咬伤或螫伤病患之处置课件.ppt

咬傷及螫傷急症處置國軍斗六醫院少校司藥官 張翌君1前言n臺灣由於地處亞熱帶，溫熱多雨，十分適合蟲蛇的生長，因此演習、行軍、宿營時發生蟲蛇咬傷及螫傷的機會必不在少數n身為緊急醫療人員，面對蛇、狗或各種昆蟲咬傷及螫傷的意外發生時，必須給予傷者正確的診斷、迅速的治療，才能防止永久的組織傷害發生，甚至挽救傷者的生命2台灣常見毒蛇特徵（一）n雨傘節（神經毒）：蝙蝠蛇科，全身為黑白相間的花紋，故又名節蛇，頭呈卵圓形，毒性很強，居六種常見毒蛇之冠n飯匙倩（神經毒）：蝙蝠蛇科，全身呈深褐色沒有特殊顏色的花紋，被激怒時頭部撐開呈飯匙狀，故名飯匙倩，且在背部顯出眼鏡狀花紋，故又名眼鏡蛇，頭亦不呈三角形而為卵圓形，毒性僅次於雨傘節3台灣常見毒蛇特徵（二）n鎖鍊蛇（混合毒）：蝮蛇科，身上有三條圓鍊圈連成的鎖鍊狀花紋，因此得名，又名鎖蛇，頭呈不明顯三角形，具有神經毒及血液毒之特點n百步蛇（血液毒）：響尾蛇科，身上有深色三角形和淺色三角形相間的花紋，另外鼻尖向上翹，狀似梨頭，故名梨頭蛇體型碩大，毒牙特長，一次注入人體的毒液量最多，故被其咬傷後的致死率為六種常見毒蛇之冠，因而有”百步蛇”之名毒性在六種常見毒蛇為最弱。

4台灣常見毒蛇特徵（三）n龜殼花（血液毒）：響尾蛇科，背部有狀似龜殼花紋因而得名n赤尾青竹絲（血液毒）：響尾蛇科，體形細小，全身翠綠如青竹，尾部為鮮紅色故名，頭部為大三角形5毒蛇圖譜n雨傘節n眼鏡蛇n百步蛇n龜殼花n赤尾青竹絲6n中文名稱：雨傘節、白節仔（閩南語）、節仔（閩南語）n形態特徵：毒蛇，體色黑白相間，極為分明，頭部為橢圓形，背鱗為15縱列，是臺灣所產陸生毒蛇中毒性最強者雨傘節7n生態習性：主要為夜間活動，卵生，以魚類、爬蟲動物、小型哺乳類為食性情極為溫和，除非受傷或遭到極為嚴重的威脅與干擾，否則很少主動攻擊人n棲地分布：普遍分布於全省低海拔地區，常出現於鄰近水域之開墾環境，如水田、溪流或水塘邊雨傘節8眼鏡蛇n中文名稱：眼鏡蛇，飯匙倩n形態特徵：中、大型毒蛇，體色為褐色或黑褐色，頭部為橢圓形，當其興奮或發怒時，頸部會昂揚擴張呈扁平狀，平時很少主動攻擊人，受干擾時多半試圖逃跑背鱗為21縱列9眼鏡蛇n生態習性：主要在日間活動，卵生，以囓齒類、蛙類為主要生物n棲地分布：普遍分布於全省低海拔地區，喜好較為乾旱的農墾地、果園、雜草與灌叢混生的山坡地等環境10百步蛇n中文名稱：百步蛇n形態特徵：中、大型毒蛇，頸細頭大且呈明顯三角形，吻端向上翹起，頭部上方為深褐色或紫褐色，身體極粗，體色為淺黃褐色或黃褐色，體兩側有明顯的黑褐色正三角形斑紋，背鱗21縱列。

