创伤讲义-外科学总论.ppt

　　　　创 伤 昆明医科大学第一附属医院昆明医科大学第一附属医院 肿瘤外科肿瘤外科 王志强王志强创伤的定的定义 机械性因素作用于人体所机械性因素作用于人体所造成的造成的组织结构完整性的破坏构完整性的破坏或功能障碍或功能障碍创 伤 概概 论 创创 伤伤 的分类的分类 按致伤原因（最常用）按致伤原因（最常用） 按受伤部位、组织器官按受伤部位、组织器官 按皮肤是否完整按皮肤是否完整 按伤情轻重按伤情轻重按致伤原因： •锐器锐器—刺伤、切割刺伤、切割 •钝性暴力钝性暴力—挫伤、挤压伤挫伤、挤压伤 •切线动力切线动力—擦伤、撕裂伤擦伤、撕裂伤 •子弹、弹片子弹、弹片—火器伤火器伤 •高压高速气浪高压高速气浪—冲击伤冲击伤  刺 伤钝 挫 伤扭 伤挤 压 伤按受伤部位、组织器官按受伤部位、组织器官 部位：部位： 颅脑、胸部、腹部、肢体颅脑、胸部、腹部、肢体 组织器官：组织器官： 软组织损伤、骨折、脱位、内软组织损伤、骨折、脱位、内脏破裂脏破裂 肱肱 骨骨 骨骨 折折 按皮肤是否按皮肤是否 完整完整 （（1）闭合性创伤（）闭合性创伤（closed injury) 皮肤保持完整无缺皮肤保持完整无缺 不易感染不易感染　　　诊断困难　　　诊断困难（（2）开放性创伤）开放性创伤(open injury)：： 皮肤破皮肤破损出出现伤口或口或创面面 　　　易感染　　　易感染闭合性损伤1、挫伤2、扭伤3、挤压伤4、爆震伤开放性损伤开放性损伤1、擦伤　、擦伤　2、刺伤、刺伤3、切割伤、切割伤4、裂伤、裂伤5、撕脱伤、撕脱伤6、火器伤、火器伤手背切割手背切割伤膝部火器膝部火器伤 按伤情轻重按伤情轻重 轻 度度 中中 度度 重重 度度 创伤的病理的病理 从整体看从整体看,创伤后的一系列后的一系列变化化,是机体是机体动员自身的能力尽自身的能力尽可能保存生命和恢复可能保存生命和恢复结构功能构功能 的完整性。

但的完整性但伤后出后出现的反的反应 并不是完全并不是完全对机体有利，而且机体有利，而且创伤还可能附可能附带致病菌、异物致病菌、异物等致病因子，因此，等致病因子，因此，伤后可能后可能 发生并生并发症症致致伤因子因子 结构破坏、构破坏、细胞失活胞失活局部炎症反局部炎症反应全身反全身反应并并发症症炎症介炎症介质 细胞因子胞因子体温体温神神经 内分泌内分泌代代谢免疫免疫 功能功能感染感染 休克休克局部小血管短局部小血管短时间收收缩，，转变成成扩张 创伤: Cap通透性通透性↑↑，血浆渗透到，血浆渗透到组织间隙内组织间隙内,WBC,WBC游走，进入渗出液内游走，进入渗出液内 创伤炎症起源于炎症起源于组织断裂胶断裂胶原暴露和原暴露和细胞破坏，有多种炎胞破坏，有多种炎症介症介质和和细胞合因子胞合因子释放放一一 局部反局部反应Ø局部局部肿胀 ----充血渗出充血渗出 Ø疼痛疼痛-----组织内内压增高、增高、缓激激肽释放放 Ø临床症状的程度大多在床症状的程度大多在48～～72h达达到高峰到高峰 临床表现临床表现局部炎症对组织修复的有利作用 