住院病历书写要求与格式.pdf

住 院 病 历 书 写 要 求 与 格 式一 、 入 院 病 史 的 收 集 要 求 :询 问 病 史 时 要 对 患 者 热 情 、 关 心 、 认 真 负 责 ， 取 得 患 者 的 信 任 和 协 作 ， 询 问时 既 要 全 面 又 要 抓 住 重 点 ； 应 实 事 求 是 ， 避 免 主 观 臆 测 和 先 入 为 主 当 病 人 叙 述不 清 或 为 了 获 得 必 要 的 病 历 资 料 时 ， 可 进 行 启 发 ， 但 切 忌 主 观 片 面 和 暗 示 二 、 住 院 病 历 的 内 容 要 求住 院 病 历 一 般 由 实 习 医 师 或 试 用 期 住 院 医 师 书 写 ， 是 对 患 者 病 史 、 体 检 、 诊 疗经 过 、 已 有 的 实 验 室 和 器 械 检 查 等 资 料 综 合 、 归 纳 、 加 工 而 成 目 前 住 院 病 历 已不 是 正 式 的 医 疗 文 件 ， 仅 作 为 临 床 教 学 使 用 由 于 入 院 记 录 是 住 院 病 历 的 合 理 简化 ， 以 下 是 详 细 说 明 每 一 部 分 的 书 写 的 格 式 和 要 求 。

1.一 般 项 目患 者 一 般 情 况 包 括 姓 名 、 性 别 、 年 龄 （ 填 写 实 足 年 龄 或 出 生 年 、 月 、 日 ， 不可 用 “ 儿 ” 或 “ 成 ” 代 替 ， 婴 幼 儿 应 写 月 或 天 ） 、 婚 姻 状 况 、 出 生 地 （ 写 明 省 、市 、 县 ） 、 民 族 ， 职 业 （ 写 明 具 体 工 作 ， 如 钳 工 、 油 漆 工 ， 而 不 要 笼 统 地 写 为 干部 、 工 人 ） 、 工 作 单 位 、 住 址 （ 农 村 应 记 录 到 村 ， 城 镇 应 记 录 到 街 道 门 牌 号 码 ） 、入 院 日 期 、 记 录 日 期 （ 应 具 体 到 时 、 分 ） ， 病 史 陈 述 者 （ 代 述 者 应 注 明 与 患 者 的关 系 ） 2.主 诉（ 1） 主 诉 是 指 患 者 入 院 就 诊 的 主 要 原 因 ， 包 括 引 起 患 者 不 适 的 症 状 （ 体 征 ）及 其 性 质 和 持 续 时 间 2） 主 诉 既 要 简 明 精 炼 ， 又 要 能 确 切 反 应 患 者 的 发 病 特 点 ， 一 般 不 超 过 20个 字 ， 能 导 出 第 一 诊 断 。

如 阵 发 性 右 侧 腰 腹 部 绞 痛 1小 时 ， 如 反 复 尿 频 、 尿 急 、尿 痛 10年 等 3） 主 诉 一 般 应 用 症 状 学 名 词 ， 原 则 上 不 用 诊 断 名 称 或 检 查 结 果 代 替 但在 特 殊 情 况 下 ， 如 疾 病 已 明 确 诊 断 ， 住 院 目 的 是 为 进 行 某 项 特 殊 治 疗 （ 如 化 疗 、放 疗 ） 者 ， 可 用 病 名 ； 如 确 诊 急 性 淋 巴 细 胞 性 白 血 病 1年 ， 入 院 行 第 4个 疗 程 化疗 ； 无 症 状 （ 或 体 征 ） 的 实 验 室 检 查 及 影 像 检 查 异 常 结 果 也 可 作 为 主 诉 ， 如 发 现血 肌 酐 、 尿 素 氮 升 高 2月 ； 发 现 空 腹 血 糖 升 高 1月 等 4） 主 诉 症 状 多 一 项 时 ， 应 按 发 生 时 间 先 后 顺 序 依 次 列 出 ， 一 般 不 超 过 3个 例 如 “ 发 热 4天 ， 皮 疹 1天 ” 在 描 述 时 间 时 ， 要 尽 量 明 确 ， 避 免 用 “ 数 天 ”“ 数 小 时 ” 等 含 糊 不 清 的 概 念 。

