心脏病学会ESC稳定性冠状动脉疾病调整生活方式与药物治疗.doc

心脏病学会ESC稳定性冠状动脉疾病调整生活方式与药物 治疗7.1风险因素及缺血的管理稳定性冠脉疾病患者的综合管理SCA患者的诊疗目的是减轻症状和改善预后，其治疗方法包 括改善生活方式、控制 CAD危险因素、循证药物治疗机患者 教育生活方式建议见最新的 ESC指南改善生活方式及控制危险因素7.121 吸烟吸烟是一个独立的强力 CVD危险因子，对CV［患者应避免被 动吸烟戒烟的益处已被广泛报道心梗后戒烟更可使死亡 率降低36%临床医生利用自己地位对患者进行宣教往往对 长期吸烟者戒烟产生意想不到的效果因此，对 CA［患者应进行系统戒烟宣教及戒烟支持当然，戒烟是一项复杂的工 程，因为很多患者不仅是药物成瘾性， 而且存在心理成瘾性尼古丁替代疗法对CADS者是一项安全推荐的方法 Bupropion （丁氨苯丙酮）和 varenicline （伐仑克林）在一些研究中已证实对CA［患者戒烟安全有效但最近一项 meta分析提示伐仑克林可增加 CV［发生率，对其安全性提出一些 质疑7.1.2.2 饮食建议（表25）健康饮食可降低CV［疾病风险其建议总结如下：能量摄取应当是体重保持健康水平，即 BMI<25 kg/m2,通常，当健康饮食规律后，并不需要膳食补充剂。

来自鱼油的 N-3多不饱和脂肪酸(PUFA可显著降低甘油三酯，具有潜在降低心血 管分析的效果，但目前并无一项大规模、随机的临床试验证 实其能减少心血管事件的发生因此，目前推荐从自然食物 中获取而毋须特别口服药物补充最近，目前正进行的一项 大规模研究发现所谓的“地中海饮食”，即补充特级纯橄榄 油和坚果，虽然对普通人群未见显著效果，但可降低高危患 者主要心血管事件的发生率7.1.2.3 体育锻炼对确诊的CA［患者，每日规律的体育运动可降低心血管事 件的发生率及死亡率故最为心脏康复计划的一部分，应推 荐CAD患者进行适度的有氧运动，但应充分评估患者的运动 能力及风险对既往发生过急性心梗、 CAB术后、PCI术后、稳定性心绞痛及慢性心力衰竭病情稳定患者，推荐每周进行 3次以上中强度的有氧运动，每次运动时间 30分钟而习惯久坐的患者，在充分评估运动相关风险分层后，强烈推荐开 始轻-中度的体育锻炼对不能血运重建的冠心病患者，规 律体育锻炼可作为减轻症状、改善预后的一种选择7.124 性活动性活动需承担的运动负荷平均是 6MET( 1MET=3.5ml氧/kg/min )，当然，运动负荷量也与各种活动形式相关。

性活动时交感神经兴奋导致的血压、心率升高有时超乎想象而导 致心肌缺血的发生，故性交前应用硝酸酯类药物可能有益对已成功行血运重建、只有轻微心绞痛症状、 NYH心功能分级I级的患者性活动的风险不需评估而并发症状较多、 中等程度的心绞痛患者，推荐运动负荷试验以评估患者运动 强度风险有帮助平时规律的体育锻炼则对提高性活动中的 运动耐力有益勃起功能障碍（ED在CAD患者中较为普遍ED及CAD 都具有的共同机制是内皮功能障碍而 CAD患者的降压治疗尤其是应用 B受体阻滞剂及氢氯噻嗪时常常导致 ED的发生对CAD合并ED患者，应进行生活方式及药物的综合治 疗，生活方式包括了减肥、体育锻炼、戒烟及服用他汀药 物上服用5-磷酸二酯酶抑制剂（PDE5 （西地那非、他达那 非、伐地那非）对稳定性 CAD患者是安全有效的，尤其是以 上定义的低危患者毋须担忧心血管风险但是，在服用单硝 酸异山梨酯和二硝酸异山梨酯等硝酸酯类药时，不能同时月艮 用PDE5因为两种药的血管舒张效应是起协同作用， 可导致低血压及血流动力学的紊乱CAD患者服用PDE5时应告知两 种药物合用的危害对以下患者，不推荐使用 PDE5低血压患者、严重心衰患者心功能纽约分级 HI-IV 级、难治性心绞痛及最近发生过心血管事件患者。