11百步蛇n生態習性：日夜均會活動，以囓齒類、鳥類為主要食物，受到侵擾時立即將頭部昂起呈警戒姿態，但不隨意攻擊n棲地分布：分布於海拔1300公尺以下的中、低海拔山區，以南部及東部較常發現，棲息於闊葉林、竹林與少干擾的溪谷等環境12龜殼花n中文名稱：龜殼花n形態特徵：中小型毒蛇，頸細，頭部碩大且呈明顯的三角型，體背為黃褐色或棕褐色，並有一系列不規則形的黑色斑塊，背鱗為26-27縱列13龜殼花n生態習性：主要於夜間活動，卵生，以囓齒類、鳥類為主要食物部分個體具較強的攻擊性，遇晃動之光影便立刻攻擊n棲地分布：普遍分布於全省中、低海拔地區，主要的棲息地為農墾地、溪流邊及樹林14赤尾青竹絲n中文名稱：赤尾青竹絲n形態特徵：小型毒蛇，又名赤尾鮐，體色以綠色為主，常有人將其與無毒的青蛇相混淆，背鱗列數為21列15赤尾青竹絲n生態習性：赤尾青竹絲的族群數量很多，且棲地型態極為廣泛，由平地到兩千多公尺山區的各類型環境多能發現到牠的蹤跡常纏繞於灌叢或矮樹枝上休息或靜待蛙、鼠、鳥類等獵物經過捕食之多於夜間活，卵胎生n棲地分布：普遍分布於全省中、低海拔地區，主要的棲息地為農墾地、溪流邊及樹林16無毒的青蛇可明顯區分的特徵n赤尾青竹絲的頸部細長，頭呈明顯的三角形；青蛇頭部則為橢圓形。

n赤尾青竹絲的身體兩側有一條自頸部延伸至尾的白色縱線；青蛇則無n赤尾青竹絲之尾部為磚紅色；青蛇則為通體綠色大部分雄性赤尾青竹絲體側的白色縱線下，尚有一條紅色縱線17雨傘節（節蛇）n頭：卵圓型n身：黑白相間花紋，腹部有黑班n性：晝伏夜出、喜近清水、性溫馴n毒：神經毒（毒性居毒蛇之冠）18飯匙倩（眼鏡蛇）n頭：卵圓型n身：深褐色，無特殊花紋n性：被激怒時頸部撐開呈飯匙狀，且在背部有眼鏡狀花紋n毒：神經毒（毒性僅次於雨傘節）19赤尾鮐（青竹絲）n頭：大三角形n身：全身翠綠、尾鮮紅n性：喜以尾捲樹枝倒掛，會攻擊經過人畜（咬人次數高居六蛇之首）n毒：血液毒20龜殼花n頭：三角形圖案n身：背紋似龜紋n性：性無常，遇有黑影就會攻擊，炎夏時喜陰涼，故常誤入房舍n毒：血液毒21百步蛇（梨頭蛇）n頭：大三角形似梨頭、鼻尖上翹n身：深淺三角形相間花紋n性：未進入攻擊范圍內，很少主動攻擊n毒：血液毒（毒牙特長，一次注入人体毒液量最多）（咬傷後死亡率最高）22鎖鏈蛇（鎖蛇）n頭：三角形n身：三條圓鏈纏成鎖鏈狀花紋n性：性情遲鈍，但易受驚而攻擊n毒：混合毒（神經毒及血液毒）23六種常見毒蛇比較24毒蛇咬傷如何診斷n辨別蛇之外觀特徵n辨別有毒、無毒n那一種毒蛇n判斷傷口之牙痕n有無毒牙（一對）n神經毒或血液毒n患者症狀（神經毒或血液毒）25毒蛇齒痕判別n神經性毒蛇齒痕n雨傘節n眼鏡蛇n出血性毒蛇齒痕n百步蛇n青竹絲n龜殼花26毒蛇齒痕判別27毒蛇咬傷的徵候n傷處有一對顯著的毒牙痕（但是沒有毒牙痕並不能排除被毒蛇咬傷的可能性）28毒蛇咬傷的症狀n神經毒：侵犯神經系統為主，局部反應較少，會出現脈弱，流汗，噁心，嘔吐，視覺模糊，昏迷等全身症狀。