急 性 起 病 、 短 时 间 内 入 院 时 ， 主 诉 时 限 应 具 体 到小 时 、 分 钟 3.现 病 史现 病 史 是 住 院 病 历 或 入 院 记 录 中 最 重 要 的 部 分 ， 包 括 患 者 本 次 疾 病 发 生 、 发展 、 诊 疗 等 方 面 的 详 细 情 况 现 病 史 应 围 绕 主 诉 的 发 生 时 间 和 特 点 进 行 描 述 1） 现 病 史 书 写 的 主 要 内 容 ：① 起 病 情 况 、 主 要 症 状 或 体 征 出 现 的 时 间 ： 包 括 发 病 缓 急 、 有 无 可 能 的 病 因和 诱 因 ， 起 病 时 间 与 主 诉 时 间 要 一 致 ② 主 要 症 状 的 特 点 ： 包 括 部 位 、 性 质 、 程 度 、 持 续 时 间 ， 有 无 其 他 部 位 牵 涉或 放 射 ， 以 及 诱 发 或 加 重 的 因 素 等 程 度 的 描 述 应 采 用 客 观 指 标 ， 如 描 述 疼 痛 的严 重 程 度 ， 常 用 疼 痛 时 是 否 出 汗 、 是 否 伴 恶 心 呕 吐 、 是 否 影 响 睡 眠 等 。

如 ： 患 者1年 前 在 平 路 行 走 约 500米 后 出 现 心 前 区 压 榨 样 疼 痛 ， 无 其 他 部 位 放 射 ， 疼 痛 剧烈 时 伴 出 冷 汗 、 恶 心 ， 停 止 行 走 5分 钟 后 自 发 缓 解 ③ 病 情 发 展 和 演 变 过 程 ： 在 患 病 过 程 中 ， 主 要 症 状 的 变 化 和 新 症 状 的 出 现 ，症 状 是 持 续 性 还 是 间 歇 性 发 作 ， 是 进 行 性 加 重 还 是 逐 渐 好 转 、 缓 解 ， 加 重 或 缓 解的 因 素 等 ④ 伴 随 症 状 ： 出 现 的 时 间 、 特 点 及 其 演 变 过 程 ， 与 主 要 症 状 之 间 的 关 系 伴随 症 状 与 下 文 的 阴 性 症 状 常 常 是 疾 病 鉴 别 诊 断 的 依 据 ⑤ 有 鉴 别 诊 断 意 义 的 阴 性 症 状 ⑥ 诊 疗 经 过 ： 记 录 何 时 、 何 地 就 诊 ， 做 了 何 种 检 查 、 诊 断 （ 或 考 虑 ） 何 种 疾病 、 给 予 了 何 种 治 疗 （ 包 括 药 物 名 称 、 剂 量 、 疗 程 ） 、 疗 效 如 何 。

特 殊 用 药 还 要注 明 开 始 用 药 的 具 体 时 间 和 累 计 剂 量 ， 如 治 疗 肾 病 综 合 征 时 肾 上 腺 皮 质 激 素 或 免疫 抑 制 剂 的 开 始 时 间 、 环 磷 酰 胺 的 累 计 剂 量 等 对 患 者 提 供 的 药 名 、 诊 断 和 手 术名 称 需 加 引 号 （ “ ” ） 以 示 区 别 ⑦ 一 般 情 况 ： 简 要 记 录 患 者 发 病 后 的 饮 食 、 大 小 便 、 精 神 、 体 力 、 睡 眠 及 体重 变 化 等 ， 如 现 病 史 中 已 作 为 主 要 症 状 或 伴 随 症 状 描 述 ， 可 不 再 重 复 ⑧ 其 他 ： 若 存 在 2个 以 上 ， 又 不 相 关 的 未 愈 疾 病 ， 现 病 史 可 分 段 叙 述 2） 现 病 史 书 写 中 需 注 意 的 事 项 和 技 巧 ：① 为 使 现 病 史 描 述 更 加 紧 凑 、 流 畅 ， 现 病 史 中 时 间 的 描 述 要 写 主 诉 一 致 ， 一般 不 应 用 具 体 的 年 、 月 、 日 、 分 、 时 的 表 示 方 式 。

