白血病流行病学.ppt

2024/9/101流行病学 •发病率：九种高发恶性肿瘤，年发病率2～4/105•分布特点Ø男性>女性Ø我国AL>CLØAL:AML多,成人：AML； 儿童：ALLØCL:CML多,CML 20-50岁多见，CLL50岁以上老年人多2024/9/102白血病分类 慢性白血病 急性白血病 原始原始>30% AL:ALL ANLL CL :CML CLL CNL CMML 特殊少见类型:PCL HCL HTLL 非白血性白血病 白细胞增多>15×109/L见白血病细胞 ALL分为T-ALL,B-ALL: 外周血白细胞总数细胞的形态和组化分化程度和自然病程分化程度和自然病程MICM分型2024/9/103急性白血病•急性白血病（acute leukemia，AL）： 造血细胞受抑 浸润器官组织。

异常原始早期幼稚白血病细胞FAB分类：分类：急性白血病急性白血病急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病ALL急性非淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病AMLM0M1M2M3M4M5M6M7L1L2L32024/9/105国内1986年根椐FBA1982分型标准修订分型§急性髓细胞白血病•M0（急性髓细胞白血病微分化型）•M1（急性粒细胞白血病未分化型）原粒细胞（I型+II型）占骨髓非红系细胞的90%以上•M2（急性粒细胞白血病部分分化型）原粒细胞（I型+II型）占骨髓非红系细胞的30%～89%，单核细胞＜20%，M2a，M2b2024/9/106§急性髓细胞白血病•M M3 3（（急急性性早早幼幼粒粒细细胞胞白白血血病病APLAPL）） 多颗粒的早幼粒细胞在NEC≥30%染色体t（15；17）和PML/RARα融合基因 M3a，M3b•M4（ 急 性 粒 -单 核 细 胞 白 血 病AMMoL ）M4a，M4b，M4c，M4Eo•M M4 4EoEo：：嗜酸性粒细胞在非红系细胞中≥5%可查到inv/del(16)•M5（急性单核细胞白血病） 骨髓原单核+幼单核≥30%原单核细胞（I型+II型）≥80%为M5a ,CD14阳性。

M5a，M5bM6（急性红白血病AEL ）红系>50%,非红系原始>=30%M7（急性巨核细胞白血病MKL ） 原始细胞浆中无颗粒为I型，出现少数颗粒为II型2024/9/108急性早幼粒细胞白血病易并发（DIC）全身广泛性出血 –部位:•齿龈出血、鼻衄、皮肤瘀点或瘀斑•月经多、消化道、呼吸道内脏出血•颅内出血：头痛、恶心、呕吐、瞳孔大小不等、昏迷、死亡出血：出血：40%患者早期有出血，可见于患者早期有出血，可见于 皮肤粘膜、鼻腔、齿龈、阴道、皮肤粘膜、鼻腔、齿龈、阴道、眼底、消化道、泌尿道、颅内眼底、消化道、泌尿道、颅内2024/9/1010：–部位：口腔炎、齿龈炎、肛周感染–病原菌：绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、粪链球菌等–真菌：念珠菌、曲菌、隐球菌及毛霉菌–病毒：带状疱疹、CMV感染、卡肺淋巴结肝脾肿大：淋巴结肝脾肿大：•多见于急淋多见于急淋•也见于也见于M4M4、、M5M5•无痛性肿大，轻无痛性肿大，轻中度中度骨骼和关节的浸润：骨骼和关节的浸润：•胸骨压痛较为特异胸骨压痛较为特异•骨、关节疼痛，多骨、关节疼痛，多见于儿童，易误诊见于儿童，易误诊 多见于急淋多见于急淋•骨髓坏死是时巨痛骨髓坏死是时巨痛眼部浸润：眼部浸润：•绿色瘤最累及眼眶，绿色瘤最累及眼眶，造成眼球突出、复造成眼球突出、复视或失明，多见于视或失明，多见于急粒，偶见于急单急粒，偶见于急单•白血病白血病C C 可直接浸可直接浸润润 视视N N、、脉络膜、脉络膜、视网膜视网膜口腔和皮肤：口腔和皮肤：•齿龈浸润常见于齿龈浸润常见于 M4M4、、M5M5的患者的患者•皮肤浸润可见局部隆皮肤浸润可见局部隆起，变硬、呈紫红色、起，变硬、呈紫红色、类似皮下结节类似皮下结节•非浸润性皮肤损害包非浸润性皮肤损害包括斑丘疹，多形红斑，括斑丘疹，多形红斑，SweetSweet综合症综合症2024/9/1015–淋巴结及肝、脾肿大：急淋及M4、M5型多见–骨和关节痛：儿童、 急淋多见，胸骨下端局部压痛–皮肤sweet、粘膜浸润：M4、M5多见。

