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异常子宫出血入院记录+首次病程记录 　广州 X XX 医院 　入院记录 　 病区：综合住院病区 　 姓名：冯小君 　 性别： 　女 年龄： 　44 岁 床号：22 　住院号：001188 　 姓 名： 　冯小君 出 生 地： 　广东省广州市 性 别： 　女 职 业： 　无业 年 龄： 　44 岁 入院日期： 　2022-01-21 16:2022:46 民 族： 　汉族 记录时间： 　2022-01-21 16:2022:46 婚姻状态： 　已婚 联系方式： 　病史陈述者： 　本人 可靠程度： 　可靠 　主诉：反复下腹疼痛 3 月余，不规则阴道流血 28 天 　现病史：患者于 3 个月前无明显诱因出现下腹疼痛，隐痛为主，伴腰骶坠胀感，白带量多，时而色黄时而色白，多次在外院就诊，查妇检提示：分泌物多，色黄，宫颈肥大，子宫压痛明显，拟诊断：盆腔炎，予静滴消炎针及阴道冲洗上药等治疗（具体药物不详），效果欠佳，症状反复发作2022 年 12 月 24 日无明显诱因出现阴道流血，量中，色红，用 2-3 块卫生巾/日，伴下腹坠胀，腰酸腰痛，未作任何治疗，2022 年 1 月 2 日阴道流血较前减少，色红，用护垫即可，1 月15 日阴道流血仍未干净，自行到药店买药治疗（具体药物不详），效果欠佳，阴道流血淋漓至今未干净，近三天下腹疼痛较前加重，阴道流血较前增多，有血块，色红，需用卫生巾 4-5 块/日，腰骶坠胀，头晕，无头痛，无面色苍白，无恶寒发热等不适。

为进一步诊治，今来我院就诊，患者及家属要求住院治疗，门诊以1、异常子宫出血 2、盆腔炎性疾病收入我科，患者精神一般，饮食、睡眠欠佳，体重无明显增减 　既往史：患者 2022 年剖宫产一胎+双侧输卵管结扎术6 年前因经量过多，在外院行曼月乐环治疗既往有双膝关节推行骨关节病（具体用药治疗不详）否认高血压、糖尿病病史否认肝炎、伤寒、结核等传染病史否认外伤及输血史未发现药物及食物过敏史，预防接种不详 　个人史：出生原籍，未到过其他疫区，无不良嗜好 　月经史：平素月经规则，周期 28-35 天，经期 5-7 天干净，经量正常，偶有痛经史，患者于 6 年前因经量过多，在外院行曼月乐环治疗至今 　婚育史：已婚，配偶体健，G2P2，足月顺产一胎，2022 年足月剖宫产+双侧输卵管结扎术，均健在 　家族史：否认家族遗传病及传染病史 　体格检查 T：36.5℃ P：85 次/分 R：20 次/分 BP：108/68mmHg 神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，表情一般，检查合作 　其它全身皮肤及巩膜无黄染，无皮疹、出血点、发绀、水肿、蜘蛛痣各浅表淋巴结未扪及肿大头颅无畸形，双眼对称，结膜无充血及出血。

巩膜及全身皮肤无黄染瞳孔等大等圆，对光反射存在鼻腔及外耳道无分泌物，咽部无充扁桃体无肿大心率 85 次／分，心律整，心音纯，未闻及病理性杂音腹部平软，下腹部压痛明显，无反跳痛及腹肌紧张肝脾未触及，肠鸣音正常，肾区无明显叩痛无外痔、脱肛全身关节、脊柱及其它四肢无畸形、活动自如膝腱反射存在，巴彬斯基未引出 　专科情 况：外阴发育正常，阴道畅，阴道粘膜潮红，见血污，量多，色红，有异味，宫颈充血，肥大，双合诊检查：子宫前位，常大，质软，活动差，子宫抬举痛（+），双侧附件区未触及，未扪及明显包块 　辅助检查：暂缺 　初步诊断： 　1、异常子宫出血 2、盆腔炎性疾病 医师签名： 　2022-01-21 18：30 　 首次病程记录 患者，冯小君，女，44 岁，因反复下腹疼痛 3 月余，不规则阴道流血 28 天而收入我科 　（一）病例特点： 　1、患者已婚女性，44 岁，G2P2，足月顺产一胎，2022 年足月剖宫产+双侧输卵管结扎术，均健在6 年前因经量过多，在外院行曼月乐环治疗至今既往有双膝关节推行骨关节病（具体用药治疗不详） 　2、患者于 3 个月前无明显诱因出现下腹疼痛，隐痛为主，伴腰骶坠胀感，白带量多，时而色黄时而色白，多次在外院就诊，查妇检提示：分泌物多，色黄，宫颈肥大，子宫压痛明显，拟诊断：盆腔炎，予静滴消炎针及阴道冲洗上药等治疗（具体药物不详），效果欠佳，症状反复发作。

