急诊医学加强监护病.ppt

四四 加强监护病房和监测加强监护病房和监测第一页，编辑于星期日：五点 四十四分第一节第一节 急诊重症监护病房急诊重症监护病房 危重病医学（危重病医学（危重病医学（危重病医学（critical care medicinecritical care medicine）是研究急危重症病）是研究急危重症病）是研究急危重症病）是研究急危重症病人抢救与监护的一门医学科学，它是急诊医学的重要组成部人抢救与监护的一门医学科学，它是急诊医学的重要组成部人抢救与监护的一门医学科学，它是急诊医学的重要组成部人抢救与监护的一门医学科学，它是急诊医学的重要组成部分重症监护病房或加强监护病房（分重症监护病房或加强监护病房（分重症监护病房或加强监护病房（分重症监护病房或加强监护病房（intensive care uniteintensive care unite，，，，ICUICU）是危重病医学的实践基地；它是抢救急危重症）是危重病医学的实践基地；它是抢救急危重症）是危重病医学的实践基地；它是抢救急危重症）是危重病医学的实践基地；它是抢救急危重症病人生命之绿色通道的重要环节。

美国国立卫生院（病人生命之绿色通道的重要环节美国国立卫生院（病人生命之绿色通道的重要环节美国国立卫生院（病人生命之绿色通道的重要环节美国国立卫生院（NHNH）在）在）在）在19731973年对重症监护医学的定义：年对重症监护医学的定义：年对重症监护医学的定义：年对重症监护医学的定义：“ “对因创伤或疾病而导对因创伤或疾病而导对因创伤或疾病而导对因创伤或疾病而导致的危及生命或处于危险状态，并且有一个或多个器官衰竭致的危及生命或处于危险状态，并且有一个或多个器官衰竭致的危及生命或处于危险状态，并且有一个或多个器官衰竭致的危及生命或处于危险状态，并且有一个或多个器官衰竭的病人，进行多种学科和多种功能救护、监护的医学领域的病人，进行多种学科和多种功能救护、监护的医学领域的病人，进行多种学科和多种功能救护、监护的医学领域的病人，进行多种学科和多种功能救护、监护的医学领域 ” 第二页，编辑于星期日：五点 四十四分 监护（监护（monitoringmonitoring）是指：为了判断某项治疗）是指：为了判断某项治疗的效果和决定是否采取某种治疗措施，对某一病的效果和决定是否采取某种治疗措施，对某一病人进行连续的或接近连续的方法实时评价病人的人进行连续的或接近连续的方法实时评价病人的生理功能。

生理功能ICUICU是由受过专门训练的医护人员，在是由受过专门训练的医护人员，在是由受过专门训练的医护人员，在是由受过专门训练的医护人员，在运用先进监护设备和急救措施的重症监护病房内对运用先进监护设备和急救措施的重症监护病房内对运用先进监护设备和急救措施的重症监护病房内对运用先进监护设备和急救措施的重症监护病房内对各种急危重症进行全面的监护和治疗的单位主要各种急危重症进行全面的监护和治疗的单位主要各种急危重症进行全面的监护和治疗的单位主要各种急危重症进行全面的监护和治疗的单位主要是对一些可能发生系统、器官功能衰竭的危重病人是对一些可能发生系统、器官功能衰竭的危重病人是对一些可能发生系统、器官功能衰竭的危重病人是对一些可能发生系统、器官功能衰竭的危重病人进行及时的、连续的、系统的严密监测和治疗，防进行及时的、连续的、系统的严密监测和治疗，防进行及时的、连续的、系统的严密监测和治疗，防进行及时的、连续的、系统的严密监测和治疗，防止多系统、器官功能衰竭的发生，从而为治疗原发止多系统、器官功能衰竭的发生，从而为治疗原发止多系统、器官功能衰竭的发生，从而为治疗原发止多系统、器官功能衰竭的发生，从而为治疗原发病和原发伤赢得时间和机会，以便进行有效的专科病和原发伤赢得时间和机会，以便进行有效的专科病和原发伤赢得时间和机会，以便进行有效的专科病和原发伤赢得时间和机会，以便进行有效的专科处理。

同时，对危重病人给予高质量的治疗和护理，处理同时，对危重病人给予高质量的治疗和护理，处理同时，对危重病人给予高质量的治疗和护理，处理同时，对危重病人给予高质量的治疗和护理，使其渡过器官功能障碍或衰竭期，可以减少并发症使其渡过器官功能障碍或衰竭期，可以减少并发症使其渡过器官功能障碍或衰竭期，可以减少并发症使其渡过器官功能障碍或衰竭期，可以减少并发症的发生，降低死亡率的发生，降低死亡率的发生，降低死亡率的发生，降低死亡率第三页，编辑于星期日：五点 四十四分§急诊监护病房（急诊监护病房（emergency intensive care unite.EICU）） 设置于急诊科内的监护病房，设置于急诊科内的监护病房，收治各种内、外科等危急重症进行初步诊治和收治各种内、外科等危急重症进行初步诊治和抢救，以争得时间作进一步相关专科处理，如抢救，以争得时间作进一步相关专科处理，如急性中毒、呼吸衰竭或心力衰竭、休克、昏迷、急性中毒、呼吸衰竭或心力衰竭、休克、昏迷、严重创伤等严重创伤等EICU床位设置取决于来院危急床位设置取决于来院危急重症病人的数量与重症病人的数量与ICU床位使用率，一般为床位使用率，一般为医院总住院病人床位数的医院总住院病人床位数的1%。

