急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗最新指南.ppt

急性急性ST段抬高型心肌梗死再灌段抬高型心肌梗死再灌注治疗最新指南注治疗最新指南STEMI定义定义存在持续性胸部不适或其它提示缺血的症状以及至少存在持续性胸部不适或其它提示缺血的症状以及至少2个连续个连续导联导联ST段抬高段抬高根根据据症症状状发发作作时时间间决决定定梗梗死死相相关关动动脉脉再再灌灌注注策策略略再灌注治疗建议（再灌注治疗建议（1））所有缺血症状发作所有缺血症状发作≤12h并且有持续并且有持续ST段抬高患者，均建议接段抬高患者，均建议接受再灌注治疗（受再灌注治疗（I，，A））在指定时间窗内，建议选择直接在指定时间窗内，建议选择直接PCI策略优于溶栓治疗（策略优于溶栓治疗（I，，A））STEMI诊断后不能进行直接诊断后不能进行直接PCI时，建议对无禁忌证且发病时时，建议对无禁忌证且发病时间在间在12h内的患者行溶栓治疗（内的患者行溶栓治疗（I，，A））再灌注治疗建议（再灌注治疗建议（2））具有持续缺血症状提示心肌梗死，但不合并具有持续缺血症状提示心肌梗死，但不合并ST段抬高，具有段抬高，具有下列指征之一者也推荐选择直接下列指征之一者也推荐选择直接PCI策略：（策略：（I，，C））血流动力学不稳定或心源性休克血流动力学不稳定或心源性休克药物不能控制的反复发作胸痛或持续性胸痛药物不能控制的反复发作胸痛或持续性胸痛致命的心律失常或心脏骤停致命的心律失常或心脏骤停心肌梗死机械并发症心肌梗死机械并发症急性心力衰竭急性心力衰竭反复发作的反复发作的ST段或段或T波变化（特别是间断的波变化（特别是间断的ST段抬高）段抬高）再灌注治疗建议（再灌注治疗建议（3））对于自发性或者应用硝酸甘油后症状完全缓解、对于自发性或者应用硝酸甘油后症状完全缓解、ST段抬高完段抬高完全恢复正常的患者（如果没有症状再发或全恢复正常的患者（如果没有症状再发或ST段抬高），推荐段抬高），推荐24h内早期冠脉造影（内早期冠脉造影（I，，C））症状发作症状发作>12h的患者，如果存在持续性心肌缺血症状、血流的患者，如果存在持续性心肌缺血症状、血流动力学不稳定或致命性心律失常，建议行直接动力学不稳定或致命性心律失常，建议行直接PCI （（I，，C））对于延迟就诊患者（症状发作后对于延迟就诊患者（症状发作后12-48h），可考虑常规直接），可考虑常规直接PCI策略（策略（IIa，，B））STEMI发生发生>48h的无症状患者不推荐常规的无症状患者不推荐常规PCI开通开通IRA根据症状发作时间决定梗死相关动脉再灌注根据症状发作时间决定梗死相关动脉再灌注策略策略STEMI早期（如从症状发作到早期（如从症状发作到STEMI诊断诊断3h以内的患者），以内的患者），选择直接选择直接PCI再灌注策略。

再灌注策略如果预期从如果预期从STEMI诊断到诊断到PCI再灌注再灌注>120min，可选择立即溶，可选择立即溶栓治疗对发病对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似，基本相似，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（IIa，，A）症状发作症状发作3h后（直到后（直到12h）就诊的患者，与溶栓治疗相比应该）就诊的患者，与溶栓治疗相比应该优先考虑直接优先考虑直接PCI治疗根据症状发作时间决定梗死相关动脉再灌注根据症状发作时间决定梗死相关动脉再灌注策略策略所有进展期所有进展期STEMI患者（症状发作患者（症状发作12-48h），应考虑进行常），应考虑进行常规直接规直接PCI策略（冠脉造影，必要时行策略（冠脉造影，必要时行PCI）症状发生症状发生48h以后（近期以后（近期STEMI）的患者应该进行冠脉造影，）的患者应该进行冠脉造影，但不建议对完全闭塞的但不建议对完全闭塞的IRA进行常规进行常规PCI若存在持续缺血症状、血流动力学不稳定或致命性心律失常，若存在持续缺血症状、血流动力学不稳定或致命性心律失常，则不考虑症状发生的时间，建议行直接则不考虑症状发生的时间，建议行直接PCI。

