脊柱骨折与脊髓损伤.ppt

脊柱骨折与脊髓损伤长江航运总医院  骨科  王鹏第一节  脊柱骨折一、概述•脊柱骨折（fracture of the spine）是骨科常见创伤，其发生率在骨折中占6.4% ；•以胸腰段发生率最高，其次为颈椎、腰椎、胸椎，骶椎最少；•常可并发脊髓及马尾损伤；颈椎骨折脱位合并脊髓损伤者最高可达70％，能严重致残甚至丧失生命 二、 脊柱解剖1)脊柱是由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎和骶尾骨共同组成人体纵轴支柱2)每块脊椎骨分椎体和附件两部分3)脊柱有四个生理曲度4)腰1以上椎管是脊髓组织，腰2以下是马尾神经脊柱解剖脊柱解剖每个椎骨每个椎骨(vertebrae)(vertebrae)包括包括: :椎体椎体(vertebral body)(vertebral body)椎弓根椎弓根(pedicle of (pedicle of vertebral arch) vertebral arch)椎板椎板(lamina of vertebra)(lamina of vertebra)上和下关节突上和下关节突(articular (articular process) process)横突横突(transverse process)(transverse process)棘突棘突(spinous process)(spinous process)椎管椎管( (vertebral canal)vertebral canal)椎骨由椎骨由前纵韧带、前纵韧带、后纵韧带、后纵韧带、黄韧带、黄韧带、棘间韧带、棘间韧带、棘上韧带棘上韧带椎间盘和关节囊椎间盘和关节囊2424个运动节段个运动节段三、脊柱生物力学三柱划分法•脊柱稳定的“三柱”概念（Denis 1983; Ferguson 1984）•      前柱：前纵韧带，椎体前2/3份和纤维环的前半部分。

•      中柱：椎体后1/3份，纤维环的后半部分和后纵韧带•      后柱：关节突关节及关节囊、黄韧带、骨性神经弓、棘上韧带和棘间韧带脊柱分为前、脊柱分为前、中、后三柱中、后三柱Denis 1983Denis 1983Furguson Furguson 19841984 四、脊柱骨折的病因Ø坠落伤：占36%，在发展中国家多见；                                  Ø交通事故伤：占9%，在发达国家已成为脊柱损伤的主要原因；Ø挤压伤：引起脊柱屈曲性骨折脱位；Ø火器伤：美国和平时期枪伤占25％，在交通事故伤之后，因胸椎有12节最长，其发病率占50％在战争时期可在0.3～12％；Ø生活中损伤：多见于中老年人（骨质疏松症），常常导致胸腰椎压缩骨折，也常引起颈椎无骨折脱位脊髓损伤五、脊柱骨折分类（一）根据损伤病程分类（二）根据损伤机制分类（一）根据损伤病程分类v早期脊柱损伤：损伤三周以内，损伤反应72小时最重，一般持续7天（急性期） ，一周后逐渐缓解并趋于平稳v陈旧性脊柱损伤：主要表现为急性过程的消退及修复过程，软组织已初步愈合，损伤脊髓内疤痕形成（二）按损伤机制分类Ø  暴力是造成骨折的主要原因！Ø  因为脊柱有六种运动：Y轴有压 缩、牵拉、旋转，X轴有屈、伸和侧 方移位，Z轴有侧屈和前后方移位，故脊柱有六种类型损伤。

 胸腰椎骨折的分类：1、单纯性楔形压缩性骨折： 仅前柱损伤，较稳定2、稳定性爆裂性型骨折： 有前、中柱损伤，可导致神经损伤3、不稳定性爆裂性骨折：前、中柱均有损伤由于脊柱不稳，将导致创伤性脊柱后凸和进行性神经症状4、Chance骨折：属于不稳定性骨折5、屈曲－牵拉型骨折：潜在性不稳定性骨折6、脊柱骨折－脱位（又名移动性骨折）：不稳定性骨折六、临床表现•1．有严重外伤史•2．局部疼痛，腰背部或颈部痉挛，不能站立，翻身困难•3．合并腹膜后血肿症状：腹胀、腹疼或肠       麻痹•4.  合并神经损伤表现 七、检查和诊断1．详细询间病史，注意其他部位损伤（复合伤的判断）2．全面、有目的地进行体格检查检查时要先处理紧急情况，抢救病人生命3．逐个进行，望、触、动、量顺序4．检查是否有脊髓损伤5.   X线检查：首选6．CT或MRI检查 ※ ※ 有严重外伤病史，高空坠落，重物撞击背部有严重外伤病史，高空坠落，重物撞击背部※ ※ 胸腰椎局部疼痛、站立及翻身困难，腹膜后血胸腰椎局部疼痛、站立及翻身困难，腹膜后血 肿刺激腹腔神经节，肠蠕动减慢，出现腹痛、肿刺激腹腔神经节，肠蠕动减慢，出现腹痛、 腹胀甚至肠麻痹症状。