Ø纤维蛋白的填充和支架作用蛋白的填充和支架作用 ØWBC、、补体、抗体吞噬和体、抗体吞噬和杀灭细菌菌 Ø巨噬巨噬细胞清除局部的胞清除局部的组织碎片、死菌、异物碎片、死菌、异物颗粒粒 Ø局部血流灌注增加，提供局部血流灌注增加，提供细胞增生的胞增生的营养成分养成分局部炎症对组织修复的不利作用 Ø大量血大量血浆渗出渗出→血容量血容量缩减减 Ø闭合性合性创伤的的严重炎症重炎症→组织内内压过高，高， 阻碍局部血循阻碍局部血循环 Ø大量大量组织细胞的裂解胞的裂解产物物→损坏其他器官坏其他器官 二二 创伤的全身性反的全身性反应 神经内分泌变化 l 交感神交感神经---肾上腺皮上腺皮质 l 下丘下丘脑---垂体垂体---肾上腺皮上腺皮质 l 肾素素---醛固固酮系系统 释放去甲放去甲肾上腺素及上腺素及肾上腺素上腺素 作用：作用： 1.调节心血管功能心血管功能 : HR及心肌收及心肌收缩力力↑,外周血管收外周血管收缩 2. 动员体内能源：体内能源： 糖原、脂肪、肌糖原、脂肪、肌组织分解分解↑, 胰高血糖素胰高血糖素↑ 3. 去甲去甲肾上腺素上腺素→细胞胞cAMP ↓ 肾上腺素上腺素→细胞胞cAMP ↑ 交感神经交感神经---肾上腺髓质肾上腺髓质下丘下丘脑---垂体垂体---肾上腺皮上腺皮质 ACTH、、 ADH、、GH均均↑ 作用作用：：1 参与机体能源利用：糖异生，脂肪分解参与机体能源利用：糖异生，脂肪分解 2 参与儿茶酚胺参与儿茶酚胺对血管的血管的调节 3 抑制炎症反抑制炎症反应，减少渗出，，减少渗出，稳定定WBC 4 ADH ↑对水分的再吸收水分的再吸收 肾素素---血管血管紧张素素---醛固固酮系系统 增增强肾小管小管对Na+的重吸收的重吸收 创伤后机体的静息能量后机体的静息能量↑。

糖原、糖原、脂肪、蛋白脂肪、蛋白质分解分解↑分解代谢，，一方面可以提供能量，提供修复一方面可以提供能量，提供修复创伤修复所需的蛋白修复所需的蛋白质，另一方面可，另一方面可导致致细胞群胞群缩减，体重减，体重↓，，肌无力肌无力 代谢变化代谢变化创伤的修复的修复  创伤修复的基本方式是由修复的基本方式是由伤后增生的后增生的细胞和胞和细胞胞间质，充填、，充填、连接或代替缺接或代替缺损的的组织 理想的理想的创伤修复，是修复，是组织缺缺损完全完全由原来性由原来性质的的细胞来修复，恢复原有的胞来修复，恢复原有的结构和功能构和功能 •皮肤、粘膜、血管内膜、骨骼皮肤、粘膜、血管内膜、骨骼--- 由原来性由原来性质的的细胞修复胞修复 •肌肌细胞、神胞、神经细胞、胞、软骨骨---再生困再生困难1、、炎症期（炎症期（纤维蛋白填蛋白填充充 ））3－－5天天2、、增生期（肉芽组织形增生期（肉芽组织形成，上皮组织覆盖）成，上皮组织覆盖）1－－2周周 3、、组织塑形塑形　　1年年（一）组织修复的过程（一）组织修复的过程 成成纤维细胞合成前胶原和氨基多糖胞合成前胶原和氨基多糖→肉芽肉芽组织内胶原内胶原纤维↑→肉芽肉芽组织硬硬度及度及强度度↑ →肉芽肉芽组织转变为纤维组织（瘢痕（瘢痕组织）。