2022 年 12 月 24 日无明显诱因出现阴道流血，量中，色红，用 2-3 块卫生巾/日，伴下腹坠胀，腰酸腰痛，未作任何治疗，2022 年 1 月 2 日阴道流血较前减少，色红，用护垫即可，1 月 15日阴道流血仍未干净，自行到药店买药治疗（具体药物不详），效果欠佳，阴道流血淋漓至今未干净，近三天下腹疼痛较前加重，阴道流血较前增多，有血块，色红，需用卫生巾 4-5 块/日，腰骶坠胀，头晕，无头痛，无面色苍白，无恶寒发热等不适为进一步诊治，今来我院就诊，患者及家属要求住院治疗，门诊以1、异常子宫出血 2、盆腔炎性疾病收入我科，患者精神一般，饮食、睡眠欠佳，体重无明显增减 　3、入院体检：T：36.5℃，P：85 次/分，R：20 次/分，BP：108/68mmHg，神志清，一般情况良好，心肺未见明显异常，腹部平软，下腹部压痛明显，无反跳痛，无腹肌紧张肝脾未触及，肠鸣音正常，肾区无明显叩痛无外痔、脱肛全身关节、脊柱及其它四肢无畸形、活动自如膝腱反射存在，巴彬斯基未引出 　4、专科情况：外阴发育正常，阴道畅，阴道粘膜潮红，见血污，量多，色红，有异味，宫颈充血，肥大，双合诊检查：子宫前位，常大，质软，活动差，子宫抬举痛（+），双侧附件区未触及，未扪及明显包块。

　5、辅助检查：暂缺 　（二）初步诊断及诊断依据： 　初步诊断：1、异常子宫出血 2、盆腔炎性疾病 诊断依据：1、患者女性，44 岁，因反复下腹疼痛 3 月余，不规则阴道流血 28天收入我科2、妇科检查：外阴发育正常，阴道畅，阴道粘膜潮红，见血污，量多，色红，有异味，宫颈充血，肥大，双合诊检查：子宫前位，常大，质软，活动差，子宫抬举痛（+），双侧附件区未触及，未扪及明显包块3、患者 6年前因经量过多，在外院行曼月乐环治疗至今 　（三）鉴别诊断： 　1、子宫或附件的器质性病变：子宫或附件的器质性病变，也可导致阴道不规则流血，行生殖 B 超进一步明确 　2、宫颈上皮内瘤变：可无特殊症状，偶有阴道排液增多，伴或不伴臭味也可在性生活或妇检后发生接触性出血检查子宫颈可光滑，或仅见局部红斑、白色上皮，或子宫颈糜烂样表现，未见明显病灶，行 TCT、HPV 及电子阴道镜检查可协诊 　3、妊娠相关疾病：妊娠相关疾病例如流产、宫外孕，也可有阴道不规则流血，可有或无腹痛，查血 HCG 可协诊 　（四）诊疗计划： 　1、按妇科常规护理，二级护理，普食 　2、入院后完成相关检查：如血常规、血型、凝血分析、肝、肾功能、传染病三项、TCT、HPV 及 B 超、心电图等检查。

　3、予静滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治疗及口服断血流片 1.5g tid 等对症、支持治疗 　医师签名： 　2022-01-22 　2022：00 　李 xx 主任医师查房记录 患者冯小君，女，44 岁，因反复下腹疼痛 3 月余，不规则阴道流血 28 天入院妇科检查：外阴发育正常，阴道畅，阴道粘膜潮红，见血污，量多，色红，有异味，宫颈充血，肥大，双合诊检查：子宫前位，常大，质软，活动差，子宫抬举痛（+），双侧附件区未触及，未扪及明显包块辅助检查：暂缺查体： 　一般情况良好，心肺未见明显异常，腹部平软，下腹压痛明显，无反跳痛，无腹肌紧张，肠鸣音正常初步诊断为：1、异常子宫出血 2、盆腔炎性疾病，入院后完善相关检查，现患者阴道流血同前，下腹隐痛，腰骶坠胀，无头晕头痛，无恶寒发热，无面色苍白等不适精神一般，胃纳，大小便正常李 XX 主任医师查房后同意目前诊断，分析并指示：患者阴道流血时间长，曼月乐环上环期限为 5年，患者既往有不规则阴道流血病史，考虑环已过期，建议取环术+分段诊刮术，进一步明确阴道不规则流血原因，患者及家属不同意，要求继续口服止血药及静滴止血针治疗，继续静滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治疗及口服断血流片 1.5g tid 等对症、支持治疗。

