临床检验室内质量控制方法设计和应用-王治国.pdf

临床检验室内质量控制方法设计临床检验室内质量控制方法设计 与应用与应用卫生部临床检验中心卫生部临床检验中心卫生部临床检验中心卫生部临床检验中心 王治国王治国EQA@ 010-65273025医疗机构临床实验室管理办法医疗机构临床实验室管理办法 第三章第三章 医疗机构临床实验室质量管理医疗机构临床实验室质量管理• 第二十五条第二十五条 医疗机构临床实验室应当对开展的临床检验 项目进行室内质量控制，绘制质量控制图出现质量失控 现象时，应当及时查找原因，采取纠正措施，并详细记录 • 第二十六条第二十六条 医疗机构临床实验室室内质量控制主要包括 质控品的选择，质控品的数量，质控频度，质控方法，失 控的判断规则失控时原因分析及处理措施质控数据管2控的判断规则，失控时原因分析及处理措施，质控数据管 理要求等 • 第二十七条第二十七条 医疗机构临床实验室定量测定项目的室内质 量控制标准按照《临床实验室定量测定室内质量控制指南》 （GB/20032302-T-361）执行临床检验定量测定项目室内质量控制临床检验定量测定项目室内质量控制3Z-分数图-4.0-3.0-2.0-1.00.01.02.03.04.01 4 7 10 13 16 19 22 25 28次数Z-分数正常 病理检查结果互认检查结果互认结果可比较性 (comparability) 或可移植性 （transferability)4transferability)定量项目： 精密度 :不精密度(CV%) —允许不精密度 正确度：偏倚（Bias%)—允许偏倚 准确度：总误差（TE)—允总误差（TEa)定性项目: 灵敏度、特异性 阳性符合率、阴性符合率 总符合率5流程图阐明了在常规实验室引入新方法的过 程。

图形中明显标识的关键步骤是方法选择、 方法评价和质量控制质量控制6统计学的几个基本概念统计学的几个基本概念• 随机误差随机误差7• 系统误差系统误差正态分布正态分布正态分布的特征正态分布的特征 正态分布曲线是以均数为中心均数为中心、左右完全左右完全 对称的钟型曲线对称的钟型曲线，在横轴上方均数处曲线均数处曲线 位置最高位置最高正态分布有两个参数，即均数 μ和标准差σμ是位置参数，σ是变异 参数一般用N(μ, )表示均数为μ,方差 为的正态分布为应用方便，常将正态228为的正态分布为应用方便，常将正态 分布变量作数据转换，令U = (x -μ)/σ, 所得U值是μ=0,σ=1的标准正态分布，记 为N(0,1),U为标准正态变量正态曲线下面积的分布规律正态曲线下面积的分布规律 •μμ±±1σ1σ的面积占总面积的的面积占总面积的68.2%68.2% •μμ±±2σ2σ的面积占总面积的的面积占总面积的95.5%95.5% •μμ±±3σ3σ的面积占总面积的的面积占总面积的99.7%99.7%正态分布正态分布正态分布的应用正态分布的应用 1．估计医学参考值范围参考值范围亦称正 常值范围。

在医学上通常把95%的正常人某 指标所在范围作为参考值范围如果资料近 似正态分布，且样本含量较大，可按下式估 计参考值范围：±ns 2．质量控制为了控制实验中的检测误差，常 以±2s作为上、下警告限，以±3s做 为上、下控制界限这里的2s和3s可视为 1.96s和2.58s的约数xxxXXX X XXXXXX XXXXXXXXXXXXXX25026 024524025 523526 59和的约数 3．正态分布是许多统计方法的理论基础有些医学检验资料，如正常人血铅含量虽不 服从正态分布，但经对数转换后则服从对数 正态分布，仍可按上述正态分布规律来处理 综上所述，正态分布是很多统计方法的理论 基础，也是质量控制图的理论依据，故了解 正态分布可为以后的学习质量控制方法打下 坚实的基础05526 525 026 025 524 51 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 20 1 2 3 4Run Number (or Time, Date)24 023 5XX XX XXXXXXX X XX XXXXXXXX XX正确确度和精密度正确确度和精密度 •准确度准确度（（accuracy）是测量结果中系统系统 误差与随机误差误差与随机误差的综合, 表示测量结果 与真值的一致程度。