腹胀甚至肠麻痹症状※ ※ 检查时要详细询问病史，受伤方式，受伤时姿检查时要详细询问病史，受伤方式，受伤时姿 势，伤后有无感觉及运动障碍势，伤后有无感觉及运动障碍※ ※ 注意多发伤，常合并颅脑、胸、腹脏器的损伤，注意多发伤，常合并颅脑、胸、腹脏器的损伤， 先处理紧急情况，先抢救生命先处理紧急情况，先抢救生命※ ※ 检查脊柱时暴露要全面，从上至下逐个按压棘检查脊柱时暴露要全面，从上至下逐个按压棘 突，如发现位于中线部位局部肿胀和明显压痛，突，如发现位于中线部位局部肿胀和明显压痛， 提示后柱已有损伤；胸腰段脊柱骨折常可摸到提示后柱已有损伤；胸腰段脊柱骨折常可摸到 后突畸形后突畸形  一般记录肢体自主一般记录肢体自主活动活动、、感觉感觉及及两便两便的功能情况，相加后即位病人的截瘫指数的功能情况，相加后即位病人的截瘫指数0 0 代表功能完全正常或接近正常；代表功能完全正常或接近正常；1 1 代表功能部分丧失；代表功能部分丧失；2 2 代表功能完全丧失或接近完全丧失代表功能完全丧失或接近完全丧失截瘫指数截瘫指数八、急救搬运•1．用木板或门板搬运•2．搬运方法：滚动法，平托法。

•3．对颈椎损伤病人，专人牵引，严禁强行搬动头部九、急救搬运Ø搬运方式最重要，禁止一人抬脚、一人抬头或搂抱正确方式为伤员双下肢并拢伸直，木板放于伤员一侧，三人用手将其平托至木板上，或用滚动法，确保脊柱处平直状态颈部损伤时，专人固定头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈、躯干一起搬动禁止扭曲或旋转头颈部九、脊柱骨折的治疗颈椎骨折、脱位治疗•颈椎骨折、脱位•稳定性损伤：轻度压缩性骨折：颌枕带牵引复位，石膏固定三月；能减少远期并发症•不稳定性损伤：环枢椎骨折脱位、颈椎半脱位、明显压缩性骨折、关节突交锁、粉碎性骨折合并神经损伤者                                    •1.急诊行颅骨牵引，持续牵引3～4周；如合并脊髓和神经损伤则宜持续牵引至骨愈合                                         2.石膏固定三月                                                  3.复位困难者或陈旧性损伤者，宜选择手术治疗 颈椎1～2半脱位颈环枢椎半脱位胸腰椎骨折v单纯压缩性骨折的治疗单纯压缩性骨折的治疗。

1) 椎体压缩<1/5或年老体弱者：卧床休息，腰 部垫枕，三月后下床活动；2) 椎体压缩>1/5而<1/3的青壮年：手法复位，石膏外固定三月3)椎体压缩>1/3或者楔形压缩明显造成后凸畸形、爆裂型骨折者CT片显示骨片向椎管突入病例，手术治疗为主二桌复位法双踝悬吊复位法老年胸腰椎骨折的治疗1原发病因：骨质疏松2直接原因：轻微外伤3后果：后背疼痛、驼背！4治疗方法：                                                              ⑴⑴卧床休息1月后   腰围保护下起床活动；                                        同时进行对症处理；                                                                          ⑵⑵单纯骨水泥椎体成形 术：简单、费用低 ，                                             但是不能很好恢复椎体  正常形态；                                                                      ⑶⑶椎体球囊成形术：效果最好，能恢复椎体正常形态高度，但是费用昂贵（4万元左右）。

