重型颅脑损伤300例.doc

1重型颅脑损伤 300 例作者：范磊，吕韶民，姚兴华，李平 【关键词】 颅脑损伤 【关键词】 颅脑损伤；救治 1 临床资料 199808/200212 共收治重型颅脑损伤 300（男 206，女94）例；年龄 7~68（平均 356）岁，车祸伤 192 例（64%） ，坠落伤 43 例（143%） ，打击伤 37 例（123%） ，塌方压伤 28 例（93%）.受伤至入院时间 05~12（平均 37） h.闭合伤 265 例，开放伤 35例. 在闭合伤中，颅内血肿 146 例，其中多发颅内血肿 43 例，合并有脑室出血 11 例；脑挫裂伤 92 例，其中对冲伤 32 例；原发性脑干损伤 21 例；弥漫性轴索损伤 6 例.开放伤中，粉碎性颅骨骨折伴脑挫裂伤 7 例，颅脑穿透伤 2 例.入院时 GCS 计分 6~8 分 203 例，3~5 分 97 例.单侧散大 216 例，双侧散大 49 例，双例瞳孔缩小 35例. 深昏迷 74 例，浅昏迷 226 例.单侧肢体运动障碍 212 例，双侧锥体束征阳性 30 例，去大脑强直发作 17 例，局限性癫痫发作 6 例. 血压偏低 249 例，呼吸道不同程度阻塞，呼吸不规则 212 例；心肺功能紊乱 28 例；血压升高 23 例.CT 扫描 178 例中线移位，>1 cm，29 例环池、基底池受压或消失， 34 例四脑室受压.其余患者均有脑挫裂伤和脑水肿［1，2 ］.MRI 检查 6 例弥漫性轴索损伤 T2 像2示胼胝体、脑干上端、内囊深部白质点（灶）状低信号，周围水肿和占位效应不明显.合并四肢骨折 26 例、血气胸 13 例、腹部损伤4 例. 手术治疗 213 例，计血肿清除术 132 例，去骨瓣减压术 52 例，颅脑清创术 29 例，其余行非手术治疗.随访 05~4 a，恢复良好 68例，中残 96 例，重残 40 例，植物生存 4 例，死亡 91 例（303%） ，其中 87 例（281%）因颅脑损伤过重被呼吸循环衰竭而死亡，4 例死于合并伤，包括张力性血气胸 2 例，肝破裂 1 例，多发性骨折 1例. 术后颅内再出血 10 例，经及时手术均治愈；脑脊液漏 5 例，4例非手术治疗、1 例经手术治疗痊愈. 术后脑脓肿 2 例，经穿刺引流治愈. 2 讨论 重型颅脑损伤死亡率为 30%-50%［ 3,4］. 基层医院因客观条件所限，如何创造性工作、降低死亡率、提高生存质量是亟待解决的问题. 在基层医院普及急性颅脑损伤治疗基本知识，加强现场急救培训，尤其对伤口处理，呼吸道阻塞处理，转运患者交通工具选择及患者卧位，抗休克治疗等要重点掌握.本组 91 例死亡病例，除伤情严重及合并其他器官损伤外，68 例患者受伤至就诊时间超过 45 h，而就诊时间在伤后 2 h 内者，生存率明显提高.可见伤情严重程度、就诊时间的长短明显影响预后.重型颅脑损伤患者因颅内压高，呕吐频繁，胃内容物易返流进入气管、支气管，另外舌根后坠都易造成呼吸道阻塞，从而导致脑水肿加剧，因此对此类患者均应早期3行气管切开术.我们对 226 例昏迷患者的入院前或术后均行气管切开术，结果显示生存率及生存质量明显提高.除广泛脑挫裂伤、颅内血肿并脑疝晚期表现，或为严重脑干损伤及脑干功能衰竭外，均应在快速应用脱水剂的同时，争分夺秒实施抢救手术.在无 CT 的乡级医院，患者不适转院的情况下，应尽快在瞳孔散大侧额颞顶部开颅探查，解除脑受压，为后续治疗创造条件.手术方式：单侧幕上多发颅内血肿，多发脑挫裂伤采用标准外伤性大骨瓣开颅手术.与传统小骨窗开颅相比，能充分暴露额极、颞极及脑底部，利于彻底止血、充分减压［5］.去骨瓣减压术是重型颅脑损伤手术治疗的重要方法之一［6］ ，适应于硬脑下血肿及脑挫裂伤患者，特别应警惕的是 CT 检查无血肿，仅见挫伤灶且患者临床症状逐渐恶化者，应及时行去骨瓣减压术. 本组 3 例患者因临床医生过分注重 CT 检查而忽略临床观察，丧失了抢救良机造成患者死亡，教训深刻.脑室内出血往往并发严重脑挫裂伤及颅内血肿.因此，在处理原发和继发损伤的同时，应尽早行脑室穿刺引流术.我们采用双额角脑室穿刺引流，对大量出血患者应用生理盐水 5~10 mL+尿激酶 10 000 u 冲洗，每日 2 次，夹管2 h 后开放引流时间，连续 7 d，取得了满意效果 .重型颅脑损伤患者因昏迷时间长，长期禁食可导致患者严重代谢紊乱，免疫力降低，加重应激性溃疡出血［7］.早期应用肠外营养的同时，应酌情辅以肠内营养.我们的体会是伤后 3 d 下鼻饲管.过去我们用牛奶、混合奶鼻饲，大部分患者引起腹胀、腹泻、便秘.后我们改用能全力鼻饲，4用量由 50 mLd-1 增至 1500~2000 mLd-1，根据病情酌情增减，有效地纠正营养失调和保护胃功能，对促进疾病的康复起到重要作用.康复期除应用脑强化剂外，我们尝试应用六味地黄汤、补阳还五汤、清宫汤治疗意识障碍患者，取得了一定疗效. 头针、体针相结合，功能性刺激疗法对促进昏迷觉醒，神经功能恢复，运动障碍后遗症等均有明显效果. 【参考文献】 ［1］ Czosnyka M, Smielewski P, Piechnik S, Pickard JD. Clinical significance of cerebral autoregulation［J］. Acta Neurochir (Wien), 2002; 81: 117-119. ［2］ Bulger EM, Nathens AB, Rivara FP, Moore M, MacKenzie EJ, Jurkovich GJ. Management of severe head injury: Institutional variations in care and effect on outcome［J］. Crit Care Med, 2002; 30(8):1870-1876. ［3］ Gal R, Cundrle I, Zimova I, Smrcka M.Mild hypothermia therapy for patients with severe brain injury ［J］. Clin Neurol Neurosurg, 2002; 104(4):318-321. ［4］ Adeloye A. Surgical management of head injury with minimal investigation ［J］. Trop Doct, 2002; 32(3):184-185. ［5］ Bavetta S, Benjamin JC. Assessment and management of the headinjured patient ［J ］. Hosp Med, 52002; 63(5): 289-293. ［6］ 王菊芳. 提高基层医院重型颅脑损伤救治率探讨 ［J］. 浙江临床医学,2002; 4(2): 86-87. ［7］ 陈晓东,谢京诚,单宏宽, 宋 明,马长城,刘 彬. 特重型颅脑损伤救治经验 ［J］. 中国急救医学, 2000; 20 (8): 486.。