直接直接PCI策略相关推荐策略相关推荐推荐对推荐对IRA行直接行直接PCI（（I，，A））直接直接PCI后缺血症状或体征持续存在或再发者，推荐再次行冠后缺血症状或体征持续存在或再发者，推荐再次行冠脉造影，必要时行脉造影，必要时行PCI （（I，，C））合并多支血管病变的合并多支血管病变的STEMI患者，出院前应考虑常规对非患者，出院前应考虑常规对非IRA病变行血运重建（病变行血运重建（IIa，，A））心源性休克患者尽管已行血运重建，应考虑同时行非心源性休克患者尽管已行血运重建，应考虑同时行非IRA病变病变PCI （（IIa，，C））如果如果IRA不能行不能行PCI，患者存在持续缺血症状和大面积心肌损，患者存在持续缺血症状和大面积心肌损伤可考虑行伤可考虑行CABG （（IIa，，C））溶栓治疗溶栓治疗当决定溶栓为再灌注策略后，推荐当决定溶栓为再灌注策略后，推荐STEMI确诊后尽快启动溶确诊后尽快启动溶栓治疗（最好在入院前开始溶栓）（栓治疗（最好在入院前开始溶栓）（I，，A））联合溶栓的抗血小板治疗：推荐阿司匹林联合氯吡格雷抗血小联合溶栓的抗血小板治疗：推荐阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗（板治疗（I，，A））联合溶栓的抗凝治疗：推荐溶栓治疗患者同时接受抗凝治疗，联合溶栓的抗凝治疗：推荐溶栓治疗患者同时接受抗凝治疗，至血压重建或住院期间使用满至血压重建或住院期间使用满8d （（I，，A））溶栓治疗溶栓治疗溶栓后转诊：所有患者溶栓后均推荐立即转入有溶栓后转诊：所有患者溶栓后均推荐立即转入有PCI能力的中能力的中心（心（I，，A））溶栓后的介入治疗溶栓后的介入治疗心力衰竭或休克患者必要时推荐行急诊冠脉造影和心力衰竭或休克患者必要时推荐行急诊冠脉造影和PCI （（I，，A））一旦发生溶栓失败（一旦发生溶栓失败（60-90min内内ST段回落段回落<50%），或在任何），或在任何时候出现血流动力学、心电不稳定或缺血症状加重，推荐立即时候出现血流动力学、心电不稳定或缺血症状加重，推荐立即行补救性行补救性PCI （（I，，A））溶栓成功的患者应在溶栓后溶栓成功的患者应在溶栓后2-24h内对内对IRA行冠脉造影和行冠脉造影和PCI （（I，，A））初始溶栓成功后缺血症状再发或有证据证实再闭塞，推荐行急初始溶栓成功后缺血症状再发或有证据证实再闭塞，推荐行急诊冠脉造影和诊冠脉造影和PCI （（I，，B））溶栓治疗的禁忌症溶栓治疗的禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症既往任何时间发生过颅内出血或未知区域卒中既往任何时间发生过颅内出血或未知区域卒中近近6个月发生过缺血性卒中个月发生过缺血性卒中中枢神经系统损伤、肿瘤或动静脉畸形中枢神经系统损伤、肿瘤或动静脉畸形近期有严重创伤近期有严重创伤/手术手术/头部损伤（近头部损伤（近1月内）月内）近近1月内有胃肠道出血月内有胃肠道出血已知原因的出血性疾病（月经除外）已知原因的出血性疾病（月经除外）主动脉夹层主动脉夹层24h内接受非可压迫性穿刺术（如肝脏活检、腰椎穿刺）内接受非可压迫性穿刺术（如肝脏活检、腰椎穿刺）溶栓治疗的禁忌症溶栓治疗的禁忌症相对禁忌症相对禁忌症近近6个月内发生短暂性脑缺血发作个月内发生短暂性脑缺血发作口服抗凝药物口服抗凝药物妊娠或产后妊娠或产后1周周难治性高血压（收缩期难治性高血压（收缩期>180mmHg和和/或舒张压或舒张压>100mmHg））进展期肝病进展期肝病感染性心内膜炎感染性心内膜炎活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡长时间或有创复苏长时间或有创复苏。