合理用血 输血适应症掌握程度，是否有过度申请、 血液浪费的情况 血液领取 取血是否及时，取血时是否携带血液转运 箱和取血单，是否按规定进行核对，记录 单有没有签字，有没有取血时间 血液输注 输注前核对，血液输注是否及时，输注时 限、 输血前核对， 护理输血记录是否规范、 完整 输血病程记录 是否包括：输血原因、输注成分、血型和 数量、输注过程观察情况，输血不良反应 的处理。

有没有输血前评估，有没有输血 后效果评价，有没有不同输血方式的选择 和记录，输血记录各方是否一致 血袋 输注后血袋是否及时送回输血科 输血耗材的处理和记录，输血科血袋处理 特殊输血 大量输血、 紧急输血、 非同型血液输注、 Rh 阴性输血是否履行规定的流程等 临床输血管理检查表单临床输血管理检查表单 考核项目具体内容存在缺陷 科室输血管理 科室每月对医师合理用血情况、对科室输 血管理存在的问题有没有评价及改进措 施，有没有将医师合理用血的评价用于个 人业绩考核与用血权限的认定管理 医生访谈 输血适应症的了解；输血前评估和输血后 效果评价，输血不良反应的识别、处理， 特殊用血的流程等，医院输血相关制度 护士访谈 标本采集、申请单发送、临床取血、临床 输血、血袋回收的流程，输血过程监测、 输血不良反应处理、 输血时限、 注意事项、 暂时保存、输血先后、核对内容 。