如 PDE5导致胸痛时，不推荐24小时（西地那非、伐地那非）或 48小时内（他达 那非）应用硝酸酯类药物7.125 体重管理超重及肥胖常增加CAD患者的死亡风险，减肥对降压、 改善脂质及糖代谢紊乱有益对肥胖患者，尤其应注意呼吸 暂停综合征的发生，因为其增加了心血管事件的发生率及死 亡率7.1.2.6 血脂管理降脂治疗也是遵循指南并予生活方式的干预确诊的 CAD 患者由于是心血管事件的高危人群，常规推荐他汀治疗，治 疗目标是使LDL-C降至1.8mmol/L，如不能达标，至少将至原 水平一半以上，大部份患者单用他汀类药物就能达标其他 调脂药物如非诺贝特、烟酸、依折麦布等可降低 LDL水平，但据报道对临床终点事件并无影响虽然高甘油三酯及低 HD冰平可增加心血管风险，但目前其作为调脂目标的临床 证据并不充分对已行 PCI术的SCAD&者，大剂量阿托乏他 汀显示可减少围手术期发生 Ml的风险，此益处对原来未服用 他汀或长期规律服用他汀的患者都有好处因此推荐 PCI术前可予高负荷剂量他汀药物7.1.2.7 血压管理针对高血压的标准，应特别注意 24h动态血压、在家自测 血压和办公室、医院测量血压的标准并不相同（表 26）。

过高的血压是CAD及心衰的主要风险因素，同时，也增加了脑 血管疾病、肾衰的风险充分的临床证据都推荐 SCAD者SBP 应将至140mmH以下而DBP应降至90mmH以下指南推荐血压 管理目标是调节血压在 130 - 139/80 - 85 mmH之间，糖尿病 患者血压应控制v 140/85 mmHg7.128 糖尿病及其他疾病(见第 9章和Web付录)糖尿病可大大增加冠脉病变进程，是心血管并发症的强 力危险因素，应当进行有效管理对糖化血红蛋白的管理目 标是(HbA1c) to v 7.0% (53 mmol/mol)，通常应控制在 6.5% - 6.9% (48 - 52 mmol/mol)之间血糖控制遵循个体化 原则包括考虑患者的年龄、并发症及病程对冠脉造影确诊 CAD勺糖尿病患者，应考虑控制其他危险因素包括体重的控 制、锻炼几他汀治疗，其中他汀治疗目标是使 LDL将至1.8mmol/L ( v 70 mg/dL)而血压控制目标，以往要求是v 130mmHg但循证试验证据并未支持此目标对预后改善有益而且 大多数患者并不能达标很困难，故目前推荐血压是控制到 140/85 mmHg药物首选ACEI或ARB因这些药物有肾脏保护 效应。

CAD合并慢性肾脏疾病(CKD时，更应特别注意危险因 素的控制并使血压、血脂达标在CKDfe病1-2期(GFR.60 - 89 mL/min/1.73卅)时推荐使用他汀，当 CKDtt展至3-5期时，应 选择肾脏排泄较少的他汀类药物(阿托伐他汀、匹伐他汀、 瑞舒伐他汀)7.129 社会心理学因素针对CA［患者的沮丧、焦虑、悲痛，应进行心理学评估和 特别的医疗服务对抑郁、焦虑、敌意临床症状表现明显的 CA［患者，推荐进行心理医师指导、药物治疗，尽管其对心 血管事件终点事件是否改善的证据并不充分，但这对改善患 者的症状和提高生活质量是有益的7.1.2.10 心脏康复治疗对CA［患者，推荐进行一个综合的风险评估，并制定出相应的心脏康复方案对心梗后及进行冠脉介入治疗后的患者，都应对其提供相应的心脏康复方案，实际上对所有 CAD患者包括慢性心绞痛患者也要有心脏康复治疗计划以运动 为基础的心脏康复方案可大大减少患者的心血管死亡率及 再入院率，但对远期 Ml及血运重建(CABGor PCI)的影响目前 并不清楚循证证据支持科学规律的心脏康复对改善生活质量 (QoL)是有益的，一项亚组分析显示，心脏康复中心的系统康复治 疗可能会替代家庭的常规护理。

但目前患者进行康复治疗的 意愿较低，尤其是妇女、老人、家庭经济不好患者，而这些 患者可能会受益于系统的康复计划7.1.2.11 接种流感疫苗对CA［患者，尤其是老年人，推荐每年接种流感疫苗7.1.2.12 激素替代疗法。