如 主 诉 为 “ 反 复 尿 频 、 尿 急 、尿 痛 10年 ” ， 现 病 史 应 该 描 述 为 “ 10年 前 患 者 在 无 明 显 诱 因 下 出 现 尿 频 、 尿 急 、尿 痛 … … ” 而 不 描 述 为 “ 2002年 8月 患 者 在 无 明 显 诱 因 下 出 现 尿 频 、 尿 急 、尿 痛 … … ” 如 具 体 的 起 病 时 间 、 用 药 时 间 对 疾 病 诊 断 或 下 一 步 治 疗 很 重 要 ， 可在 括 号 中 注 明 具 体 时 间 ， 如 “ 2个 月 前 （ 2012.05.26） 患 者 开 始 应 用 泼 尼 松 60mgqd治 疗 ” ② 现 病 史 书 写 应 注 意 逻 辑 清 晰 、 层 次 分 明 ， 用 尽 可 能 简 练 的 语 言 反 应 疾 病 的发 展 和 演 变 情 况 可 先 描 述 主 要 症 状 及 其 特 点 ， 再 描 写 伴 随 症 状 及 其 特 点 、 最 后描 写 阴 性 症 状 ③ 阴 性 症 状 不 是 无 关 症 状 ， 而 是 对 疾 病 诊 断 与 鉴 别 诊 断 具 有 重 要 意 义 的 症状 。

阴 性 症 状 的 描 述 可 以 采 用 按 系 统 的 方 式 ， 如 ： 无 尿 频 、 尿 急 、 尿 痛 无 腹 痛 、腹 泻 、 粘 液 脓 血 便 ； 也 可 采 用 按 鉴 别 疾 病 中 常 见 的 症 状 描 述 ， 如 ： 如 发 热 、 皮 疹 、关 节 肿 痛 为 使 语 句 紧 凑 、 可 读 性 强 ， 一 般 描 写 三 组 ， 每 组 描 写 3~4个 阴 性 症 状 ，如 ： 无 尿 频 、 尿 急 、 尿 痛 ； 无 腹 痛 、 腹 泻 、 粘 液 脓 血 便 ； 无 咽 痛 、 咳 嗽 、 咳 黄 浓痰 ④ 对 现 病 史 中 同 性 质 的 多 个 检 查 可 采 用 概 况 的 方 式 描 述 ， 如 治 疗 前 患 者 4次 检 查 均 发 现 空 腹 血 糖 升 高 ， 不 必 将 每 次 检 查 的 结 果 列 出 ， 而 仅 列 1次 又 不 足 以反 映 结 果 的 可 靠 性 ， 可 采 用 “ 4次 空 腹 血 糖 检 查 示 8.2~10.3mmol/L” 对 病 史 中反 复 发 生 的 症 状 也 可 采 用 类 似 描 述 ， 如 ： 2年 前 患 者 在 饮 酒 或 进 食 动 物 内 脏 、 海鲜 后 出 现 第 一 趾 指 关 节 红 肿 热 痛 ， 持 续 约 1周 后 自 发 缓 解 。

以 后 上 述 症 状 反 复 发作 ， 每 年 发 作 2~3次 ⑤ 凡 与 本 次 疾 病 直 接 有 关 的 病 史 ， 虽 年 代 久 远 应 包 括 在 内 如 糖 尿 病 史 20年 后 发 现 血 肌 酐 、 尿 素 氮 升 高 而 考 虑 为 “ 糖 尿 病 肾 病 ” ， 现 病 史 则 应 从 发 现 糖 尿病 开 始 叙 述 4.既 往 史（ 1） 既 往 史 是 指 患 者 过 去 的 疾 病 和 健 康 状 况 ， 内 容 包 括 ：① 预 防 接 种 及 传 染 病 史 ： 对 儿 科 患 者 及 怀 疑 传 染 性 疾 病 者 需 要 详 细 记 录 ② 药 物 及 其 他 过 敏 史 对 青 霉 素 、 头 孢 菌 素 等 易 导 致 过 敏 的 药 物 ， 即 使 无 过敏 史 ， 最 好 能 写 清 楚 以 前 是 否 有 应 用 该 类 药 物 ③ 手 术 史 、 外 伤 史 及 输 血 史 对 手 术 、 外 伤 名 词 描 述 应 具 体 、 规 范 ④ 过 去 健 康 状 况 及 疾 病 的 系 统 回 顾 呼 吸 系 统 ： 有 无 慢 性 咳 嗽 、 咳 痰 、 气 喘 、 低 热 、 盗 汗 、 呼 吸 困 难 及 与 肺 结 核患 者 密 切 接 触 史 等 。

循 环 系 统 ： 有 无 心 前 区 疼 痛 、 心 悸 、 胸 闷 、 气 急 、 发 绀 、 下 肢 水 肿 及 高 血 压 、心 脏 病 病 史 等 消 化 系 统 ： 有 无 腹 痛 、 腹 胀 、 腹 泻 、 反 酸 、 嗳 气 、 呕 血 、 黑 便 、 黄 疸 、 便 秘等 泌 尿 系 统 ： 有 无 。