第四页，编辑于星期日：五点 四十四分二、重症监护病房的设备与人员配备二、重症监护病房的设备与人员配备 二级以上医院重症监护病房，每张床位均应配置二级以上医院重症监护病房，每张床位均应配置二级以上医院重症监护病房，每张床位均应配置二级以上医院重症监护病房，每张床位均应配置中心供氧和高低压两种中心吸引装置、输液瓶悬吊中心供氧和高低压两种中心吸引装置、输液瓶悬吊中心供氧和高低压两种中心吸引装置、输液瓶悬吊中心供氧和高低压两种中心吸引装置、输液瓶悬吊装置、微量输液泵和注射泵，围绕监护室装有多项装置、微量输液泵和注射泵，围绕监护室装有多项装置、微量输液泵和注射泵，围绕监护室装有多项装置、微量输液泵和注射泵，围绕监护室装有多项插座，多路接头及各种电缆线装备包括机械通气插座，多路接头及各种电缆线装备包括机械通气插座，多路接头及各种电缆线装备包括机械通气插座，多路接头及各种电缆线装备包括机械通气机、除颤仪、多功能监护仪或中央监护系统、抢救机、除颤仪、多功能监护仪或中央监护系统、抢救机、除颤仪、多功能监护仪或中央监护系统、抢救机、除颤仪、多功能监护仪或中央监护系统、抢救车、压缩空气机、湿化器等。

抢救车上应备有喉镜、车、压缩空气机、湿化器等抢救车上应备有喉镜、车、压缩空气机、湿化器等抢救车上应备有喉镜、车、压缩空气机、湿化器等抢救车上应备有喉镜、各型气管插管导管、各种接头、简易呼吸囊、各种各型气管插管导管、各种接头、简易呼吸囊、各种各型气管插管导管、各种接头、简易呼吸囊、各种各型气管插管导管、各种接头、简易呼吸囊、各种常用急救药品及其它急救器械等常用急救药品及其它急救器械等常用急救药品及其它急救器械等常用急救药品及其它急救器械等第五页，编辑于星期日：五点 四十四分§ §三、重症监护病房收治对象三、重症监护病房收治对象三、重症监护病房收治对象三、重症监护病房收治对象§ §1.1.各种原因的休克、重症心律失常、重症心力衰竭、各种原因的休克、重症心律失常、重症心力衰竭、各种原因的休克、重症心律失常、重症心力衰竭、各种原因的休克、重症心律失常、重症心力衰竭、急性冠状动脉综合征或急性心肌梗塞、恶性高血压及急性冠状动脉综合征或急性心肌梗塞、恶性高血压及急性冠状动脉综合征或急性心肌梗塞、恶性高血压及急性冠状动脉综合征或急性心肌梗塞、恶性高血压及其它高血压急诊等心血管急诊；其它高血压急诊等心血管急诊；其它高血压急诊等心血管急诊；其它高血压急诊等心血管急诊；§ §2.2.心肺脑复苏后；心肺脑复苏后；心肺脑复苏后；心肺脑复苏后；§ §3.3.急性呼吸窘迫综合征或急性呼吸衰竭、肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征或急性呼吸衰竭、肺栓塞、重症哮喘或哮喘持续状态等呼吸系统疾病；重症哮喘或哮喘持续状态等呼吸系统疾病；§ §4.4.多器官功能不全或衰竭；多器官功能不全或衰竭；多器官功能不全或衰竭；多器官功能不全或衰竭；§ §5.5.急性肾功能衰竭、肝功能衰竭或重症水、电解急性肾功能衰竭、肝功能衰竭或重症水、电解质及酸碱平衡紊乱；质及酸碱平衡紊乱； 第六页，编辑于星期日：五点 四十四分。

§ §6.6.内分泌紊乱和代谢紊乱如甲亢危象、糖尿病昏迷等；内分泌紊乱和代谢紊乱如甲亢危象、糖尿病昏迷等；内分泌紊乱和代谢紊乱如甲亢危象、糖尿病昏迷等；内分泌紊乱和代谢紊乱如甲亢危象、糖尿病昏迷等；§ §7.7.溺水、中暑、电击伤等；溺水、中暑、电击伤等；溺水、中暑、电击伤等；溺水、中暑、电击伤等；§ §8.8.各种急性中毒等；各种急性中毒等；各种急性中毒等；各种急性中毒等；§ §9.9.多发伤、复合伤或各种严重创伤等多发伤、复合伤或各种严重创伤等多发伤、复合伤或各种严重创伤等多发伤、复合伤或各种严重创伤等§ §10.10.其它其它其它其它 凡是医生确定为需要抢救治疗及监护的重症病人凡是医生确定为需要抢救治疗及监护的重症病人凡是医生确定为需要抢救治疗及监护的重症病人凡是医生确定为需要抢救治疗及监护的重症病人§ §11.11.急诊监护病房或监护室收治经过急诊初步抢救、生命体征急诊监护病房或监护室收治经过急诊初步抢救、生命体征急诊监护病房或监护室收治经过急诊初步抢救、生命体征急诊监护病房或监护室收治经过急诊初步抢救、生命体征尚未稳定而又难以收入专科治疗的急诊危重病人尚未稳定而又难以收入专科治疗的急诊危重病人。

尚未稳定而又难以收入专科治疗的急诊危重病人尚未稳定而又难以收入专科治疗的急诊危重病人§ §对已经失去抢救机会或需要隔离及慢性疾病者一般不收住对已经失去抢救机会或需要隔离及慢性疾病者一般不收住对已经失去抢救机会或需要隔离及慢性疾病者一般不收住对已经失去抢救机会或需要隔离及慢性疾病者一般不收住ICUICU如已经确诊为脑死亡或晚期癌症，急性传染病或精神病，如已经确诊为脑死亡或晚期癌症，急性传染病或精神病，如已经确诊为脑死亡或晚期癌症，急性传染病或精神病，如已经确诊为脑死亡或晚期癌症，急性传染病或精神病，慢性肾功能衰竭等慢性肾功能衰竭等慢性肾功能衰竭等慢性肾功能衰竭等第七页，编辑于星期日：五点 四十四分第二节第二节 危重病监护内容与监测技术危重病监护内容与监测技术 一、体温监测一、体温监测一、体温监测一、体温监测 是危重病人监测中的一项重要内容，是基础生命体征之一是危重病人监测中的一项重要内容，是基础生命体征之一是危重病人监测中的一项重要内容，是基础生命体征之一是危重病人监测中的一项重要内容，是基础生命体征之一由于各种原因导致机体的体温调节中枢或者体温中枢功能紊由于各种原因导致机体的体温调节中枢或者体温中枢功能紊由于各种原因导致机体的体温调节中枢或者体温中枢功能紊由于各种原因导致机体的体温调节中枢或者体温中枢功能紊乱，可造成体温高于或低于正常范围。

