牙体牙髓临床治疗__ 根管预备的工作长度_宽度和锥度.pdf

·讲座·作者单位: 430079武汉大学口腔医学院口腔生物医学工程教育部重点实验室通讯作者:樊明文, Email: kqyywjtx@public1wh1hb1cn,:027287647443牙体牙髓临床治疗 Ⅱ1 根管预备的工作长度、 宽度和锥度范兵 边专 樊明文根管预备主要是通过器械切削和药物冲洗等方法,去除根管内的微生物及其代谢产物、 感染的牙髓组织及牙本质碎屑,形成与特定根管充填物和充填方法相适应的形态根管预备是根管治疗中重要且难度较大的步骤之一,其难点主要体现在以下几个方面:工作长度的确定;工作宽度的确定;根管预备锥度的确定一、 工作长度工作长度是指根管预备时根管器械进入根管内的最大深度,它的起始位置是牙齿上预先确定的参照点,如前牙的切缘、 后牙牙尖或髓腔入口的边缘,终止位置是根尖孔在根管切削器械的杆部套一个橡皮片,将器械插入根管内,橡皮片与参照点接触,尖端到达根尖孔,橡皮片与器械尖端之间的距离即为工作长度一)工作长度的生物学基础1.生理性根尖孔的位置:牙本质牙骨质界构成了生理性根尖孔,其冠方为牙本质管道,根方为牙骨质管道牙本质管道起于根管口,向根尖方向延伸至牙本质牙骨质界,管壁的内表面为牙本质;牙骨质管道起于牙本质牙骨质界,止于解剖 根 尖 孔(大 根 尖 孔) ,管 壁 的 内 表 面 为 牙 骨 质。

Chapman[1]报道, 9215%的牙骨质管道长度为015～1 mm;Alt man等[2]发现,上颌中切牙牙骨质管道的长度为0138～215 mm随着年龄的增长,牙骨质管道的长度会轻度增加牙本质牙骨质界通常位于根管最狭窄处,因此,临床上将根管最狭窄处作为牙本质牙骨质界的标志,也称小根尖孔传统观点认为,根管最狭窄处仅有1个环状狭窄,实际上根管最狭窄处有4种不同的形状:① 传统的1个狭窄;②锥形狭窄,根管最狭窄处靠近根尖;③ 多个狭窄;④ 有1个狭窄,狭窄区域较长,管壁相互平行除上述4个狭窄类型外,还存在另外一型,即第5型,特点为根尖孔完全被牙骨质封闭[3,4]2.解剖根尖孔的位置:解剖根尖孔的位置有时位于根尖,有时位于牙根的侧方; Kuttler[5]证实,有68%～80%的解剖根尖孔偏离根尖顶点同一牙根内有多个根管时,其解剖根尖孔的开口可能不在同一水平当解剖根尖孔位于根侧时,临床上使用X线技术不能准确确定工作长度二)两种工作长度的观念目前临床上关于根管预备的终止点有两种观点:一种是将根管预备到生理性根尖孔,另外一种是将根管预备到解剖根尖孔1.将根管预备到生理性根尖孔:从组织学角度来讲,牙本质管道内为牙髓组织,而牙骨质管道内为牙周组织。

由于牙髓组织在坏死或去除后不能再生,而根尖周组织具有很强的再生能力,因此生理性根尖孔即牙本质牙骨质界被认为是根管预备最适当的终止点[6]体外研究结果显示,生理性根尖孔至解剖根尖孔的距离一般为015～1 mm[7]2.将根管预备到解剖根尖孔:在根管预备过程中,部分感染牙本质碎屑、 细菌、 牙髓组织会向根尖方向移动,并在尖部牙本质管道和牙骨质管道内形成栓子,有时会超出根尖孔研究发现,尖部牙本质管道和牙骨质管道内形成的栓子会影响尖周组织愈合因此,Buchanan和West等建议将根管预备成连续的锥形根管,预备的终止点为解剖根尖孔此外,还有一种根尖疏通技术( apical patency) ,即在更换切削器械时使用10号或15号锉,每次插入根管的深度较工作长度长1 mm,目的是清除尖部牙本质管道和牙骨质管道内形成的栓子,使冲洗液能够进入根管的尖部目前,尚无证据支持将根管预备到解剖根尖孔或使用根尖疏通技术会提高根管治疗的成功率三)工作长度的确定方法确定工作长度的方法很多,常用的有X线法和根管长度电测法11X线法:是通过拍摄初尖锉X线片来测量根管长度的方法该方法要求拍摄术前片,患牙有稳定的参照点,初尖锉应细小并与根管壁紧密接触。

