上海市社区高血压患者管理卡(完整版).doc

上海市社区高血压患者管理卡（首页） 检出途径 1）健康档案 2）首诊测压 3）普查 4）门诊就诊 5）其他姓名__________ 性别（男/女） 出生_____年___月___日 职业________ 联系________住址 ______区(县)______街道(乡、镇)______居委(村)______路(组)_____弄____号____室邮编__________ 建卡日期______年___月___日 社区责任医师_________________社区卫生服务中心名称_____________________________经常在什么地方就诊？1）本院（继续填下面内容） 2）其他一级医院 3）本区二、三级医院 4）其他家族史：01)高血压 02)冠心病 03)卒中 04) 糖尿病 97)以上都无 98)不详 99)拒答生活习惯：吸烟情况； 01)吸烟 02)戒烟 03)不吸饮酒情况： 01)经常 02)偶尔 03)不饮体育锻炼： 01)规律 02)偶尔 03)不锻炼身高_______cm 体重_______Kg 未服用降压药物情况下血压水平_________mmHg高血压并发症情况：脑血管疾病： 01）缺血性卒中 02）脑出血 03）短暂性脑缺血发作（TIA）心脏疾病： 04）心肌梗死 05）心绞痛 06）充血性心力衰竭肾脏疾病： 07）糖尿病肾病 08）肾功能衰竭09）以上情况都无生活自理能力： 01)完全自理 02)部分自理 03)完全不能自理终止管理：日期：　　　　年　　月　　日　终止理由：01)死亡02)迁出03)失访04)拒绝…………………………………………………………………………………………………………病例讨论：讨论原因：讨论结果医师签名_________________日期_____________________表2 影响预后的因素（1999WHO/ISH）心血管疾病的危险因素靶器官损害并存的临床情况Ⅰ、用于危险性分层的危险因素l 收缩压和舒张压的水平（1~3级）l 男性>55岁l 女性>65岁l 吸烟l 总胆固醇>5.72mmol/L(220mg/dl)l 糖尿病l 早发心血管疾病家族史（发病年龄男<55岁，女<65岁）Ⅱ、加重预后的其他危险因素l 高密度脂蛋白胆固醇降低l 低密度脂蛋白胆固醇升高l 糖尿病伴微白蛋白尿l 葡萄糖耐量减低l 肥胖l 以静息为主的生活方式l 血浆纤维蛋白原增高l 左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线）l 蛋白尿和/或血浆肌酐浓度轻度升高106~177μmol/L（1.2~2.0mg/dl）l 超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉）l 视网膜普遍或灶性动脉狭窄脑血管疾病l 缺血性卒中l 脑出血l 短暂性脑缺血发作（TIA）心脏疾病l 心肌梗死l 心绞痛l 冠状动脉血运重建l 充血性心力衰竭肾脏疾病l 糖尿病肾病l 肾功能衰竭（血肌酐浓度>177μmol/L或2.0mg/dl）血管疾病l 夹层动脉瘤l 症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变l 出血或渗出l 视乳头水肿- 1 -上海市社区高血压患者临床评价及分组管理定（转）组记录卡高血压患者临床评价及定（转）组情况记录定（转）组日期血压值（mmHg）高血压分级危险因素靶器官损害并存的临床情况危险分层血压控制情况高血压管理分组定（转）组情况医生签名填卡说明：1.本卡所有内容的定义和详细解释请参照《上海市社区高血压防治工作指南（试行）》2.定（转）组日期：请按照“2005-7-1”格式填写日期3.血压值（mmHg）：请按照“150/90”格式填写血压值4.