经皮椎体成形术经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）是一种新的脊柱微创技术，采用经皮穿刺的方法，通过椎弓根或直接向椎体内注入人工骨，以达到增强椎体强度和稳定性，防止塌陷，缓解腰背疼痛，甚至部分恢复椎体高度的目的 微创：经皮椎体成形术PVP适应症  PVP主要用于治疗椎体恶性肿瘤及其所致的压缩性骨折、骨髓瘤、血管瘤、骨质疏松所致的压缩性骨折、创伤性椎体骨折 PVP禁忌症•有凝血功能障碍及不能行急诊椎板切除减压的患者不宜作PVP•相对禁忌证为：  椎体广泛性骨质破坏，后缘不完整者；  椎体压缩程度超过75%者；  椎体塌陷或肿瘤扩散致硬膜囊及神经根压迫者；  成骨性转移瘤 PVP并发症  PVP与PKP可能的并发症包括：感染、硬膜外血肿、肋骨骨折、术后再骨折(邻近椎体/手术椎体)及与骨水泥渗漏有关的神经症状、全身性症状甚至是肺栓塞等脊柱骨折开放手术指征•①椎体压缩1/3及以上•②椎体后凸畸形角大于30°•③脊柱骨折-脱位有关节突交锁•④脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者•⑤影响学显示有碎骨片突入椎管内压迫脊髓者•⑥ 截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者•⑦严重骨质疏松性椎体骨折，保守无效，可行PVP或PKP术•同时要注意是否合并其他脏器损伤、其他骨关节部位损伤、脊柱转移瘤，必要时急诊外科留观，留意如颅内迟发型出血，主动脉夹层或动脉瘤，肝脾破裂，肾挫伤等腰1～2椎外伤性半脱位术后X光片典型病例：T12~L1脱位（ⅢⅢ°）伴截瘫术前术后X光片腰2椎粉碎性骨折术前术后X光片胸10～11椎骨折伴全瘫（术前）后路椎管减压复位内固定术（术后）十、脊柱骨折的并发症•1、呼吸衰竭和呼吸道感染;•2、泌尿生殖道的感染和结石;•3、褥疮;•4、体温失调•5、深静脉血栓形成？病例：一外伤病人，胸腰椎骨折并截瘫，合并有多发肋骨骨折，连枷胸，气胸，异常呼吸，作为首诊医师，该病人首先收治哪个科室？第二节   脊髓损伤一、解剖概要Ø解剖概要•脊神经共有31对，即颈神经 8对、胸神经12对、腰骶神经各5对和一对尾神经。

脊神经自脊髓发出后，除上2对颈神经向上外，其余均走向下外，如起自腰膨大的神经根则纵行形成马尾•脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症二、脊髓损伤的发病率Ø在我国的年发病率：34.3人次/每百万人次(上海市1991年)；估计我国每年发生1万例脊髓损伤；Ø在发达国家………：13.3～45.9人次/每百万人次；日本新宫报道1990年发生脊髓损伤4876例，为50/100万人；Ø大多数国家每年新增8千～1万人次；Ø男女比例：男性占85％，其中大多数是16～30岁；Ø发展中国家：全瘫占75％、不全瘫占25％；在发达国家因抢救处理及时,全瘫与不全瘫比例为22：78 三、脊髓损伤临床分类1.脊髓震荡： 最轻的脊髓损伤，脊髓受到强烈震荡后立即发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能全部丧失，在组织学上无病变，只是暂时性功能抑制，在数分或数小时内可以完全恢复2.脊髓损伤 又分不完全性脊髓损伤和完 全性脊髓损伤 Ø 不完全性脊髓损伤: 预后相对较好. 1) 前脊髓综合症：受伤平面以下运动功能丧失，但位置觉和触觉存在2) 后脊髓综合症：运动存在，感觉异常，行走不稳。