但使用X线技术只能通过根尖位置估计牙本质牙骨质界;当X线片上根尖不清晰时,难以确定根管长度此外, X线法的准确性与摄片技术密切相关研究表明,平行投照法较分角投照法更可靠,准确率可达82%～89%21根管长度电测法:是通过测量根管内阻抗的变化规律来确定根尖孔位置或根管长度的一种方法目前,临床上常用的是以双频交流阻抗为原理设计的第3代电测仪,如Root ZX第3代电测仪稳定性和准确性较高,能克服根管内电解质对测量准确性的影响但不足之处是在根管内存在电解质的时候,其准确性会随着根尖孔直径的增大而下·481·中华口腔医学杂志2006年3月第41卷第3期 Chin J Stomatol,March 2006, Vol 41, No. 3降为了进一步提高电测仪在各种条件下的准确性,出现了以多频交流阻抗为原理设计的第4代电测仪,如Propex、Neosono、Ulti ma EZ、Raypex 5等研究表明,第4代电测仪能有效克服根管内电解质和根尖孔大小这两个主要因素对测量准确性的影响,其准确性和稳定性比第3代电测仪更高电测法与X线法相比具有简便、 快速、 准确、 可减少X线照射等优点,同时也存在一些不足,如需要特殊仪器,准确性会受金属修复体和牙颈部龋损的影响,并且不适合于戴心脏起搏器的患者。

目前,根管长度电测法尚不能完全替代X线法,在临床上可使用电测法结合X线法来确定根尖孔的位置二、 工作宽度工作宽度是指根管应该被扩大的程度从生物学角度来讲,恰当的根管预备宽度应该是在尽可能保存牙体组织的前提下,达到根管最佳的清理和成形效果本讲座中所指的工作宽度特指根管预备终止点的宽度一)工作宽度的生物学基础1.根尖孔的大小: Wu等[8]发现前牙根尖孔直径为350～500μm;上下前磨牙略小,分别为300～400μm、250～350μm;上下颌磨牙根尖孔的直径分别为200～350μm、400～500μm体外研究证明,根尖孔的大小常存在增龄性变化,并且与根尖周病变存在与否有关根尖区牙骨质的沉积随年龄的增大而逐渐增加,根尖孔的直径也会增加,同时,根尖孔到根尖顶点的距离也会变大Kuttler[5]测得年轻恒牙解剖根尖孔的平均直径为01502 mm,而老年恒牙为01681mm当根尖周存在炎症时,根尖区牙骨质、 牙本质常出现炎性吸收破坏,也会导致根尖孔的增大2.根尖孔的形态:根尖孔的形态变异较大,可以通过根尖横断面形态来进行描述,界定方法如下[9]:① 圆形:断面上根管的最大径与最小径相等;② 椭圆形:断面上根管形态呈椭圆形,最大径与最小径之比小于2;③ 长椭圆形:断面上根管形态呈椭圆形,最大径与最小径之比介于2和4之间;④扁形:断面上根管形态呈椭圆形,最大径与最小径之比大于4;⑤ 不规则形:断面上根管形态不规则,不能用上述形态来描述。

由于根管切削器械的横断面多为圆形,根管形态的变异使根管预备宽度的确定变得更为复杂二) 3种不同的工作宽度1.主尖锉比初尖锉大3个号:一般来讲,当牙本质牙骨质界处的根管直径增加3个器械号(0115 mm)时,可有效形成根充挡,防止充填材料超出根尖孔[10]由于不同根管内牙本质牙骨质界处的直径不一定相同,在临床上可以通过探测的方法判断该处的直径,方法如下:将到达工作长度并与根管壁有摩擦感的第一根器械确定为初尖锉( initial apicalfile, I AF) ,初尖锉尖部的直径代表牙本质牙骨质界处根管的大小如根管在确定工作长度后, 10号器械可到达工作长度,但在根管内松弛; 20号器械在根管内不能到达工作长度; 15号器械可到达工作长度并与根管壁紧密接触,则该根管的初尖锉为15号,即牙本质牙骨质界处的直径约为0115 mm根尖预备的最大号根管锉为主尖锉(master apicalfile,MAF) ,它比初尖锉大3个号,如初尖锉为15号时,则主尖锉为30号2.按相关标准确定工作宽度:研究发现,初尖锉并不能准确反映根尖孔的直径,而且根尖孔形态的不规则性提示主尖锉比初尖锉大3个号时,根尖孔清理效果存在不确定性,也不能将所有根管横断面预备成圆形。

