门诊病历规范.doc

初诊门诊病历书写要求与示例 1.就诊时间和科别：每次患者就诊时应填写就诊日期（年，月，日）和就诊科别急、危、重症患者应注明就诊时间（年，月，日，时，分），时间按12h计 2.主诉：患者本次就诊的主要症状（体征）及其持续时间 3.病史：现病史要点突出（包括本次患病的起病日期，主要症状，伴随症状，病情变化，鉴别诊断内容，他院诊治情况及疗效），简诉与本病有关的过去史，个人史及家族史要突出重点，言简意明，术语规范，不列标题 4.体格检查：包括一般情况和重要脏器的检查，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征 5.实验室及其他辅助检查或会诊记录 6.初步诊断：分行列出，按主要的、急性的、本科的疾病在先，次要的、慢性的、他科的疾病在后依次排列不可以症状代替诊断，尽量避免使用“××待诊”如暂时不能明确，可在病名后加“？” 7.处理意见（1）写在病历纸的左半部分，按化验、特殊检查、专科会诊、处方、注意事项及给假等顺序书写2）治疗方法记录应分行列出，药品应记录药名，剂量，用法；需做过敏实验者应注明8.诊治医师应签全名于右下方，要签全名，字迹工整，易辨认。

需上级医师审核签名者应在署名医师左侧划横线相隔 初诊病历示例： 病历记录 就诊医院：玉山博爱医院 就诊科室：儿科 就诊时间：2015年12月13日10时12分 主诉：发热、流涕3d，伴咽痛2d 现病史：患儿3d前外出受雨淋后出现发热，流清涕，体温波动在38-39℃之间，近2d出现咽痛，曾服用“退烧药”2d，效果不明显，精神尚好，食欲减退无咳嗽气喘及呕吐腹泻，小便正常。

既往史：既往身体健康，无慢性疾病 体检：体温38℃，脉搏108次/min，一般情况好，咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性 啰音，心律整，心率108次/min,腹软，无压痛肝脾肋下未及 辅助检查：血常规 胸透 诊断：上呼吸道感染 处理： 1.清开灵颗粒24包，1包，tid 2.布洛芬混悬液60ml，5ml，pm 3.利巴韦林颗粒50mg*36包，100mg，tid 李** 门诊病历处置流程 医院印制格式统一内容规范的门诊病历历。

病人到相关科室就诊，由医生在门诊病历记 录诊治经过及签名办理入院的病人，门诊病历存入住院病历中，出院后交由病人自行保管未办理入院的病人，门诊病历由患者自行保管或持门诊病历治疗 复诊病历书写要求与示例 1.病史：主要记录上次诊治后的病情变化和治疗反应应特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”的记录字样2.体检：着重记录原来阳性体征的变化和新出现的阳性体征3.需补充的实验室及其他辅助检查项目4.诊断无变化者可写“同上”或不再填写，有改变者应写补充或修正诊断5.处理措施要求与初诊要求相同，提出下一步的治疗方案签名同初诊6.需要住院的患者，应写明理由及所送专科，并填写门诊记录复诊病历示例： 病历记录 就诊医院：玉山博爱医院 就诊科室：儿科 就诊时间：2015年12月14日10时12分 诊断及处理： 经12月13日处理后，体温下降，流涕及咽痛减轻，食欲增加，无咳嗽，无呕吐及腹泻。

体检：一般情况好，咽部充血及扁桃体肿大减轻，心肺听诊无异常，腹软，触诊无异常 诊断：上呼吸道感染 处理： 1.继续服用清开灵颗粒 2.维生素C 0.1*20片，0.1，tid 李** 。