正常人腋下体温乱，可造成体温高于或低于正常范围正常人腋下体温乱，可造成体温高于或低于正常范围正常人腋下体温乱，可造成体温高于或低于正常范围正常人腋下体温3636℃℃℃℃~37~37℃℃℃℃ 体温升高临床可分四度：低热体温升高临床可分四度：低热体温升高临床可分四度：低热体温升高临床可分四度：低热37.137.1℃℃℃℃~38~38℃℃℃℃；中等度热；中等度热；中等度热；中等度热38.138.1℃℃℃℃~39~39℃℃℃℃；高热；高热；高热；高热39.139.1℃℃℃℃~40.9~40.9℃℃℃℃；超高热；超高热；超高热；超高热4141℃℃℃℃或以上 体温体温体温体温3232℃℃℃℃~35~35℃℃℃℃为浅低温，为浅低温，为浅低温，为浅低温，2525℃℃℃℃~31.9~31.9℃℃℃℃为中低温，为中低温，为中低温，为中低温，24.924.9℃℃℃℃为深低温体温过低临床上较少见，只有当病人代谢为深低温体温过低临床上较少见，只有当病人代谢为深低温体温过低临床上较少见，只有当病人代谢为深低温体温过低临床上较少见，只有当病人代谢水平低下或过长时间暴露在低温环境中才出现。

水平低下或过长时间暴露在低温环境中才出现水平低下或过长时间暴露在低温环境中才出现水平低下或过长时间暴露在低温环境中才出现第八页，编辑于星期日：五点 四十四分二、循环功能的监测二、循环功能的监测§ §（一）脉搏、心率与心律的监测（一）脉搏、心率与心律的监测（一）脉搏、心率与心律的监测（一）脉搏、心率与心律的监测§ §脉搏的快慢、节律是否规则和脉搏的强弱等的观察，脉搏的快慢、节律是否规则和脉搏的强弱等的观察，脉搏的快慢、节律是否规则和脉搏的强弱等的观察，脉搏的快慢、节律是否规则和脉搏的强弱等的观察，都有利于初步判断病人的心功能和循环情况可通过都有利于初步判断病人的心功能和循环情况可通过都有利于初步判断病人的心功能和循环情况可通过都有利于初步判断病人的心功能和循环情况可通过触摸桡动脉搏动监测心率与心律的监测可通过听诊触摸桡动脉搏动监测心率与心律的监测可通过听诊触摸桡动脉搏动监测心率与心律的监测可通过听诊触摸桡动脉搏动监测心率与心律的监测可通过听诊心音和心电监护仪进行监测当心率＞心音和心电监护仪进行监测当心率＞心音和心电监护仪进行监测当心率＞心音和心电监护仪进行监测当心率＞180次次次次/分，心分，心分，心分，心动周期明显缩短，心室舒张时间明显缩短而致充盈动周期明显缩短，心室舒张时间明显缩短而致充盈动周期明显缩短，心室舒张时间明显缩短而致充盈动周期明显缩短，心室舒张时间明显缩短而致充盈显著减少；或心率＜显著减少；或心率＜显著减少；或心率＜显著减少；或心率＜3535次次次次/ /分，均可出现血流动力分，均可出现血流动力分，均可出现血流动力分，均可出现血流动力学障碍的表现如低血压。

脉率＜心率为脉搏短绌，学障碍的表现如低血压脉率＜心率为脉搏短绌，学障碍的表现如低血压脉率＜心率为脉搏短绌，学障碍的表现如低血压脉率＜心率为脉搏短绌，是心房颤动的特征之一各种心律失常可通过心是心房颤动的特征之一各种心律失常可通过心是心房颤动的特征之一各种心律失常可通过心是心房颤动的特征之一各种心律失常可通过心电监护及时诊断电监护及时诊断电监护及时诊断电监护及时诊断第九页，编辑于星期日：五点 四十四分§（二）血流动力学监测（二）血流动力学监测§血流动力学监测包括无创血流动力学监测和有血流动力学监测包括无创血流动力学监测和有创血流动力学监测监测血压是监测血流动力创血流动力学监测监测血压是监测血流动力学变化的最经典指标，包括无创血压监测和有学变化的最经典指标，包括无创血压监测和有创血压监测，前者适用于大部分危重病人，反创血压监测，前者适用于大部分危重病人，反应血压情况准确；对于循环不稳定的重症病人，应血压情况准确；对于循环不稳定的重症病人，可行有创血压监测，其方法：经桡动脉穿刺进可行有创血压监测，其方法：经桡动脉穿刺进行连续性血压监测，而反应病人血压的实际情行连续性血压监测，而反应病人血压的实际情况。