上皮上皮细胞从胞从创缘向内增生，肌向内增生，肌纤维细胞可使胞可使创缘周径收周径收缩（（伤口收口收缩），），多在多在创伤后后1--2周内 SUMMAR: 创伤的的组织修复主要有修复主要有炎症期炎症期、、增生期增生期和和塑形塑形期期三个三个阶段组织细胞的增生胞的增生实际起始起始于急性期炎症，至炎症反于急性期炎症，至炎症反应趋向于消退向于消退时，，细胞增生加速，使胞增生加速，使组织的缺的缺损得到填充，并得到填充，并恢复其恢复其连续性然而，增生的性然而，增生的组织细胞未必胞未必全部适宜于生理功能，所以，需要全部适宜于生理功能，所以，需要经过组织塑形的塑形的变化，使愈合的化，使愈合的组织更接近于正常更接近于正常 （三）（三）创伤愈合愈合类型型 一期愈合：一期愈合： 组织修复以原来的修复以原来的细胞胞为主，修复主，修复处仅含少量含少量纤维组织（如骨折后的愈合）（如骨折后的愈合） 二期愈合（瘢痕愈合）二期愈合（瘢痕愈合） 组织修复以修复以纤维组织为主主 （二）不利于（二）不利于创伤修复的因素修复的因素 1、、 感染：最常感染：最常见的障碍因素的障碍因素 2、异物存留或血、异物存留或血肿：易并：易并发感染，感染， 机械性障碍，干机械性障碍，干扰巨噬巨噬细胞和成胞和成纤维细胞增生，阻碍胞增生，阻碍Cap新生新生 3、、组织低灌流：低灌流：细胞缺氧和代胞缺氧和代谢障障碍碍 ，清除缺血缺氧所，清除缺血缺氧所产生的生的组织产物物 干干扰创伤修复的原因修复的原因 抑制炎症、否噬功能、成抑制炎症、否噬功能、成纤维 细胞及蛋白合成等胞及蛋白合成等 促使血促使血肿形成形成 抑制抑制细胞增生、蛋白合成胞增生、蛋白合成 抑制抑制细胞增生，引起血管内膜胞增生，引起血管内膜炎炎4、、药剂 干干扰创伤修复的常用修复的常用药剂 药 剂 抗炎皮抗炎皮质激素激素 抗凝抗凝剂 抗癌抗癌药 放射放射线  5、全身性疾病、全身性疾病 低蛋白血症低蛋白血症 糖尿病糖尿病 变态反反应性疾病：支气管哮喘，性疾病：支气管哮喘， 类风湿性关湿性关节炎炎 恶性性肿瘤病人：瘤病人： 抗癌抗癌药和放和放疗, 维生素生素C缺乏，微量元素缺少缺乏，微量元素缺少 6、局部制、局部制动不不够 三 创伤的并发症 感染：感染：细菌菌污染、染、闭合性合性创伤累及消化累及消化 道、呼吸道道、呼吸道 休克：失血、神休克：失血、神经系系统受刺激、受刺激、严重感重感 染染脂肪栓塞：骨折，表现为肺通气功能障碍脂肪栓塞：骨折，表现为肺通气功能障碍应激性溃疡：消化道应激性溃疡：消化道凝血功能障碍凝血功能障碍器官功能障碍器官功能障碍创伤的的诊断断 （一）病史的（一）病史的询问询问 1、致、致伤原因原因 方向方向盘伤--胰腺胰腺损伤，， 心心脏损伤 高高处坠落落--下肢骨折下肢骨折 脊柱骨折脊柱骨折2、、伤后症状及演后症状及演变过程程 受受伤部位疼痛但神部位疼痛但神经系系统受受伤或并或并发深度深度休克不自休克不自诉疼痛疼痛 有些症状与全身性有些症状与全身性变化相关：口渴化相关：口渴--体内缺体内缺水水 寒寒战高高热--有有较重的感染重的感染 