医学专题内分泌学.pptx

第八章第八章 糖代谢糖代谢胰头胰颈胰体胰尾第一节 胰腺的一般情况一、胰腺的解剖学一、胰腺的解剖学形态三棱形、狭长，分为头、颈、体、尾四部分；形态三棱形、狭长，分为头、颈、体、尾四部分；右端（头端）靠近十二指肠凹处，左端（尾部）右端（头端）靠近十二指肠凹处，左端（尾部）靠近脾脏；靠近脾脏；平均重平均重7070100g100g，胰腺是与消化道相连的最大胰腺是与消化道相连的最大腺体腺体；3胰脏解剖图二、胰腺的组织学正常胰岛：胰岛散在胰腺腺泡之间，呈大小不正常胰岛：胰岛散在胰腺腺泡之间，呈大小不等的细胞团，最常见有等的细胞团，最常见有4 4种细胞类型，即种细胞类型，即A()A()、B()B()、D()D()和和pppp细胞HE40)(HE40)由外分泌部和内分泌部组成；由外分泌部和内分泌部组成；外分泌细胞形成腺泡，内分泌细胞形成胰岛，外分泌细胞形成腺泡，内分泌细胞形成胰岛，胰岛分布于腺泡之间；胰岛分布于腺泡之间；种类种类数量数量（）（）分泌分泌细胞（细胞（A）1520胰高血糖素、抑胃肽、胰高血糖素、抑胃肽、缩胆素、内啡肽缩胆素、内啡肽细胞（细胞（B）6080胰岛素胰岛素细胞（细胞（D）515 生长抑素、少量胃泌素生长抑素、少量胃泌素pp细胞（细胞（F）2胰多肽胰多肽胰岛细胞种类及所分泌激素 免疫组化：可见胰岛中散在胰高血糖素阳性染色免疫组化：可见胰岛中散在胰高血糖素阳性染色的细胞。

的细胞免疫组化：可见胰岛中散在生长抑素阳性染色免疫组化：可见胰岛中散在生长抑素阳性染色的细胞生长抑素生长抑素400)400)第二节第二节 胰岛素胰岛素 (Insulin)(Insulin)一、胰岛素基因及结构1.胰岛素基因人胰岛素基因:位于11号染色体，含3个外显子、2个内含子表达的基因产物是胰岛素原，经过加工以后才形成有活性的胰岛素2.胰岛素的结构B B链链30aa30aaA A链链21aa21aa胰岛素原一级结构示意图胰岛素原一级结构示意图 猪胰岛素三维结构猪胰岛素三维结构从鱼类到人类，胰岛素的氨基酸序列从鱼类到人类，胰岛素的氨基酸序列和结构稍有差异和结构稍有差异19651965年，我国科学家在世界上首次合成牛胰岛素年，我国科学家在世界上首次合成牛胰岛素胰岛素的结晶胰岛素的结晶 胰岛素的合成粗面内质网高尔基体胰岛素测定：评定尚未用胰岛素治疗病人胰岛素测定：评定尚未用胰岛素治疗病人的胰岛功能的胰岛功能C C肽测定：评定已用胰岛素治疗病人的胰岛肽测定：评定已用胰岛素治疗病人的胰岛功能二、胰岛素的合成与分泌基因表达出的胰岛素原转入高尔基体中形成-颗粒，其内有转化酶使胰岛素原不断转变为胰岛素。

胰岛素的分泌是以出胞的方式进行正常人每天分泌1-2mg成人空腹血浆insulin的水平：0.5-1g/ml儿童较低，肥胖者偏高血液中胰岛素的半衰期较短，仅5min合成与分泌的调节因素：血糖浓度变化；内分泌激素；神经；药物等胰岛素的作用机制生理功能三、胰岛素的生理功能 胰岛素是调节糖、蛋白质和脂肪的代谢，维胰岛素是调节糖、蛋白质和脂肪的代谢，维持血糖于正常水平的激素持血糖于正常水平的激素1.1.对糖代谢的调节对糖代谢的调节 由静脉注射胰岛素，几分钟内血糖浓度即显著由静脉注射胰岛素，几分钟内血糖浓度即显著下降，若剂量较大会导致低血糖昏迷下降，若剂量较大会导致低血糖昏迷1 1）促进葡萄糖透过细胞膜进入细胞促进葡萄糖透过细胞膜进入细胞2 2）激活糖原合成酶，加速糖原合成激活糖原合成酶，加速糖原合成3 3）抑制糖异生作用抑制糖异生作用4 4）促进葡萄糖氧化分解促进葡萄糖氧化分解2.对脂肪代谢的调节促进脂肪的合成：促进脂肪细胞对脂肪酸的摄取；提高脂肪合成酶系的活性抑制脂肪的分解：抑制脂肪酶的活性3.对蛋白质代谢的调节正常情况下，胰岛素对蛋白质合成是必须的；性激素及生长激素对蛋白质合成及机体生长的调节作用必须要有胰岛素存在的条件下才能表现出来；胰岛素对蛋白质合成的各个环节都有调节作用。