况第十页，编辑于星期日：五点 四十四分§ §正常人血压（正常人血压（正常人血压（正常人血压（BPBP））））90mmHg~130mmHg/60mmHg~85mmHg90mmHg~130mmHg/60mmHg~85mmHg血压＜＜90/60mmHg90/60mmHg为低血压，常见的原因是休克、急为低血压，常见的原因是休克、急为低血压，常见的原因是休克、急为低血压，常见的原因是休克、急性心肌梗塞、急性心脏压塞、重症心律失常等严性心肌梗塞、急性心脏压塞、重症心律失常等严性心肌梗塞、急性心脏压塞、重症心律失常等严性心肌梗塞、急性心脏压塞、重症心律失常等严重疾病血压重疾病血压重疾病血压重疾病血压≥ ≥140/90mmHg140/90mmHg为高血压平均动脉压为高血压平均动脉压为高血压平均动脉压为高血压平均动脉压（（（（MAP）＝）＝）＝）＝1/31/3脉压脉压脉压脉压+舒张压有创血流动力学监舒张压有创血流动力学监测可作中心静脉压（测可作中心静脉压（CVPCVP）、右心房和右心室压）、右心房和右心室压力（力（RAPRAP、、、、RVPRVP）、肺动脉压（）、肺动脉压（）、肺动脉压（）、肺动脉压（PAPPAP）、肺毛细血）、肺毛细血）、肺毛细血）、肺毛细血管楔压（管楔压（管楔压（管楔压（PCWPPCWP）、心排血量（）、心排血量（）、心排血量（）、心排血量（COCO）等。

等第十一页，编辑于星期日：五点 四十四分§ §1.1.中心静脉压（中心静脉压（central venous pressure,CVP）　反映右心房或上、下腔静脉）　反映右心房或上、下腔静脉内压力可通过同时监测血压准确评估循环状态内压力可通过同时监测血压准确评估循环状态和心功能状态当中心静脉压与血压均降低，提和心功能状态当中心静脉压与血压均降低，提示低血容量性休克或血容量不足；如中心静脉压示低血容量性休克或血容量不足；如中心静脉压升高、血压降低提示心功能不全或心源性休克升高、血压降低提示心功能不全或心源性休克中心静脉压正常值：中心静脉压正常值：5cmH2OO～～～～12cmH212cmH2O, ,当当当当CVPCVP＜＜5 cmH2OO提示血容量不足或休克状态，需要快速提示血容量不足或休克状态，需要快速提示血容量不足或休克状态，需要快速提示血容量不足或休克状态，需要快速补充血容量；休克经治疗后补充血容量；休克经治疗后补充血容量；休克经治疗后补充血容量；休克经治疗后CVPCVP＞＞＞＞10cmH210cmH2O，提示，提示，提示，提示容量血管收缩或心力衰竭，此时应该控制输液速度和容量血管收缩或心力衰竭，此时应该控制输液速度和容量血管收缩或心力衰竭，此时应该控制输液速度和容量血管收缩或心力衰竭，此时应该控制输液速度和输液量；当输液量；当输液量；当输液量；当CVPCVP＞＞＞＞15cmH2OO，提示显著心力衰竭、，提示显著心力衰竭、肺水肿，此时应严格控制输液速度和输液量或暂肺水肿，此时应严格控制输液速度和输液量或暂停输液。

停输液第十二页，编辑于星期日：五点 四十四分§2.肺毛细血管楔压（肺毛细血管楔压（PCWP）　反映肺的循）　反映肺的循环状态，环状态，PCWP的正确和连续检测是判断肺的正确和连续检测是判断肺淤血及其程度较有价值的指标，即为间接评淤血及其程度较有价值的指标，即为间接评价左心室功能的重要指标正常值：价左心室功能的重要指标正常值：5～～15mmHgPCWP＜＜5mmHg反映血容量不反映血容量不足；足；PCWP＞＞15mmHg常见于肺循环阻力常见于肺循环阻力增高如肺水肿，此时即使增高如肺水肿，此时即使CVP正常，也应限正常，也应限制输液量，防止肺水肿发生制输液量，防止肺水肿发生第十三页，编辑于星期日：五点 四十四分§ §3.3.心排出量（心排出量（心排出量（心排出量（COCO）　心排出量是指心脏每分钟搏出的血量　心排出量是指心脏每分钟搏出的血量　心排出量是指心脏每分钟搏出的血量　心排出量是指心脏每分钟搏出的血量常用的监测方法：用热稀释法测定心排出量为了准确评估常用的监测方法：用热稀释法测定心排出量为了准确评估常用的监测方法：用热稀释法测定心排出量为了准确评估常用的监测方法：用热稀释法测定心排出量。

为了准确评估心脏功能，一般采用心脏指数（心脏功能，一般采用心脏指数（心脏功能，一般采用心脏指数（心脏功能，一般采用心脏指数（CICI）来估价心脏的泵功能心）来估价心脏的泵功能心）来估价心脏的泵功能心）来估价心脏的泵功能心脏指数＝心排出量脏指数＝心排出量脏指数＝心排出量脏指数＝心排出量/ /体表面积心脏指数（体表面积心脏指数（体表面积心脏指数（体表面积心脏指数（CICI）正常值）正常值）正常值）正常值2.8L/2.8L/（（（（min·m2min·m2））））~3.2L/~3.2L/（（（（min·m2min·m2）；当）；当）；当）；当CICI在在在在2.0L/2.0L/（（（（min· m2min· m2））））~2.2L/~2.2L/（（（（min·m2min·m2）时，病人易发生心功能不全；当）时，病人易发生心功能不全；当）时，病人易发生心功能不全；当）时，病人易发生心功能不全；当CICI在在在在1.8L/1.8L/（（（（min· m2min· m2））））~2.0L/~2.0L/（（（（min·m2min·m2）时，病人易发生休克；）时，病人易发生休克；）时，病人易发生休克；）时，病人易发生休克；当当当当CICI﹤﹤﹤﹤1.8L/1.8L/（（（（min·m2min·m2）时，可出现心源性休克。