n血液毒：侵犯血液系統為主，局部反應快而強烈，一般在被咬後三十分鐘內，局部開使出現劇痛，腫脹，發黑，出血等現象時間較久之後，還可能出現水泡，膿包，全身會有皮下出血，血尿，咳血，流鼻血，發燒等症狀n混合毒：同時兼具上述兩種症狀29出血毒症狀n五分鐘內出現傷口灼痛n十五至三十分鐘開始腫脹，傷口附近變紫甚至形成水泡n附近淋巴結也跟著變大變痛n全身性症狀包括皮下及黏膜點狀出血、流鼻血、尿少、胸腹腔出血，造成休克、瀰漫性血管內栓塞和腎衰竭等併發症30神經毒症狀n傷口少許疼痛和麻木n若被蛇咬到一小時之內沒有局部症狀出現，則中毒症狀將不會很明顯n全身性症狀包括頭暈、嗜睡、眼瞼下垂、視力模糊、嘔吐、口齒不清、吐白沫、運動失調等，接著呼吸肌麻痺、抽搐，病人昏迷、死亡31毒蛇咬傷的現場緊急處理n維持患者氣道暢通、呼吸、循環等基本生命現象，並注意休克的預防及處理n保持冷靜，安慰病人n保持被咬傷的肢體低於心臟，並除去戒指、鍊子等物品n以寬而具彈性的壓縮帶紮在咬傷處的近心端n不要冰敷患處，也不要在咬傷處做十字切開n設法觀察並記住蛇的特徵，以利抗毒血清之選擇n儘速送醫，施打抗蛇毒血清（於過敏試驗之後）32毒蛇咬傷的現場緊急處理n1.保持冷靜並辨識毒蛇：千萬不可以緊張亂跑奔走求救，這樣會加速毒液散布。

儘可能辨識咬人的蛇有何特徵，不可讓傷者使用酒、濃茶、咖啡等興奮性飲料n2.除去束縛並放低患肢：用根據統計超過百分之九十六的蛇咬傷部位都在四肢（上肢稍多於下肢）台灣的毒蛇咬傷大多患肢會腫脹，因此，請儘速除去手上束縛物例如戒指、手鐲等並將患肢放低於心臟以減少毒液流回心臟33毒蛇咬傷的現場緊急處理n3.立即縛紮（現有爭議，見附註）：用止血帶縛於傷口近心端上五至十公分處，如無可用手帕或撕下的布條代替綁紮時不可太緊，應可通過一至兩指幅，其程度應以能阻止靜脈和淋巴回流不妨礙動脈流通為原則（和止血帶止血法阻止動脈回流不同），每兩小時放鬆一次即可（每次放鬆一分鐘）而以前的觀念認為15至30分鐘鐘要放鬆30秒至1分鐘，臨床視實際狀況而定，如果傷處腫脹益形擴大，要檢查是否綁得太緊，綁的時間應縮短，放鬆時間應增多，以免組織壞死34毒蛇咬傷的現場緊急處理n4.立即送醫：除非肯定是無毒蛇咬傷，否則還是應視作毒蛇咬傷，並送至有血清的醫療單位（山區衛生所或省立醫院）接受進一步治療35毒蛇咬傷緊急處理注意事項n根據國防醫學雜誌第二十八卷第四期建議，除非地處偏遠毫無醫院或醫療資源，不建議縛紮患肢，以避免組織過度腫脹；如須縛紮，每20分鐘要放鬆30秒。