4.其它功能 胰岛素可促进钾离子和镁离子穿过细胞膜进入细胞内；可促进脱氧核糖核酸(DNA)、核糖核酸(RNA)及三磷酸腺苷(ATP)的合成脑中，胰岛素和胰岛素受体对学习和记忆很重要胰岛素与神经突触上的受体结合时，会启动神经细胞存活和记忆形成所必须的信号通路；3 3型糖尿病型糖尿病老年痴呆（老年痴呆（Alzheimers diseaseAlzheimers disease，AD)AD)病人脑中胰岛素和病人脑中胰岛素和胰岛素受体的水平较低；胰岛素受体的水平较低；过氧化物酶增殖物激活受体过氧化物酶增殖物激活受体(peroxisomepro-liferater-(peroxisomepro-liferater-activatedreceptor,PPARactivatedreceptor,PPAR )预防几种器官的神经退行性病预防几种器官的神经退行性病变变,并保护人工诱导的并保护人工诱导的ADAD大鼠的学习和记忆能力；大鼠的学习和记忆能力；PPAR-PPAR-已经被已经被 FDA FDA 批准用于批准用于 2 2型糖尿病或成年型糖尿病的型糖尿病或成年型糖尿病的治疗；治疗；因此认为因此认为ADAD是是“3“3型糖尿病型糖尿病”。

第三节第三节 胰高血糖素胰高血糖素 (Glucagon)(Glucagon)一、胰高血糖素的合成、分泌与代谢胰高血糖素是胰岛胰高血糖素是胰岛A A细胞分泌的一种直链细胞分泌的一种直链2929肽，合成与分泌模式与胰岛素相似肽，合成与分泌模式与胰岛素相似胰高血糖素必须保持分子完整性才能发挥生胰高血糖素必须保持分子完整性才能发挥生理作用二、胰高血糖素的生理功能促进肝糖原分解，使血糖升高，供应能源于脑等重要器官具体作用机理基本与胰岛素相反对心脏、消化器官有调节作用促进胰岛素、降钙素、生长激素、甲状腺激素、肾上腺素等激素的分泌第四节 胰岛细胞分泌的其他激素生长抑素（SS）：D细胞产生，释放入血液，与下丘脑分泌的SS作用相似；以旁分泌方式调节胰岛的功能胰多肽(PP)：pp细胞产生，可能主要以旁分泌方式调节胰岛的功能糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷和糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作或胰岛素作用障碍所致的以高血糖为特征的代谢性疾病用障碍所致的以高血糖为特征的代谢性疾病糖尿病分型的新观点糖尿病分型的新观点废除了胰岛素依赖性糖尿病和胰岛素非依赖型糖尿废除了胰岛素依赖性糖尿病和胰岛素非依赖型糖尿病的名称；病的名称；年龄不再是分型的一个重要标准：青少年也可能患年龄不再是分型的一个重要标准：青少年也可能患上上2 2型糖尿病；有相当比例的型糖尿病；有相当比例的I I型糖尿病是型糖尿病是3030岁以后岁以后发生的。

发生的I I型糖尿病型糖尿病空腹血浆胰岛素浓度很低，一般空腹血浆胰岛素浓度很低，一般4U/ml4U/ml（正常（正常值为值为5 520U/ml20U/ml），甚至测不出；血及），甚至测不出；血及2424小时尿小时尿中中C C肽均很低，常不能测出；肽均很低，常不能测出；用葡萄糖或胰升糖素刺激后血浆胰岛素及用葡萄糖或胰升糖素刺激后血浆胰岛素及C C肽仍肽仍低，呈扁平曲线；低，呈扁平曲线；对磺酰脲类治疗无效；对磺酰脲类治疗无效；病理切片上示胰岛炎，早期有淋巴细胞等浸润；病理切片上示胰岛炎，早期有淋巴细胞等浸润；后期后期 细胞呈透明变性、纤维化，细胞呈透明变性、纤维化，细胞数仅及原来细胞数仅及原来10%10%II II型糖尿病型糖尿病葡萄糖刺激后正常人胰岛素高峰见于口服糖后葡萄糖刺激后正常人胰岛素高峰见于口服糖后30306060分钟内，分钟内，型病人的高峰约延迟型病人的高峰约延迟30304545分钟出分钟出现IAIA型和型和IBIB型糖尿病型糖尿病IAIA型糖尿病主要鱼鱼自身免疫性型糖尿病主要鱼鱼自身免疫性BetaBeta细胞破坏，导细胞破坏，导致胰岛素绝对缺乏；致胰岛素绝对缺乏；IBIB型糖尿病缺乏自身免疫因素参与的证据，胰岛素型糖尿病缺乏自身免疫因素参与的证据，胰岛素缺乏的机制不明。