也可根据心）时，可出现心源性休克也可根据心）时，可出现心源性休克也可根据心）时，可出现心源性休克也可根据心排出量计算外周总阻力（排出量计算外周总阻力（排出量计算外周总阻力（排出量计算外周总阻力（SVRSVR），计算公式：），计算公式：），计算公式：），计算公式：SVRSVR＝＝＝＝MAPMAP（（（（kPakPa））））/CO×1332/CO×1332，正常值：，正常值：，正常值：，正常值：13001300～～～～1800dyne/1800dyne/（（（（min·cm2min·cm2）第十四页，编辑于星期日：五点 四十四分§（三）无创心功能监测（三）无创心功能监测§常用无创心功能监测方法是：超声心动图检测常用无创心功能监测方法是：超声心动图检测法，是通过动态观察不同超声切面心脏结构的法，是通过动态观察不同超声切面心脏结构的病理变化、心脏各房室心肌收缩状态以及各瓣病理变化、心脏各房室心肌收缩状态以及各瓣膜和大血管的形态改变，测定心脏收缩、舒张膜和大血管的形态改变，测定心脏收缩、舒张末容积，计算心脏射血分数等来初步判断心脏末容积，计算心脏射血分数等来初步判断心脏的功能与预后其它方法：心脏同位素扫描、的功能与预后。

其它方法：心脏同位素扫描、电阻抗法心功能检测等电阻抗法心功能检测等第十五页，编辑于星期日：五点 四十四分三、呼吸功能监测§ §（一）呼吸功能的临床监护：（一）呼吸功能的临床监护：（一）呼吸功能的临床监护：（一）呼吸功能的临床监护：§ §1.1.呼吸频率与节律　正常成人呼吸频率呼吸频率与节律　正常成人呼吸频率呼吸频率与节律　正常成人呼吸频率呼吸频率与节律　正常成人呼吸频率1616次次次次/ /分～分～分～分～2020次次次次/ /分当成人自主呼吸频率超过分当成人自主呼吸频率超过分当成人自主呼吸频率超过分当成人自主呼吸频率超过2424次次次次/ /分，提示呼吸增快，分，提示呼吸增快，分，提示呼吸增快，分，提示呼吸增快，见于心肺疾病、急性呼吸功能不全、心功能不全等；见于心肺疾病、急性呼吸功能不全、心功能不全等；见于心肺疾病、急性呼吸功能不全、心功能不全等；见于心肺疾病、急性呼吸功能不全、心功能不全等；大于大于大于大于3636次次次次/ /分时结合其他指标应考虑机械通气，机械通气过分时结合其他指标应考虑机械通气，机械通气过分时结合其他指标应考虑机械通气，机械通气过分时结合其他指标应考虑机械通气，机械通气过程中当自主呼吸仍＞程中当自主呼吸仍＞程中当自主呼吸仍＞程中当自主呼吸仍＞2525次次次次/ /分分分分, ,呼吸机不能撤离。

但正常儿呼吸机不能撤离但正常儿呼吸机不能撤离但正常儿呼吸机不能撤离但正常儿童呼吸频率高于成人，年龄越小频率越高当成人呼吸频童呼吸频率高于成人，年龄越小频率越高当成人呼吸频童呼吸频率高于成人，年龄越小频率越高当成人呼吸频童呼吸频率高于成人，年龄越小频率越高当成人呼吸频率少于率少于率少于率少于1212次次次次/ /分，称为呼吸减慢，见于吸毒、镇静药或麻分，称为呼吸减慢，见于吸毒、镇静药或麻分，称为呼吸减慢，见于吸毒、镇静药或麻分，称为呼吸减慢，见于吸毒、镇静药或麻醉药过量或颅内压增高等当病人出现间停呼吸、潮式呼醉药过量或颅内压增高等当病人出现间停呼吸、潮式呼醉药过量或颅内压增高等当病人出现间停呼吸、潮式呼醉药过量或颅内压增高等当病人出现间停呼吸、潮式呼吸或双吸气呼吸等呼吸节律明显变化时，应警惕中枢神经吸或双吸气呼吸等呼吸节律明显变化时，应警惕中枢神经吸或双吸气呼吸等呼吸节律明显变化时，应警惕中枢神经吸或双吸气呼吸等呼吸节律明显变化时，应警惕中枢神经系统严重疾病、中枢性呼吸衰竭系统严重疾病、中枢性呼吸衰竭系统严重疾病、中枢性呼吸衰竭系统严重疾病、中枢性呼吸衰竭第十六页，编辑于星期日：五点 四十四分。

§ §2.2.保持呼吸道通畅　对于尚未建立人工气道者，临床上保持呼吸道通畅　对于尚未建立人工气道者，临床上保持呼吸道通畅　对于尚未建立人工气道者，临床上保持呼吸道通畅　对于尚未建立人工气道者，临床上呼吸道通畅的监测主要通过对病人自主呼吸频率、呼吸呼吸道通畅的监测主要通过对病人自主呼吸频率、呼吸呼吸道通畅的监测主要通过对病人自主呼吸频率、呼吸呼吸道通畅的监测主要通过对病人自主呼吸频率、呼吸困难的程度、气管支气管痰鸣音及吸气喘鸣等观察来综困难的程度、气管支气管痰鸣音及吸气喘鸣等观察来综困难的程度、气管支气管痰鸣音及吸气喘鸣等观察来综困难的程度、气管支气管痰鸣音及吸气喘鸣等观察来综合判断当病人呼吸增快、出现吸气三凹症为主要表现合判断当病人呼吸增快、出现吸气三凹症为主要表现合判断当病人呼吸增快、出现吸气三凹症为主要表现合判断当病人呼吸增快、出现吸气三凹症为主要表现的吸气性呼吸困难、气管前方听到喘鸣或痰鸣音，则提的吸气性呼吸困难、气管前方听到喘鸣或痰鸣音，则提的吸气性呼吸困难、气管前方听到喘鸣或痰鸣音，则提的吸气性呼吸困难、气管前方听到喘鸣或痰鸣音，则提示呼吸道不通畅，常见的原因是痰液阻塞气道或气管异示呼吸道不通畅，常见的原因是痰液阻塞气道或气管异示呼吸道不通畅，常见的原因是痰液阻塞气道或气管异示呼吸道不通畅，常见的原因是痰液阻塞气道或气管异物等。