–眼部浸润：ANLL多见–粒细胞肉瘤或绿色瘤：–睾丸浸润：急淋多见2024/9/1016–贫血：正细胞、正色素性贫血–血小板：<50×109/L–白血病计数：•可见原始和（或）早期幼稚细胞可见原始和（或）早期幼稚细胞•高白细胞性白血病：白细胞>100×109/L2024/9/1017–有核细胞增生明显活跃或极度活跃–以原始和早期的幼稚细胞为主，裂孔现象–白血病细胞>30％％NEC(WHO>20% )–形态异常：Auer小小体体常见于急粒白血病细胞，急性单核细胞白血病和急性粒-单核细胞白血病细胞浆中有时，不见于不见于急淋 2024/9/1018 急淋急粒急单过氧化物酶过氧化物酶（POX）（—）分化差的原始细胞    （－）（－）~（（+））分化好的原始细胞     （+）~（+++）（－）~（+）糖原反应糖原反应（PAS）（+）成块或颗粒弥漫性淡红色（－）/（+）呈淡红色钟表面状（－）/（+）非特异性酯酶（NSE）（－）NaF抑制不敏感（－）~（+）能被NaF抑制（+）碱性磷酸酶（AKP/NAP）增加减少或（－）正常或增加急性白血病组化2024/9/1019–尿酸，LDH,电解质：高血钙–溶菌酶：M4、M5型显著升高–CSF2024/9/1020白血病部分亚型的染色体和基因改变类型染色体改变基因改变M2t(8;21)(q22;q22)AML1/ETOM3t(15;17)(q22;q21)PML/RARa, RARa/PMLM4EOinv/del(16)(q22)CBFB/MYH11M5t/del(11)(q23)MLL/ENLL3（B-ALL）t(8;14)(q24;q32)MYC与IgH并列ALL（5%~20%）t(9;22)(q34;q11) bcr/abl,m-bcr/abl1999急性髓系白血病WHO分类2024/9/1021伴有重现性遗传学异常伴有重现性遗传学异常AML AML伴有伴有 t(8;21)(q22;q22),(AML1/ETO) AML伴有骨髓异常嗜酸粒细胞，伴有骨髓异常嗜酸粒细胞，inv(16)(p13;q22)或或t(16;16) (p13;q22),(CBFβ/MYH11) APL[AML伴有伴有t(15;17)(q22;q12),(PML/RARα)及变异型及变异型] AML伴有伴有11q23(MLL)异常异常 伴有多系病态造血伴有多系病态造血AML 继发于继发于MDS或或MDS/MPD 无先期无先期MDS或或MDS/MPD 治疗相关性治疗相关性AML和和MDS 烷化剂相关型烷化剂相关型 拓扑异构酶拓扑异构酶ⅡⅡ抑制剂相关型抑制剂相关型 其他型其他型 