既往史：是否有高血既往史：是否有高血压、糖尿病、糖尿病 （二）体格（二）体格（二）体格（二）体格检查检查 1、全身情况的、全身情况的检查：：首先，是生命体征的首先，是生命体征的观测 R>25次次/m或或<15次次/m P>100次次/m Bp<90mmHg 毛毛细血管充盈血管充盈时间>2秒秒 意意识障碍，障碍，语言言对答或答或对疼痛刺激反疼痛刺激反 应迟钝2、根据病史或某、根据病史或某处突出的体征，突出的体征， 重点重点检查 3、、对于开放性于开放性伤口仔口仔细观察察 （三）辅助检查 l实验室室检查：血常：血常规、尿常、尿常规、、电 解解质等等 l穿刺和穿刺和导管管检查：胸腔穿刺、腹腔：胸腔穿刺、腹腔 穿刺、穿刺、导尿管尿管 l影像学影像学检查：：X线、、CT、、选择性血性血 管造影、超声波管造影、超声波（四）、检查注意事项 l发现严重情况，如窒息、大出血等，立即重情况，如窒息、大出血等，立即抢救救 l检查尽量尽量简洁，病史，病史询问和体和体检同同时进行行 l不忽不忽视不出声的病人不出声的病人 l既重既重视症状明症状明显的部位，也不忽的部位，也不忽视隐蔽的蔽的损伤 (如左下胸如左下胸损伤--肋骨骨折肋骨骨折 脾破裂脾破裂) l一一时难以以诊断清楚的断清楚的损伤，，边治治疗，，边观察察创伤的的处理理  1. 复复 苏 2. 通通 气气 3. 止止 血血 4. 包包 扎扎 5. 固固 定定 6. 搬搬 运运 重症创伤的急救重症创伤的急救 现场初步处理现场初步处理 Ø气道：气道：Airway 头偏向一偏向一侧 Ø呼吸：呼吸：Breathing 口口对口或面罩口或面罩给氧氧 Ø循环：循环：Circulation 胸外胸外挤压按摩按摩 制止外出血，抬高制止外出血，抬高患肢患肢 Ø骨折：骨折：制制动外固定外固定 Ø内脏脱出内脏脱出 覆盖包扎覆盖包扎 急诊室处理急诊室处理 Ø吸痰、气管切开吸痰、气管切开 Ø气管插管接呼吸机气管插管接呼吸机 Ø输血血输液、除液、除颤、、强心心针 Ø开胸按开胸按压 Ø大出血可加大出血可加压包扎或填包扎或填压止血止血 通通 气气 指指抠口咽法口咽法 托托颌牵引法引法 环甲膜穿刺或切开环甲膜穿刺或切开气管插管气管插管气管切开气管切开止止 血血指指压法法 加加压包扎法包扎法 填塞法填塞法 止血止血带法：法： 标明明时间 阻断血流阻断血流时间<1个小个小时或每或每 隔隔1小小时放松放松1--2分分钟 ，不超，不超过4小小时避免止血避免止血带勒勒伤皮肤皮肤止血止血带位置位置应接近接近伤口，上臂不口，上臂不应缚在中上在中上1/3交界交界处 包扎包扎包扎包扎 绷带卷包扎法卷包扎法 三角巾包扎法三角巾包扎法1、判断、判断伤情情 掌握手掌握手术时机机2、呼吸支持、呼吸支持3、循环支持、循环支持4、镇静止痛、镇静止痛5、防治感染、防治感染6、支持观察、支持观察进一步治疗进一步治疗闭合性创伤的处理闭合性创伤的处理 临床表床表现：： 局部疼痛、局部疼痛、肿胀、触痛、、触痛、 皮肤皮肤发红、青紫、青紫 挫挫 伤伤 真皮与深筋膜之真皮与深筋膜之间，，部分部分组织细胞受胞受损，微血，微血管破裂出血，管破裂出血，继而而发生炎生炎症症 