因此,许多学者对离体牙根尖孔的大小进行了测量,提出了不同牙根管预备宽度的推荐标准不同学者的测量值存在差异,因而推荐标准也不尽相同Kasahara等[11]推荐上前牙根管预备到60号;下前牙根管预备到40号而Green[12]认为, 25号器械可以将细小根管(前磨牙颊根和腭根,磨牙近中根)充分预备,粗大根管(下颌远中根,上颌腭根)则需预备到45号,甚至需要更大号的器械研究发现,根管预备直径越大,根管清理效果越好,但过度切削牙本质会导致牙根抗力的下降当根尖出现炎性吸收时,根尖孔直径会随病变严重程度的增加而增大,所以根管预备的大小应视情况不同而变化3.当根尖预备的终止点设定为解剖根尖孔时,维持解剖根尖孔的大小不变当预备终止点位于解剖根尖孔时,操作时应谨慎小心,防止扩大根尖孔可以将根管下段预备成较大的锥度,便于冲洗液进入到根管尖部,防止充填材料超充三)工作宽度的形成方法工作宽度的形成主要有两种途径:一种是首先预备根管的尖部,然后预备根管的中上段;另一种是先预备根管的上段,再预备根管的中下段根管下段的预备最好是在根管上段或上中段预备完成后进行,其优点是:① 根管内的感染微生物主要集中在根管中上部,先清理根管冠部,可以减少感染微生物和牙本质被推出根尖孔的数量,降低根管预备后局部疼痛的发生率;② 根管冠部被敞开后,预备器械更容易进入根管的尖部,可以较准确地测量根尖孔的大小,并防止工作长度的失控;③ 冲洗针头能进入根管内较深的部位,提高根管的冲洗效果。

具有代表性的预备方法有:根向预备技术( crown2downtechnique) ,逐步深入技术( step2down technique) ,改良双敞技术(double2flare technique)及Buchanan[13]技术三、 根管预备锥度(一)根管预备锥度的生物学基础了解预备前根管的锥度有助于设计合理的根管预备锥度由于根管直径自根尖孔到根管口变异较大,目前尚缺少精确的方法来测量预备前的根管锥度研究发现,根管从根尖孔向冠方移行的过程中,颊舌径的变化常大于近远中径的变化,即根管的颊舌向锥度大于近远中向的锥度,在扁根管中这一特点尤为明显[8]二)临床上常见的几种根管预备锥度及其制备方法根管预备形态的设计取决于以下两点:① 是否有利于根管清理;② 是否有利于根管充填在根管治疗发展史上,主要有以下几种形态设计:1.锥度为2%:使用标准预备技术预备后的根管,与最·581·中华口腔医学杂志2006年3月第41卷第3期 Chin J Stomatol,March 2006, Vol 41, No. 3大号器械的形态基本一致因为ISO根管锉的锥度是2% ,所以预备后根管的锥度也是2%由于这种形状不利于冲洗和充填,临床上已不再使用。

2.锥度为5%～10%:使用逐步后退预备技术敞开根管时,采用每后退1 mm时器械增大1号的方法预备根管由于相邻ISO器械尖部直径相差0105～0110 mm,所以预备完成后根管的锥度为5%～10%这种形状便于侧方和垂直加压充填,但当根尖预备直径较小时,难以达到较好的根管冲洗效果3.锥度为4%、6%、8%和10%:镍钛器械往往被设计成不同的锥度,如Profile的锥度为4%和6% , GT器械有6%、8%、10%及12%等4种锥度选择这些器械可以将根管预备成相应的锥度4.变异锥度: Protaper器械整个刃部的锥度是变化的,不同编号的锥度设计也不同如修形锉F1、F2、F3,尖端直径分别为0120、0125、0130 mm,从D0到D3的锥度分别为7%、8%、9% ,从D4到D14刃部的横截面积不断增大,但锥度递减使用Protaper预备可以得到具有变异锥度的根管目前,临床上常用的根管冲洗针头为27号,外径为014 mm在设计根管形状和预备程序时应优先考虑冲洗针头能够进入根管内的深度,以便被切削的。