　医师签名： 　2022-01-23 　16：00 今日查房，患者自诉阴道流血较前减少，下腹疼痛较前减轻，无腰酸腰疼，无恶心呕吐，无头晕头痛，无胸闷心慌等不适，精神可，胃纳、睡眠可，大小便正常查体：一般情况可，生命体征平稳，心肺未见明显有异常，腹部平软，下腹部轻压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，肠鸣音正常检查结果回报提示：血常规：正常；血型 A 型；RH 阳性；肝、肾功能：ALT、RGT 偏高，血脂 6 项：TG、TC 偏高；血糖：↑16.42mmol/L；糖化血红蛋白：↑8.25%；风湿二项、凝血分析：未见异常；FSH3.52mIU/mL; LH 1.29mIU/mL；PRL 133.45uIU/mL；P1.6ng/mL尿常规：尿糖 4+、潜血 3+；尿 HCG：阴性；白带常规：清洁度 IV、白细胞计数++；心电图：正常心电图；B 超：脂肪肝；宫内节育环，位置正常；宫内膜回声欠均匀；宫颈多发囊肿；胆、胰、脾、双肾、输尿管及膀胱未见明显异常1、患者 TG、 　TC 偏高，结合消化 B 超：脂肪肝建议患者清淡饮食，少食动物内脏及肥腻食物，嘱定期复查并增加诊断：1、高脂血症 2、高胆固醇血症 3、脂肪肝。

2、血糖、糖化血红蛋白均提示偏高，追问病史，患者否认有糖尿病病史，平素无定期监测血糖情况，嘱低糖低脂饮食，2 天后复查 3、继续静滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治疗及口服断血流片 1.5g tid 等对症、支持治疗 　医师签名： 　2022-01-24 　2022：00 　今日查房，患者阴道流血量少，暗红色，用 1-2 块卫生巾/日，偶感下腹疼痛，无感腰酸，无面色苍白，无恶心呕吐，无头晕头痛，无恶寒发热等不适，精神可，胃纳、睡眠可，大小便正常查体：一般情况可，生命体征平稳，心肺未见明显有异常，腹部平软，下腹部轻压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，肠鸣音正常UU+MH培养+药敏结果回报：UU、MH 阳性；TCT：无上皮内病变或恶性病变，炎性反应性细胞改变，建议一年后复查；HPV 提示：阴性；患者反复下腹疼痛时间长，伴腰骶坠胀，查 UU、MH 阳性，考虑炎症时间长，根据药敏提示，予加静滴左氧氟沙星抗感染治疗，并增加诊断：支原体感染，继续静滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治疗及口服断血流片 1.5g tid 等对症、支持治疗 　医师签名： 　 2022-01-25 　 2022：00 　今日查房，患者阴道流血较前明显减少，暗红色，用 1-2 块卫生巾/日，偶感下腹疼痛，无感腰酸，无面色苍白，无恶心呕吐，无头晕头痛，无恶寒发热等不适，精神可，胃纳、睡眠可，大小便正常。

查体：一般情况可，生命体征平稳，心肺未见明显有异常，腹部平软，下腹部无压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，肠鸣音正常考虑患者环已过期，无治疗作用，B 超提示：子宫内膜回声欠均匀，不排除子宫内膜病变可能再次建议取环术+分段诊刮术，并送病检，进一步明确阴道不规则流血原因，患者及家属不同意，已交代患者病情，患者及家属明白，要求继续口服止血药及静滴止血针治疗，愿一切后果自负继续静滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治疗及口服断血流片 1.5g tid 等对症、支持治疗因患者血糖偏高，今特邀内科何佳勇主治医师会诊，作进一步诊治 　医师签名： 　 2022-01-26 2022：00 　。