3)中央脊髓综合症：常有颈椎过伸型损伤造成；运动感觉上肢重于下肢，近端重于远端4)脊髓半切综合症：伤侧运动和本体感觉消失，对侧痛觉和温觉消失Ø完全性脊髓损伤：预后差. 损伤平面以下感觉、运动完全消失，不出现 球海绵体反射见于胸12椎以上的骨折， Holdsworth等认为完全性截瘫48小时而无丝毫恢复者，其功能将永久丧失3.脊髓断裂：预后差.4.脊髓受压：移位的椎体、骨片、破碎的椎 间盘均可压迫脊髓组织，及时解除压迫后脊髓功能有可能全部或大部恢复5.马尾损伤：主要表现为会阴部感觉，运动 及相应器官功能障碍；预后好 脊髓水肿无骨折脱位颈脊髓损伤四、临床表现 Ø颈髄损伤：四肢瘫 .                                             Ø胸髄损伤：截瘫.                                                －－早期为弛缓性瘫痪，2～3周后逐渐表现为痉挛性瘫痪，出现病理反射和一些浅反射Ø腰髄及脊髓圆椎损伤：会阴部感觉障碍，大小便功能障碍Ø马尾综合症：弛缓性瘫痪 脊脊髓髓损损伤伤是是脊脊柱柱骨骨折折的的严严重重并并发发症症，，由由于于椎椎体体的的移移位位或或碎碎骨骨片片突突出出于于椎椎管管内内，，使使脊脊髓髓或或马马尾尾神神经经产产生生不不同同程程度度的损伤。

的损伤 截瘫截瘫(paraplegia)(paraplegia)——胸腰段脊髓损伤胸腰段脊髓损伤 使下肢的感觉使下肢的感觉、、运动产生障碍；运动产生障碍； “四瘫四瘫”— 颈段脊髓损伤后，双上肢也颈段脊髓损伤后，双上肢也 有神经功能障碍，为四肢瘫痪有神经功能障碍，为四肢瘫痪 几个概念·脊髓震荡·脊髓休克·前脊髓综合症·中央脊髓综合症·后脊髓综合症·脊髓半切综合症·脊髓圆锥综合症·马尾综合症 脊髓震荡脊髓震荡       与脑震荡相似，是轻微的脊髓损伤脊髓遭受强烈震荡后立即发生迟缓性瘫痪损伤平面以下感觉、运动、反射和括约肌功能全部丧失因在组织形态学上并无病理变化发生，只是暂时性功能抑制，在数分钟或数小时内即可完全恢复脊髓休克•各种较重的脊髓损伤后均可立即发生损伤平面以下迟缓性瘫痪，这是失去高级中枢控制的一种病理现象，称之为脊髓休克2-4周后这一现象可根据脊髓实质性损害程度的不同而发生损伤平面以下不同程度的痉挛性瘫痪。

因此，脊髓休克与脊髓震荡是两个完全不同的概念  1 1、脊髓震荡、脊髓震荡  2.2.脊髓休克脊髓休克 1.1.平面以下脊髓功能处于平面以下脊髓功能处于生理停滞状态生理停滞状态2.2.脊髓实质无损伤脊髓实质无损伤3.3.一般经过数小时至数周一般经过数小时至数周4.4.感觉和运动开始恢复感觉和运动开始恢复5.5.不留任何神经系统后遗症不留任何神经系统后遗症断面以下的脊髓暂时断面以下的脊髓暂时处于无反应状态处于无反应状态脊髓实质损伤脊髓实质损伤长持续约数周至数月持续约数周至数月最早出现的是球海绵体反射和最早出现的是球海绵体反射和肛门反射肛门反射不同程度不同程度硬瘫硬瘫前脊髓综合症前脊髓综合症(anterior cord syndrome(anterior cord syndrome) )•脊髓前侧损伤，并有少量后柱感觉通路受损脊髓前侧损伤，并有少量后柱感觉通路受损•下肢瘫痪重于上肢瘫痪下肢瘫痪重于上肢瘫痪 而深感觉的压力和位置觉存在而深感觉的压力和位置觉存在 此型损伤的预后为不完全性损伤中最差者此型损伤的预后为不完全性损伤中最差者。