对于已经建立人工气道（气管插管或气管切开）物等对于已经建立人工气道（气管插管或气管切开）物等对于已经建立人工气道（气管插管或气管切开）物等对于已经建立人工气道（气管插管或气管切开）者，常见引起气道阻塞的原因是痰痂或分泌物结痂除者，常见引起气道阻塞的原因是痰痂或分泌物结痂除者，常见引起气道阻塞的原因是痰痂或分泌物结痂除者，常见引起气道阻塞的原因是痰痂或分泌物结痂除了注意上述观察内容外，还需注意：气管插管或气管套了注意上述观察内容外，还需注意：气管插管或气管套了注意上述观察内容外，还需注意：气管插管或气管套了注意上述观察内容外，还需注意：气管插管或气管套管大小是否适当、插入深浅是否恰当、有无移位，是否管大小是否适当、插入深浅是否恰当、有无移位，是否管大小是否适当、插入深浅是否恰当、有无移位，是否管大小是否适当、插入深浅是否恰当、有无移位，是否定期湿化气道，导管是否定期更换，管腔内有无结痂等；定期湿化气道，导管是否定期更换，管腔内有无结痂等；定期湿化气道，导管是否定期更换，管腔内有无结痂等；定期湿化气道，导管是否定期更换，管腔内有无结痂等；注意有无缺氧表现，如出现呼吸困难、紫绀、烦躁不安、注意有无缺氧表现，如出现呼吸困难、紫绀、烦躁不安、注意有无缺氧表现，如出现呼吸困难、紫绀、烦躁不安、注意有无缺氧表现，如出现呼吸困难、紫绀、烦躁不安、大汗淋漓等，提示出现缺氧表现；综合这些情况进行分大汗淋漓等，提示出现缺氧表现；综合这些情况进行分大汗淋漓等，提示出现缺氧表现；综合这些情况进行分大汗淋漓等，提示出现缺氧表现；综合这些情况进行分析判断。

如判断为呼吸道阻塞，必须立即排除，否则，析判断如判断为呼吸道阻塞，必须立即排除，否则，析判断如判断为呼吸道阻塞，必须立即排除，否则，析判断如判断为呼吸道阻塞，必须立即排除，否则，势必使病情加重，甚至导致死亡势必使病情加重，甚至导致死亡势必使病情加重，甚至导致死亡势必使病情加重，甚至导致死亡第十七页，编辑于星期日：五点 四十四分§3.观察有无缺氧和二氧化碳潴留　如临床观察有无缺氧和二氧化碳潴留　如临床上病人缺氧可表现为呼吸急促、大汗淋漓、上病人缺氧可表现为呼吸急促、大汗淋漓、脉搏增快、口唇紫绀、烦躁不安甚至意识脉搏增快、口唇紫绀、烦躁不安甚至意识障碍等二氧化碳潴留时可表现为脉搏洪障碍等二氧化碳潴留时可表现为脉搏洪大、面色潮红、兴奋状态，动脉血二氧化大、面色潮红、兴奋状态，动脉血二氧化碳分压超过碳分压超过80mmHg，病人可出现意识障，病人可出现意识障碍如有上述表现，必须立即查明原因，碍如有上述表现，必须立即查明原因，并抽动脉血作血气分析，并根据病因与临并抽动脉血作血气分析，并根据病因与临床表现及血气分析结果作出相应急诊处理床表现及血气分析结果作出相应急诊处理第十八页，编辑于星期日：五点 四十四分。

（二）呼吸功能的监测（二）呼吸功能的监测（二）呼吸功能的监测（二）呼吸功能的监测§ §呼吸功能监测内容包括病人的通气功能、氧的传递、血流动呼吸功能监测内容包括病人的通气功能、氧的传递、血流动呼吸功能监测内容包括病人的通气功能、氧的传递、血流动呼吸功能监测内容包括病人的通气功能、氧的传递、血流动力学情况以及组织接受和利用氧的能力监测项目包括潮气力学情况以及组织接受和利用氧的能力监测项目包括潮气力学情况以及组织接受和利用氧的能力监测项目包括潮气力学情况以及组织接受和利用氧的能力监测项目包括潮气量、每分通气量、肺活量、功能残气量、气道阻力、肺顺应量、每分通气量、肺活量、功能残气量、气道阻力、肺顺应量、每分通气量、肺活量、功能残气量、气道阻力、肺顺应量、每分通气量、肺活量、功能残气量、气道阻力、肺顺应性、呼吸驱动力、呼吸作功、吸入及呼出气体的监测（性、呼吸驱动力、呼吸作功、吸入及呼出气体的监测（性、呼吸驱动力、呼吸作功、吸入及呼出气体的监测（性、呼吸驱动力、呼吸作功、吸入及呼出气体的监测（O2O2及及及及CO2CO2）、肺的氧合功能（）、肺的氧合功能（）、肺的氧合功能（）、肺的氧合功能（PaO2/FiO2PaO2/FiO2）、混合静脉血）、混合静脉血）、混合静脉血）、混合静脉血氧分压（氧分压（氧分压（氧分压（PvO2PvO2）及氧饱和度（）及氧饱和度（）及氧饱和度（）及氧饱和度（SvO2SvO2）、经皮无创氧饱）、经皮无创氧饱）、经皮无创氧饱）、经皮无创氧饱和度监测（和度监测（和度监测（和度监测（SpO2SpO2）及血气分析等。