不另做分类的不另做分类的AML•免疫学检查分值分值B系系T系系髓系髓系2CD79aCyCD22CyIgMCD3TCR-αβTCR-γδMPO1CD19CD20CD10CD2CD5CD8CD10CD117CD13CD33CD650.5CD24CD7CD1aCD14CD15CD64白血病免疫学积分系统（白血病免疫学积分系统（EGIL，，1998））急性白血病免疫学分型急性白血病免疫学分型分型分型条件条件急性未分化性白血病（急性未分化性白血病（AUL））髓系和髓系和T或或B系抗原积分均系抗原积分均≤2急性混合细胞白血病急性混合细胞白血病急性双表型白血病急性双表型白血病急性双克隆白血病急性双克隆白血病急性双系列白血病急性双系列白血病髓系和髓系和B或或T系抗原积分均＞系抗原积分均＞2伴有髓系抗原表达的伴有髓系抗原表达的ALL（（My＋＋ALL））伴有淋巴系抗原表达的伴有淋巴系抗原表达的AML（（Ly＋＋AML））T或或B系积分＞系积分＞2，同时粒，同时粒-单系单系抗原表达，但积分抗原表达，但积分≤2髓系积分＞髓系积分＞2，同时淋巴系抗原，同时淋巴系抗原表达，但积分表达，但积分≤2单表型单表型AL表达淋巴系（表达淋巴系（T或或B））者髓系积者髓系积分为分为0，表达髓系者淋巴系积分，表达髓系者淋巴系积分为为0诊断与鉴别诊断2024/9/1024•结合临床特点 、血象 、骨髓像•与血像异常、发热、出血、及脏器受侵疾病鉴别治疗要点治疗要点支持对症治疗支持对症治疗化化 疗疗CNLS的防治的防治造血干细胞移植造血干细胞移植 细胞因子治疗细胞因子治疗 老年急性白血病的治疗老年急性白血病的治疗2024/9/1026 感染的防治： 出血的防治： 纠正贫血： 尿酸性肾病的防治： 血细胞分离2024/9/1027 诱导缓解个体化早期足量联合间歇 CR 临床血像骨髓像(原始<=5%) 缓解后治疗：采用大剂量、多药联合和交替、序贯2024/9/1028急性淋巴细胞白血病的诱导缓解治疗：方案药物剂量用法VP长春新碱1～2mg静注，第1，8，15，22天强的松40～60mg口服，第1～28天VDP长春新碱1～2mg静注，第1，8，15，22天柔红霉素40～60mg静注，第1～3，15～17天强的松40～60mg口服，第1～28天VDLP长春新碱1～2mg静注，第1，8，15，22天柔红霉素40～60mg静注，第1～3，15～17天左旋门冬酰胺酶5000～10000U 静注，第16～28天强的松40～60mg口服，第1～28天2024/9/1029•缓解后治疗3～5 年–巩固强化2-4疗程原诱导方案或EA、HDMTX交替、序贯–维持治疗间歇期Ø间歇期6-MP 75mg／m2 QD,MTX 20 mg／m2 QW急性髓细胞白血病化疗2024/9/10302024/9/1031•诱导分化、凋亡治疗：M3a全反式维甲酸（ATRA) 、三氧化二砷（As2O3）•缓解后治疗•早期巩固强化4-6疗程 原诱导缓解方案、无交叉耐药新药联合方案、MDAra-c 0.5-1g/m2 q12h*3D/联合2024/9/1033•预防：–ALL确诊即预防性MTX10mg＋地塞米松5mg，鞘注每周1～2次，连4～6次，完全缓解后在2周内继续给药4次，后每6周1次，共2年或全颅照射18CY。