中央脊髓综合症中央脊髓综合症(central cord syndrome)(central cord syndrome) • 常为脊柱过伸性损伤，在老年病人原先常常为脊柱过伸性损伤，在老年病人原先常 有颈椎病有颈椎病• 表现表现上肢功能丧失重于下肢功能丧失上肢功能丧失重于下肢功能丧失，脊，脊 髓远端运动功髓远端运动功能优于脊髓近端运动功能能优于脊髓近端运动功能• 此系因上肢的皮质脊髓束的躯干纤维的组成位于中央此系因上肢的皮质脊髓束的躯干纤维的组成位于中央 后脊髓综合症后脊髓综合症(posterior cord (posterior cord syndrome) syndrome)：： 脊髓受损平面以下运动功能存在，但感觉分布区消脊髓受损平面以下运动功能存在，但感觉分布区消失 Brown-SequaredBrown-Sequared综合征：综合征： 亦称脊髓半切综合症，为脊髓一侧亦称脊髓半切综合症，为脊髓一侧 受损，伤侧的运动和本体感觉丧失，受损，伤侧的运动和本体感觉丧失， 而对侧的痛觉和温觉丧失而对侧的痛觉和温觉丧失 。

脊髓圆锥综合症脊髓圆锥综合症Conus medullaris syndromeConus medullaris syndrome 脊髓圆锥指脊髓圆锥指S S3 3～～5 5脊髓段，脊髓段，此处脊髓末端为锥形，故称此处脊髓末端为锥形，故称圆锥其位于圆锥其位于L L1 1椎节 当仅圆锥损伤时当仅圆锥损伤时 骶副交感神骶副交感神经核损伤经核损伤•下肢神经的感觉和运动存在，下肢神经的感觉和运动存在，•鞍区感觉障碍鞍区感觉障碍•括约肌功能丧失括约肌功能丧失 排便、排尿和性功能障碍排便、排尿和性功能障碍 肛门反射和球海绵体反肛门反射和球海绵体反 射消失射消失马马 尾尾 综综 合合 症症cauda equina syndrome L L1 1以下为马尾神经以下为马尾神经 在在此此平平面面以以下下受受损损神神经经的的感感觉觉和和运运动动功功能能障障碍碍，，膀膀胱胱和和直肠功能障碍直肠功能障碍 一般记录肢体自主一般记录肢体自主活动活动、、感觉感觉及及两便两便的功能情况，相加后即位病人的截瘫指数。

的功能情况，相加后即位病人的截瘫指数0 0 代表功能完全正常或接近正常；代表功能完全正常或接近正常；1 1 代表功能部分丧失；代表功能部分丧失；2 2 代表功能完全丧失或接近完全丧失代表功能完全丧失或接近完全丧失截瘫指数截瘫指数Frankel神经功能分级A级——完全性瘫痪B级——仅有感觉，感觉保留程度不一，无自主运动C级——无功能的运动部分肌力1～3级，肢体不能完成功能活动D级——存在有用的运动功能主要肌力3～5级，能行走，但残留一定神经功能障碍如行走不稳等E级——运动和感觉完全正常•呼吸衰竭与呼吸道感染呼吸衰竭与呼吸道感染 •泌尿生殖的感染和结石泌尿生殖的感染和结石 •褥疮褥疮 •体温失调体温失调五、并五、并 发发 症症Complication六、处理原则 1)尽早解除对脊髓的压迫是保证脊髓功能尽可能恢复的首要问题，对椎体骨折或骨折脱位，尽早行闭合复位或手术复位（6～8小时以内）；2)稳定脊柱：对不稳定性骨折复位和减压后行固定术，避免再移位；3)加强功能锻炼；4)防止发生并发症：褥疮、肺部感染、泌尿系感染、中枢性体温失衡等七、脊髓损伤的药物治疗1）激素：稳定细胞膜、维持创伤后溶酶体的完整性、阻止蛋白溶解酶的释放，从而防止水肿。