这些项目监测的）及血气分析等这些项目监测的）及血气分析等这些项目监测的）及血气分析等这些项目监测的综合分析可以判断呼吸功能状态一般二级以上医综合分析可以判断呼吸功能状态一般二级以上医综合分析可以判断呼吸功能状态一般二级以上医综合分析可以判断呼吸功能状态一般二级以上医院才有条件完成这些监测，有条件的一级医院可以院才有条件完成这些监测，有条件的一级医院可以院才有条件完成这些监测，有条件的一级医院可以院才有条件完成这些监测，有条件的一级医院可以开展一部分或大部分项目临床上可根据呼吸功能开展一部分或大部分项目临床上可根据呼吸功能开展一部分或大部分项目临床上可根据呼吸功能开展一部分或大部分项目临床上可根据呼吸功能的监测，调整治疗方案如果应用机械通气，还需的监测，调整治疗方案如果应用机械通气，还需的监测，调整治疗方案如果应用机械通气，还需的监测，调整治疗方案如果应用机械通气，还需监测有无自主呼吸、机械通气频率和效果，以便指监测有无自主呼吸、机械通气频率和效果，以便指监测有无自主呼吸、机械通气频率和效果，以便指监测有无自主呼吸、机械通气频率和效果，以便指导调节机械通气的潮气量、呼吸频率、吸呼时比、导调节机械通气的潮气量、呼吸频率、吸呼时比、导调节机械通气的潮气量、呼吸频率、吸呼时比、导调节机械通气的潮气量、呼吸频率、吸呼时比、气道压力、吸入氧浓度（气道压力、吸入氧浓度（气道压力、吸入氧浓度（气道压力、吸入氧浓度（FiO2FiO2）等。

等第十九页，编辑于星期日：五点 四十四分（三）动脉血气分析（三）动脉血气分析§ §动脉血气分析可作为重症心、肺疾病和各种危重症病人监护动脉血气分析可作为重症心、肺疾病和各种危重症病人监护动脉血气分析可作为重症心、肺疾病和各种危重症病人监护动脉血气分析可作为重症心、肺疾病和各种危重症病人监护的重要内容通常只有血气分析才能发现危重症早期氧合障的重要内容通常只有血气分析才能发现危重症早期氧合障的重要内容通常只有血气分析才能发现危重症早期氧合障的重要内容通常只有血气分析才能发现危重症早期氧合障碍、通气障碍和酸碱平衡紊乱，而不是床旁的物理检查发现碍、通气障碍和酸碱平衡紊乱，而不是床旁的物理检查发现碍、通气障碍和酸碱平衡紊乱，而不是床旁的物理检查发现碍、通气障碍和酸碱平衡紊乱，而不是床旁的物理检查发现血气分析结果中有反映体液酸碱平衡状态的指标和反映血液血气分析结果中有反映体液酸碱平衡状态的指标和反映血液血气分析结果中有反映体液酸碱平衡状态的指标和反映血液血气分析结果中有反映体液酸碱平衡状态的指标和反映血液氧合状态的指标反映体液酸碱状态的指标包括：酸碱度氧合状态的指标反映体液酸碱状态的指标包括：酸碱度氧合状态的指标。

反映体液酸碱状态的指标包括：酸碱度氧合状态的指标反映体液酸碱状态的指标包括：酸碱度（（（（pHpH）、动脉血二氧化碳分压（）、动脉血二氧化碳分压（）、动脉血二氧化碳分压（）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2PaCO2）、碳酸氢根）、碳酸氢根）、碳酸氢根）、碳酸氢根（（（（HCO3HCO3﹣﹣﹣﹣）、剩余碱（）、剩余碱（）、剩余碱（）、剩余碱（BEBE）、缓冲碱（）、缓冲碱（）、缓冲碱（）、缓冲碱（BBBB）、）、）、）、CO2CO2总量总量总量总量（（（（TCO2TCO2）、）、）、）、CO2CO2结合力（结合力（结合力（结合力（CO2CPCO2CP）；反映血液氧合状态的）；反映血液氧合状态的）；反映血液氧合状态的）；反映血液氧合状态的指标包括：动脉血氧分压（指标包括：动脉血氧分压（指标包括：动脉血氧分压（指标包括：动脉血氧分压（PaO2PaO2）、动脉血氧饱和度）、动脉血氧饱和度）、动脉血氧饱和度）、动脉血氧饱和度（（（（SaO2SaO2）、氧含量（）、氧含量（）、氧含量（）、氧含量（CaO2CaO2）、氧解离曲线和）、氧解离曲线和）、氧解离曲线和）、氧解离曲线和P50P50、肺泡动、肺泡动、肺泡动、肺泡动脉血氧分压差、混合静脉血氧。

脉血氧分压差、混合静脉血氧脉血氧分压差、混合静脉血氧脉血氧分压差、混合静脉血氧第二十页，编辑于星期日：五点 四十四分四、脑功能监测四、脑功能监测§主要包括患者的意识状态、对刺激反应情况、主要包括患者的意识状态、对刺激反应情况、瞳孔大小以及运动、感觉和神经反射等神经系瞳孔大小以及运动、感觉和神经反射等神经系统的情况，来评估脑的功能统的情况，来评估脑的功能第二十一页，编辑于星期日：五点 四十四分§1．意识监护．意识监护 根据病人对刺激的反应程度、根据病人对刺激的反应程度、清醒水平及维持清醒的时间来判断意识状态清醒水平及维持清醒的时间来判断意识状态注意意识障碍与特殊意识状态一般意识障注意意识障碍与特殊意识状态一般意识障碍分为：意识模糊、嗜睡、昏睡和昏迷特碍分为：意识模糊、嗜睡、昏睡和昏迷特殊意识状态包括：谵妄状态、去皮层状态、殊意识状态包括：谵妄状态、去皮层状态、去大脑状态、无动性缄默、植物状态去大脑状态、无动性缄默、植物状态第二十二页，编辑于星期日：五点 四十四分§2．颅内压监测．颅内压监测 　当脑细胞广泛受损，可出现脑　当脑细胞广泛受损，可出现脑细胞广泛水肿，颅内压增高，可使脑血流量下降，细胞广泛水肿，颅内压增高，可使脑血流量下降，进一步加重可出现脑组织移位或突出，产生脑疝进一步加重可出现脑组织移位或突出，产生脑疝等严重后果。