准确度不能以数字表达，它往往以 不准确度来衡量以不准确度的数据表 达 •正确度正确度 (trueness)(trueness)由大量测试结果 得到的平均数与接受参照值间的一致程 度 •精密度精密度(precision)表示测量结果中的 随机误差大小的程度精密度是指在10随机误差大小的程度 精密度是指在 一定条件下进行多次测定时, 所得测定 结果之间的符合程度 测量过程应该足够精密, 才能在使用 时达到最少的重复测量次数 非常精 密的测量系统仅需要一次测量就能满足 要求精密度差的测量系统即使增加重 复次数也不会明显改善精密度 精密度无法直接衡量，往往以不精密 度表达，常用标准差（s)或变异系数 (CV%)表示，较小的标准差表示有较高 的精密度 可用一个样本的重复测定 结果,或由多个样本多次重复测定所得 的信息合并在一起来估计精密度正确度和精密度正确度和精密度•正确度与精密度关系正确度与精密度关系正确度与精密度虽然概念不 同，但是两者却有密切的关系 正确度是由系统误差所决定的 而精密度是由随机误差决定的 在检测过程中，虽然有很高的 精密度，但并不能说明试验结 果准确只有在消除了系统误11果准确。

只有在消除了系统误 差之后，精密度和准确度才是 一致的此时精密度越高，准确度也就越高质量规范质量规范(quality specification)(quality specification)• 总误差总误差 在常规测定中每个标本测定结果都会有误差，这个误 差包括了各种类型的随机误差和系统误差，因此测定 结果与真值的差异是随机误差（RE）和系统误差（SE） 的总和即总误差（total error, TE）也可用12的总和，即总误差（total error, TE）也可用 TE=1.96s +|Bias|表示（95%允许误差限）所选用的 检测方法的总误差必须在临床可接受的水平范围内 （也就是允许总误差，TEa），这种检测方法才能用于 临床常规检查质量规范质量规范• 分析质量规范分析质量规范 检验项目的分析质量规范(analytical quality specification) 对于临床应用是非常重要的和有用的 分析质量规范可表现为 允许不精密度允许不精密度(CV%)(CV%)13允许不精密度允许不精密度(CV%)(CV%)，， 允许偏倚允许偏倚(bias)(bias)和和 允许总误差允许总误差(TEa)(TEa)等形式，其中最重要的是允许总误 差要求，它是医学实用性所能耐受的分析误差的大小。

医学实验室所使用的方法要求在不精密度、不准确度 和总误差上应小于这些分析质量技术要求质量规范质量规范 •如何制定允许总误差如何制定允许总误差 制定的允许总误差，既应反映临床应用的要求，又应不超过实验室所 能达到的技术水平（state of art）因此，需要由临床医学家和临 床化学家共同研究制定IFCC/IUPAC/WHO三机构于1999年4月在瑞典斯德哥尔摩举办的“建立全建立全 球检验医学质量技术要求的策略会议球检验医学质量技术要求的策略会议”上提出了“一致性声明（草 案）”，其中提出可应用下列层次模型来建立分析质量技术要求 1.评价在特定的临床情况下分析性能对临床结果的影响 2.评价在一般情况下分析性能对临床决定的影响14评价在一般情况下分析性能对临床决定的影响 （1）基于生物变异分量的数据； （2）基于临床医生观点分析的数据 3．已发表的专业性推荐文件 （1）来源于国家和国际专业团体； （2）来源于地区性或个别的专家 4．性能目标由以下机构确定 （1）政府机构； （2）室间质量评价（EQA）计划的组织者 5．基于当前技术水平的目标 （1）由室间质评或能力验证计划数据证实； （2） 当前关于方法学的发表文章。