甲强龙的应用（详见后）；地塞米松，20mg静滴，应用18天；2）渗透性利尿剂：减轻脊髓水肿；20％甘露醇，每次250ml（1～2g/kg）,15～30分钟静滴，4～6小时一次，应用7～10天3）增进脊髓血流量的药物：尼莫地平，2mg/h，静脉用药；7～14天后改口服60mg/4h纳酪酮，10mg/kg，2小时一次                              4）神经生长因子(NGF):是神经营养因子大家族中的一员神经生长因子即可以在手术中脊髓损伤区局部一次应用（1000～2000pg），也可术后肌肉注射(1000pg/d,连续30天)尤其适合不全瘫患者5）单唾液酸神经节苷脂（GML）：体外实验研究发现，外源性神经节苷脂与神经细胞膜结合后能明显增强神经生长因子功能，促进神经再生初步实验研究显示，在急性期应用有助于脊髓功能恢复，特别是对白质中长束传导功能的恢复有促进作用临床研究显示后期应用仍有助于脊髓功能损伤的恢复用法：8mg/kg,连续18～30天脊髓损伤的激素治疗1、甲强龙（MP）是当前治疗急性脊髓损伤临床最常用的一种药物；                                                         药理：①①MP是一种半合成糖皮质激素，其抗炎作用是氢化可的松的5倍；②②MP有更长的作用时间，其血浆半衰期为2.5h，而前者为1.5h，③③生物半衰期氢化可的松为8～12h，甲强龙为12～36h，在体内经过肝脏脂酶代谢成为游离类固醇，才可能通过血-脑屏障产生神经保护作用。

2、神经保护作用及机制：①①抑制脂质水解；抑制脂质过氧化；②②维持神经组织血供，防止损伤扩散到邻近细胞；③③维持需氧的能量代谢；④④降低毛细血管通透性，减轻水肿；⑤⑤抑制细胞内Ca离子的积蓄；⑥⑥减少神经丝退化；⑦⑦增强神经的兴奋性和突触的传递3、甲强龙的应用方法和时限•应明白：脊髓损伤后的继发性损伤，应用大剂量MP，具有明显的保护损伤后神经细胞和其它细胞膜作用，早期应用能减轻脊髓损伤缺血的发展，但不能转变其进展，早期应用MP足以产生抗氧化作用•时限：实验和临床观察证实MP在伤后8h以内应用，超过8h应用无效•具体方法：首次MP30mg/kg作为冲击量15分钟内静脉输入，其配制浓度是25mg/ml注射水，间隔45分钟，然后以5.4mg/(kg.h)，连续23h静脉滴入4、甲强龙与手术减压①①MP虽然能保护细胞膜，抑制脂质过氧化等，但是对脊髓水肿的作用较差；②②孙天胜、胥少丁等对颈椎无骨折脱位脊髓损伤作了研究，结果显示应用MP加早期减压手术，效果最好③③必要的脊髓硬膜切开脊髓减压术5、甲强龙的临床并发症•大剂量应用MP并没有明显增加泌尿系感染及其它感染和败血症、肺不张、消化道出血等并发症的发病率。

•加拿大Wang1998观察59例使用MP的SCI患者股骨头坏死发病率＜5％八、其它治疗Ø低温治疗：低温可降低氧耗和组织代谢，同时可减轻水肿和炎症反应                                                   局部低温治疗在帮助神经功能恢复方面有效率为87％左右；但Albin研究显示伤后8小时再施以低温无效；Hansebout研究发现对脊髓损伤完全截瘫的患者在伤后1～4小时实施冷疗，54％获得神经功能改善；冷疗的主要适应症是严重的不全脊髓损伤，通常采用两条管子置于硬膜外，连续用4°C生理盐水灌注6小时或更久Ø高压氧治疗：2个大气压，2小时/每日2次，伤后用三天康复治疗康复治疗Rehabilitation treatment九、脊柱脊髓损伤治疗进展1.手术时间 : 6～8小时是治疗的黄金时间 2.内固定器材的改进：能达到最佳复位，有效解除脊髓神经压迫，为脊髓神经恢复创造外部条件3.干细胞移植：未来有希望的方向颈5椎粉碎性骨折X光平片及磁共振片 图片1－术前垂直压缩型 术后X光平片十、预     后1)不全瘫病例：及时手术，解除压迫，预 后相对好。

2)全瘫病例：预后差3)腰2椎以下脊柱骨折伴神经损伤：预后好胸12椎以上骨折伴脊髓损伤，多为全瘫，预后差谢 谢！。