有条件的医院可用颅压监护仪进行等严重后果有条件的医院可用颅压监护仪进行连续性颅内压监护，正常成人颅内压为连续性颅内压监护，正常成人颅内压为7070～～～～180mmH2O180mmH2O，如＞，如＞200mmH2O为颅内压升高，为颅内压升高，为颅内压升高，为颅内压升高，＞＞＞＞276mmH2O276mmH2O为颅内高压，当颅内压超过为颅内高压，当颅内压超过560mmH2O560mmH2O时，提示预后差无条件医院只能根据时，提示预后差无条件医院只能根据时，提示预后差无条件医院只能根据时，提示预后差无条件医院只能根据临床表现与病因等综合判断临床表现与病因等综合判断临床表现与病因等综合判断临床表现与病因等综合判断第二十三页，编辑于星期日：五点 四十四分§3．瞳孔的观察．瞳孔的观察 　一侧瞳孔缩小：见于单　一侧瞳孔缩小：见于单侧虹膜炎，也可见于天幕裂孔疝早期，但侧虹膜炎，也可见于天幕裂孔疝早期，但很快瞳孔散大双侧瞳孔缩小：多见于脑很快瞳孔散大双侧瞳孔缩小：多见于脑桥出血、阿片类药物中毒、有机磷农药中桥出血、阿片类药物中毒、有机磷农药中毒或双侧虹膜炎等一侧瞳孔突然散大或毒或双侧虹膜炎等一侧瞳孔突然散大或双侧瞳孔散大对光反射迟钝或消失伴昏迷双侧瞳孔散大对光反射迟钝或消失伴昏迷提示脑疝。

双瞳孔散大：见于深昏迷、阿提示脑疝双瞳孔散大：见于深昏迷、阿托品类药物中毒等托品类药物中毒等第二十四页，编辑于星期日：五点 四十四分§4．．脑脑功功能能监监护护　　临临床床上上多多用用格格拉拉斯斯哥哥昏昏迷迷记记分分量量表表（（Glasgow coma scale，，GCS））评评定定患患者者脑脑功功能能受受损损的的严严重重程程度度GCS满满分分15分分，，GCS＞＞12分分提提示示轻轻度度脑脑损损害害；；GCS9～～12分分，，提提示示中中度度脑脑损损害害；；当当GCS3～～8分分时时提提示示脑脑功功能能损损害害严严重重，，常常呈呈昏昏迷迷状状态态临临床床上上可可根根据据脑脑功功能能状状态态、、病病因因、、临临床床表表现现、、颅内压监护等情况作出相应的救治处置颅内压监护等情况作出相应的救治处置第二十五页，编辑于星期日：五点 四十四分五、肾功能的监测五、肾功能的监测 §临床上肾功能的监测主要内容是防止发生急临床上肾功能的监测主要内容是防止发生急性肾功能不全或水、电解质和酸碱平衡紊乱性肾功能不全或水、电解质和酸碱平衡紊乱因此，监测项目为：监测尿量（每小时尿量因此，监测项目为：监测尿量（每小时尿量或或24h尿量）、尿比重、血电解质（钾、尿量）、尿比重、血电解质（钾、钠、氯、钙、镁等）、血尿素氮与肌酐等，钠、氯、钙、镁等）、血尿素氮与肌酐等，并计算肾小球滤过率和内生肌酐清除率，并计算肾小球滤过率和内生肌酐清除率，以便综合判断肾功能状态。

以便综合判断肾功能状态第二十六页，编辑于星期日：五点 四十四分§尿尿 量量 正正 常常 值值1mL/（（kg·min））~2mL/（（kg·min）），，1000ml～～1500ml/24h，，当当尿尿量量＜＜30ml/h，，提提示示肾肾血血流流量量灌灌注注不不足足；；当当尿尿量量＜＜17ml/h或或＜＜400ml/24h时时为为少少尿尿，，＜＜100ml/24h为为无无尿尿，，均均为为肾肾功功能能不不全全或或衰衰竭竭的的表表现现，，必必须须查查明明原原因因其其原原因因有有肾肾前前性性、、肾肾性性和和肾肾后后性性功功能能不不全全根根据据病病因因、、临临床床表表现现与与辅辅助检查情况进行判断，作出相应处理助检查情况进行判断，作出相应处理第二十七页，编辑于星期日：五点 四十四分§六、肝功能的监测六、肝功能的监测§肝功能的监测包括蛋白代谢、糖代谢、脂类代肝功能的监测包括蛋白代谢、糖代谢、脂类代谢、胆红素代谢及血清酶学的监测对于肝功谢、胆红素代谢及血清酶学的监测对于肝功能衰竭的病人，在积极进行病因治疗和护肝治能衰竭的病人，在积极进行病因治疗和护肝治疗的同时，应动态监测肝功能变化由于重症疗的同时，应动态监测肝功能变化。

由于重症病人治疗时，肝功能酶谱的变化波动性很大，病人治疗时，肝功能酶谱的变化波动性很大，而且病情变化快，因此，需每日监测肝功能，而且病情变化快，因此，需每日监测肝功能，以便及时了解病情的变化与转归，以指导治疗以便及时了解病情的变化与转归，以指导治疗第二十八页，编辑于星期日：五点 四十四分。