允许误差允许误差•根据生物学变异制定的标准根据生物学变异制定的标准 生物学变异或称生理变异（），包括个体内变异（）及个体间变 异（）, 也就是通常所说的生理波动 美国病理学会建议：为了在人群中筛选某些疾病，不精密度（CV）应 等于或小于个体内和个体间变异的二分之一（即1/2 ）对于个 别试验，目的在与辅助诊断或监测治疗效果，则CV应小于或等于 1/2 但目前文献报告的生物学变异系数数据不一致，由于这种方 法比较好将来可能会有更多的研究BCVICVGCVBCVICV15法比较好，将来可能会有更多的研究 生物学变异可用来导出临床实验检测项目不精密度、不准确度和总误 差的分析质量规范Callum G Fraser 允许误差允许误差BCVGCVICV16允许误差允许误差个体内和个体间变异分量表达为变异系数(分 别为和)，分析不精密度（I）、偏倚 (B)和总误差(TE)的分析质量规范表示为百 分数，分别按下列公式计算：不精密度要求：GCVICV17不精密度要求：偏倚要求：总误差要求：TE 10%中 等 2-10%良 好 3.0s12.0s N=1 12.5s N=2 13.0s N=4 13.5s N=612.5s N=1 13.0s N=2 13.5s N=413.0s N=1 13.5s N=2过 程 稳 定 性 (误 差 发 生 率 ， f)Westgard多 规 则 质 控 设 计 表 格差 >10%中 等 2-10%良 好 3.0s13s/22s/R4s/41sN=213s/22s/R4s/(41s)N=213s/(41s)N=2应用实例• 本研究以胆固醇测定为例说明质控方法设计过程：• .胆固醇测定允许总误差TEa为10%• .胆固醇测定的标准差s=2%, 偏差bias=2%• 临界系统误差△SEc=2.35s• 为了保守起见，将方法稳定性定为差使用两种选择表格81• 使用两种选择表格• 选择中间行• 选择左列• 推荐的质控规则为1-2s,N=2; 1-2.5s,N=4和13s/22s/R4s/41s/8X,N=4• 见如图所示的临界误差图来验证其性能。

误差检出为80%至90%范围内， 注意1-2s,N=2具有较高的假失控概率 – 大约9%• 使用的质控规则可为1-2.5s,N=4或13s/22s/R4s/41s/8X,N=4质量控制方法评价和设计工具质量控制方法评价和设计工具•四四、、控制方法设计新工具控制方法设计新工具 – 操作过程规范操作过程规范（（OPSpecsOPSpecs））图法图法操作过程规范（Operational Process Specifications ，简 称OPSpecs）图显示的是测定方法的不精密度、不准确度和已知质 量保证水平达到规定质量要求需要采用的控制方法之间的一种线82量保证水平达到规定质量要求需要采用的控制方法之间的一种线 条图OPSpecs图可用于证实当前统计控制的方法是否适当，或选 择新的控制方法是否能达到分析质量要求由于不需计算临界误 差并减少了不必要的操作，应用OPSpecs图可简化设计控制方法的 过程只要将测定方法的不精密度和不准确度标记在OPSpecs图上， 就能直接查出选择的控制方法保证质量水平的能力质量控制方法评价和设计工具质量控制方法评价和设计工具•四四、、控制方法设计新工具控制方法设计新工具 – 操作过程规范操作过程规范（（OPSpecsOPSpecs））图法图法（（一一））规定操作要求规定操作要求 如图12-9所示，OPSpecs图中y轴为允许的不准确度（bias%），x轴为 允许的不精密度（%）。

图中最高的斜线表示当测定方法非常稳定时的不 精密度和不准确度的最大允许限，规定总误差为偏倚。