–ANLL除M4型、M5型外，完全缓解后鞘内注射MTX 10mg加地塞米松5mg，每周2次，用2～3周•治疗： _ MTX 10～15mg＋地塞米松5mg it biw，至症状体征消失，CSF恢复正常后5-10mg it q6-8w随化疗结束–配合全颅照射(18～24GY)–MTX不耐受可予Ara-c 30-50mg/m2•1.1.症状和体征消失症状和体征消失•2.2.血象血象 Hb≥100g/LHb≥100g/L（男）或（男）或90g/L90g/L（女）（女） 中中性粒细胞绝对值性粒细胞绝对值≥≥1.5×109/L1.5×109/L• 血小板血小板≥≥100×109/L100×109/L• 外周血白细胞分类中无白血病细胞外周血白细胞分类中无白血病细胞•3.3.骨髓象骨髓象: :原始原始+ +第二代第二代 ≤ ≤5%5% CR3-5CR3-5年持续缓解年持续缓解 >=5>=5年长期存活年长期存活 5-105-10年临床治愈年临床治愈化学治疗完全缓解标准化学治疗完全缓解标准: :1.1.基础研究基础研究 四大病因、四大病理机制、四大分子病理四大病因、四大病理机制、四大分子病理机制。

机制 基础基础2.2.诊断手段诊断手段 形态学、免疫学、遗传学、分子生物学形态学、免疫学、遗传学、分子生物学（（MICMMICM）） 难点难点3.3.四大临床表现四大临床表现+ +基本治疗基本治疗 （化疗（化疗+ +支持治）支持治） 重点重点4.4.高级治疗高级治疗 （干细胞移植、生物治疗、基因治疗）干细胞移植、生物治疗、基因治疗） 热点热点小小 结结2024/9/1036慢性粒细胞白血病•慢粒（chronic granulocytic leukemia，CGL），多能干细胞异常克隆的恶性增生性疾病 •脾肿大脾肿大•白细胞总数异白细胞总数异常增高常增高•特征性特征性Ph染染色体色体2024/9/1037 代谢亢进症状：低热、盗汗、乏力、体重减轻等。

肝脾肿大：脾肿大为最典型特征，巨脾伴脾栓塞 胸骨压痛中下段为著重要特征•高高WBCWBC淤滞症（淤滞症（WBC>200×109/LWBC>200×109/L）：）：呼吸窘迫、呼吸窘迫、头晕、语言不清、头晕、语言不清、CNSCNS出血等阴茎异常勃起（特异但少出血等阴茎异常勃起（特异但少见）见）临床表现2024/9/1038实验室检查•血象–WBC在50～200×109/L–中性中幼粒、晚幼粒和杆状核粒细胞为主–嗜酸和嗜碱粒细胞增多•骨髓象粒系增生，中幼粒晚幼粒为主2024/9/1041•细胞化学及血液生化： NAP VitB12 尿酸•染色体与分子生物学检查：–特征性的Ph染色体：t(9;22)(q34;q11) ，bcr\abl融合基因2024/9/1042血象骨髓象脾大染色体2024/9/1043鉴别的疾病 一、一、PhPh染色体阳性的其他白血病染色体阳性的其他白血病 二、其他原因引起的脾大二、其他原因引起的脾大 三、类白血病反应三、类白血病反应 四、四、MPDMPD 类白类白 慢粒慢粒原发病原发病 感染、恶性肿瘤等感染、恶性肿瘤等 无无脾脾 不大或轻度肿大不大或轻度肿大 明显（巨脾）明显（巨脾）WBC WBC 很少＞很少＞5050 10109 9/L /L 可＞可＞100100 10109 9/ /L L中毒颗粒中毒颗粒 常有常有 常无常无嗜酸嗜碱细胞嗜酸嗜碱细胞 正常正常 增多增多NAP NAP 强阳性强阳性 活性活性↓↓Ph Ph （（- -）） （（+ +））治疗治疗 随原发病治愈而消失随原发病治愈而消失 需特殊治疗而缓解需特殊治疗而缓解类白血病反应类白血病反应2024/9/1045慢粒的分期：•慢性期：慢性期：BMBM原粒原粒<10%<10%•加速期加速期原粒原粒>10%>10%•急变期急变期原粒原粒>=20%>=20% 加速期加速期•①①原因不明的发热，出现贫血及出血及骨痛。

原因不明的发热，出现贫血及出血及骨痛•②②脾迅速肿大脾迅速肿大•③③原治疗方案无效原治疗方案无效•④④血或骨髓原始血或骨髓原始C>10%C>10%•⑤⑤外周血嗜硷外周血嗜硷C>20%C>20%•⑥⑥血小板血小板↓↓或或↑↑•⑦⑦出现出现phph以外的染色体异常以外的染色体异常•⑧⑧粒粒- -单组细胞培养单组细胞培养（（CFU-GMCFU-GM））•异常分化、簇异常分化、簇↑↑、集落、集落↓↓•⑨⑨骨髓有显著的胶原纤维增生骨髓有显著的胶原纤维增生2024/9/1047预后有关因素①脾大小；②血中原粒细胞数；③嗜碱及嗜酸粒细胞数；④有无骨髓纤维化•生存中位3年，部分超5年，个别>10年。