n伤后后12小小时内，局部冷敷，加内，局部冷敷，加压包扎，抬高患肢包扎，抬高患肢 n伤后后12小小时后，局部后，局部热敷，理敷，理疗 n血血肿的的处理：理：Ø 3日内，加日内，加压包扎包扎 Ø 3日后，穿刺抽吸，加日后，穿刺抽吸，加压包扎包扎 治疗治疗 （（1）擦）擦伤、表浅的小刺、表浅的小刺伤和小切割和小切割伤----非非 手手术处理理 （（2）其他的开放性）其他的开放性创伤---手手术处理理 开放性创伤的处理开放性创伤的处理 伤伤口的分口的分口的分口的分类类 清清洁伤口：无菌手口：无菌手术切口（如甲状腺手切口（如甲状腺手 术切口切口 、、疝修疝修补手手术切口切口）） 污染染伤口：有口：有细菌菌污染但尚未构成感染染但尚未构成感染 （如胃（如胃溃疡行修行修补术后）后） 感染感染伤口：（如化口：（如化脓性性阑尾炎尾炎术后，切后，切 口感染）口感染）Ø清清洁伤口口--直接直接缝合合 Ø污染染伤口口--清清创缝合合 Ø感染感染伤口口--引流引流（冲洗引流）（冲洗引流） 和更和更换敷料敷料 处理：理：1、、压迫止血迫止血 2、拔出异物、拔出异物 3、消毒后无菌敷料包扎、消毒后无菌敷料包扎, 局部局部保持干燥，保持干燥，24小小时---48小小时小小 刺刺 伤伤  急救：急救： 压迫止血，清迫止血，清洁布布类包扎包扎伤口口 浅浅 部部 切切 割割 伤伤 长约1cm的皮下浅的皮下浅层伤口，口，压迫止血迫止血后后盐水擦洗水擦洗伤口，酒精消毒周口，酒精消毒周围皮肤，皮肤，蝶形胶布固定，一周内，每日用碘伏消蝶形胶布固定，一周内，每日用碘伏消毒一次，毒一次，10天左右去除胶布天左右去除胶布 1、浅表小伤口的处理、浅表小伤口的处理Ø伤后后6---8小小时内，行清内，行清创缝合合 Ø伤后后8---12小小时内，清内，清创 ，，暂不不缝合，合，纱条引流条引流; Ø24---48小小时后后伤口无感染，口无感染，结扎扎缝线。

Ø若有若有伤口感染，口感染，则按感染按感染伤口口处理2、一般伤口的处理、一般伤口的处理清清创的步的步骤 反复冲洗反复冲洗伤口口→消毒周消毒周围皮肤皮肤→彻底止血底止血→清除异物和失活的清除异物和失活的组织→切除切除伤口口边缘组织→缝合合伤口口 清清创缝合合时间：一般：一般为伤后后6--8小小时内 伤口内的异物，尽量取出，但异物数口内的异物，尽量取出，但异物数量量过多或摘取多或摘取时有可能造成有可能造成严重的再重的再次次损伤，，处理理时可可权衡利弊衡利弊 3、感染、感染伤口的口的处理理 •用用呋喃西林等喃西林等药液液纱布敷的布敷的伤口内，引流口内，引流 脓液，同液，同时促使肉芽促使肉芽组织生生长 •伤口口脓液呈液呈绿色色--苯氧乙醇、磺胺米隆苯氧乙醇、磺胺米隆 •肉芽水肉芽水肿--高渗高渗盐水湿敷水湿敷 •肉芽生肉芽生长过多多--10％硝酸％硝酸银涂擦涂擦+盐水擦洗水擦洗 火器火器伤•全身治全身治疗•局部治局部治疗冲冲击伤• 内内脏受受损（肺出血、水（肺出血、水肿，听力受，听力受损））战伤处理理。