缺乏的机制不明I I型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理遗传因素；遗传因素；自身免疫；自身免疫；胰岛素拮抗激素：胰岛素拮抗激素：糖尿病中高血糖发病机理不仅由于胰岛素相对和绝对糖尿病中高血糖发病机理不仅由于胰岛素相对和绝对不足，而同时必须有胰升血糖素的相对或绝对的过不足，而同时必须有胰升血糖素的相对或绝对的过多正常人血糖过高时胰升血糖素受抑制，但糖尿多正常人血糖过高时胰升血糖素受抑制，但糖尿病者则不受抑制病者则不受抑制II II型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理主要在基因缺陷基础上存在胰岛素抵抗和胰岛素分泌障碍二个环节主要在基因缺陷基础上存在胰岛素抵抗和胰岛素分泌障碍二个环节可以分为三期：可以分为三期：第一期，有胰岛素抵抗和高胰岛素血症，血浆葡萄糖得以维持正常；第一期，有胰岛素抵抗和高胰岛素血症，血浆葡萄糖得以维持正常；第二期，胰岛素抵抗加重，虽有高胰岛素血症，但胰岛素愈高，受体第二期，胰岛素抵抗加重，虽有高胰岛素血症，但胰岛素愈高，受体愈不敏感，形成恶性特愈不敏感，形成恶性特 ，虽有高胰岛素血症，仍出现餐后高血糖症；，虽有高胰岛素血症，仍出现餐后高血糖症；第三期，胰岛素抵抗仍存在，但胰岛素分泌降低，导致空腹高血糖症。

第三期，胰岛素抵抗仍存在，但胰岛素分泌降低，导致空腹高血糖症胰小岛分泌功能可因持久的高血糖毒性作用而进一步恶化胰小岛分泌功能可因持久的高血糖毒性作用而进一步恶化胰淀素胰淀素在在型患者的胰腺中发现有淀粉样物质沉积，此系型患者的胰腺中发现有淀粉样物质沉积，此系3737氨基酸多肽称胰淀素（氨基酸多肽称胰淀素（amylinamylin）正常时胰淀）正常时胰淀素与胰岛素共同贮存在分泌颗粒中，在胰岛素促分素与胰岛素共同贮存在分泌颗粒中，在胰岛素促分泌剂的刺激下与胰岛素同时分泌在动物实验中，泌剂的刺激下与胰岛素同时分泌在动物实验中，胰淀素可导致胰岛素抵抗在小岛中胰淀素的积累胰淀素可导致胰岛素抵抗在小岛中胰淀素的积累可能与可能与型患者在晚期时胰岛素分泌衰竭有关型患者在晚期时胰岛素分泌衰竭有关并发症并发症急性并发症的表现：在应激等情况下病情加重可急性并发症的表现：在应激等情况下病情加重可出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，多尿加重，头出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，多尿加重，头晕、嗜睡、视物模糊、呼吸困难、昏迷等晕、嗜睡、视物模糊、呼吸困难、昏迷等慢性并发症的主要表现慢性并发症的主要表现糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变;糖尿病性肾病：浮肿、尿中泡沫增多或者蛋白尿。

糖尿病性肾病：浮肿、尿中泡沫增多或者蛋白尿糖尿病神经病变：四肢皮肤感觉异常，麻木、针糖尿病神经病变：四肢皮肤感觉异常，麻木、针刺、蚁走感足底踩棉花感，腹泻和便秘交替，尿刺、蚁走感足底踩棉花感，腹泻和便秘交替，尿潴留，半身出汗或时有大汗，性功能障碍潴留，半身出汗或时有大汗，性功能障碍反复的感染：例如反复的皮肤感染，如疖、痈，反复的感染：例如反复的皮肤感染，如疖、痈，经久不愈的小腿和足部溃疡反复发生的泌尿系感经久不愈的小腿和足部溃疡反复发生的泌尿系感染，发展迅速的肺结核女性外阴瘙痒染，发展迅速的肺结核女性外阴瘙痒饮食治疗饮食治疗是各种类型糖尿病基础治疗的首要措施是各种类型糖尿病基础治疗的首要措施饮食治疗的原则是：饮食治疗的原则是：控制总热量和体重控制总热量和体重减少食物中脂肪，尤其是饱减少食物中脂肪，尤其是饱和脂肪酸含量，增加食物纤维含量，使食物中碳水化合物、脂肪和蛋和脂肪酸含量，增加食物纤维含量，使食物中碳水化合物、脂肪和蛋白质的所占比例合理白质的所占比例合理控制膳食总能量的摄入，合理均衡分配各种营养物质控制膳食总能量的摄入，合理均衡分配各种营养物质维持合理体重，超重维持合理体重，超重/肥胖患者减少体重的目标是在肥胖患者。