请在表中正确填写下列内容所选项的编号：（填表时用符号“/”表示缺省值，数字“0”则默认为“无”.如果同一内容需填写多个编号，则编号之间用逗号分隔）高血压分级：①1级高血压（“轻度”） ②2级高血压（“中度”） ③3级高血压（“重度”）危险因素：①男性>55岁或女性>65岁 ②吸烟 ③总胆固醇>5.72mmol/L（220mg/dl） ④早发心血管疾病家族史（发病年龄男性小于55岁，女性小于65岁） ⑤糖尿病靶器官损害：①左心室肥厚 ②蛋白尿和/或血肌酐浓度轻度升高，达106-177μmol/L（1.2-2.0mg/dl） ③超声或X线证实有动脉粥样斑块 ④视网膜普遍或灶性动脉狭窄并存的临床情况：①缺血性卒中 ②脑出血③短暂性脑缺血发作（TIA） ④心肌梗死 ⑤心绞痛 ⑥充血性心力衰竭 ⑦糖尿病肾病 ⑧肾功能衰竭（血肌酐浓度>177μmol/L或2.0mg/dl）高血压危险分层：①低危层 ②中危层 ③高危层 ④很高危层血压控制情况：①优良 ②尚可 ③不良高血压管理分组：①一组（重点组） ②二组（好转租） ③三组（稳定组）定（转）组情况：①初次定组 ②维持原组不变 ③定期转租 ④不定期转租（在高血压患者纳入分组管理的第一年，社区医师根据临床评价对其进行初次定组；以后每年年末对其进行一次临床评估并重新确定组别；发现二、三组患者病情突然恶化，出现心脏病、脑血管疾病等高血压临床相关疾病时，应及时重新定组并实行不定期转组）上海市社区高血压管理卡（随访记录）随访日期管理组别危险分层血压值（mmHg）并发症情况目前症状目前服药名不规律服药原因不服药原因目前的非药物治疗措施健康处方建议（处方编号）患者接受程度医生签名注：高血压并发症：①缺血性卒中 ②脑出血 ③短暂性脑缺血发作（TIA） ④心肌梗死 ⑤心绞痛 ⑥充血性心力衰竭 ⑦糖尿病肾病 ⑧肾功能衰竭 ⑨以上情况都无目前症状：①头晕 ②头痛 ③烦躁 ④面色苍白或潮红 ⑤视力模糊 ⑥以上情况全无不规律服药原因：①经济原因 ②忘记 ③不良反应 ④配药不方便不服药原因：①经济原因 ②忘记 ③不良反应 ④配药不方便 ⑤不需药物治疗目前采取的非药物治疗措施： ①限盐 ②减少吸烟量或戒烟 ③减少饮酒量或戒酒 ④减少膳食脂肪 ⑤减轻体重 ⑥有规律体育运动 ⑦放松情绪 ⑧以上情况全无患者接受管理程度： ①完全接受 ②勉强接受 ③不接受高血压患者健康处方高血压是常见的慢性病，如果不加以治疗和控制，有可能引起心、脑、肾等脏器严重的并发症，严重者可危急生命。

而到目前为止，高血压只能被控制，而不能完全治愈所以在医生指导下积极有效地控制血压可避免或延缓并发症的发生根据您目前情况，建议如下：目前情况建议1.1规范治疗没有进行治疗去医院确定治疗方案1.2规范治疗不按时服药坚持按医嘱服药1.3规范治疗治疗效果不佳需要调整方案1.4规范治疗疑似有并发症去医院进一步确诊2.1血压监测不了解自己血压定期测量血压2.2血压监测不经常测量血压增加测量血压频率2.3血压监测不会自我测量血压接受技能指导3.1防治知识知识缺乏阅读发放的宣传材料4.1吸烟状况主动吸烟>20支/日限制烟量或戒烟4.2吸烟状况主动吸烟<20支/日戒烟4.3吸烟状况有被动吸烟情况避免被动吸烟5.1饮酒状况饮酒过多减少或不要饮酒6.1膳食情况饮食口味偏咸限钠盐（<1斤/3人*月）6.2膳食情况食入脂肪过多减少脂肪食品摄入6.3膳食情况蛋白质摄入不足增加鱼、禽、奶制品摄入6.4膳食情况水果蔬菜摄入不足增加新鲜水果蔬菜摄入6.5膳食情况碳水化合物摄入过多减少谷类，面制品摄入7.1运动情况基本不运动开始低强度的运动7.2运动情况运动方法知识缺乏接受技能指导7.3运动情况运动量不够逐步增加运动强度或延长运动时间7.4运动情况运动量过大逐步减少运动强度或缩短运动时间8.1精神状况精神紧张放松心情，调节睡眠，注意休息。