不建議切開傷口，因為有可能傷及神經、血管或肌腱!36毒蛇咬傷緊急處理注意事項n因為毒液擴散的很快，除非在5至10分鐘內使用，否則切開傷口或吸引可能沒有價值，美國毒物中心目前仍建議使用在台灣，則不建議使用n對於咬傷的地方，不做任何冰敷的動作：除會造成凍傷、組織傷害外，也會造成反彈性血管擴張，使大量毒液流入心臟37世界組織對毒蛇咬傷的建議n謹慎且迅速地使用彈性繃帶壓迫包紮及固定法，相信可減緩各種蛇毒的吸收及毒性的產生，爭取醫療時機38遠離醫療機構時之處置建議n主要指在偏遠的深山裡活動的人，在被咬傷後到最近的醫療場所可能需好幾天，無線電通訊設備加上空中救護系統，可能是最直接的救護方式前述彈性繃帶包紮固定法可提供幾個小時的緩衝期，減緩毒性的發作若無良好的救護系統（無線電等）而必須進出毒蛇出沒地區，自行攜帶該地區常見毒蛇的數種抗蛇毒血清上山，較為妥當當發生蛇咬傷後，先依上述步驟處理，再取出專一的血清稀釋後，以每2-3西西的量分別注射於四肢近端肌肉中，將一瓶血清全部注射完，約一小時後拆掉繃帶，然後儘速下山就醫39其他部位咬傷之緊急處理n身體軀幹咬傷：儘可能給予彈性繃帶包紮，但注意勿壓迫到胸廓的呼吸運動。

n頭頸部咬傷：頭部可嘗試包紮壓迫，但頸部則不可，此時只有儘速送醫40台灣的抗蛇毒血清n單價的抗百步蛇蛇毒血清n多價的抗出血性（對抗龜殼花、赤尾鮐）、抗神經性（對抗飯匙倩、雨傘節）蛇毒血清n另有一種多價（6價）血清未上市，內含抗鎖蛇及其他五種常見毒蛇的抗蛇毒血清，必要時可洽-預防醫學研究所生物製劑製造組，電話：（02）2785-051或2785-755941毒蟲咬傷n蜈蚣咬傷n蜜蜂螫傷n毒蜘蛛咬傷（黑寡婦）n蠍子咬傷42毒蟲咬傷處理原則43蜈蚣咬傷n症狀：傷口會出現一對小孔立即腫脹劇烈疼痛n急救：n1.迅速壓迫傷口周圍、擠出毒液n2.立刻用Amonia或小蘇打敷擦傷口n3.冷敷、止痛藥膏44蜜蜂螫傷n症狀：傷處留下蜂剌、發紅腫脹，中毒深時會嘔吐、腹瀉、頭暈、水腫、抽筋甚至死亡n急救：n1.小心拔去蜂剌n2.塗上氨水或小蘇打n3.冷敷、止痛藥膏45蛛形綱 Class Arachnoidean蛛形綱的特徵：頭胸腹三部分連在一起n有些會有形態特化的情形，如壁蝨由螯足合併形成 假頭，又如蠍由腹部特化為細長鞭形的尾巴，成蟲期具有四對腳，故又稱為八足綱46蛛形綱 Class Arachnoidean分類 n痹瞞亞綱（Acaris）n壁蝨（Ticks）n瞞（Mite）n蜘蛛亞綱（Aranea）n蠍亞綱（Scorpiones）n蛛形綱中只有痹瞞亞綱會傳播人體疾病，蜘蛛和蠍只有在偶遇的情況下才會以毒液傷害人 47蠍亞綱n蠍屬於蛛形綱之蠍目，已知者約有九百種，廣部於世界各地，尤其在熱帶地區。

n大部分的蠍對人毒害並不大，也很少螫人，除非它們受到干擾n少數蠍含有劇毒，毒腺可分泌神經毒素，可致人於死48蠍亞綱49蜘蛛n蜘蛛屬於蛛形綱之蜘蛛目，身體區分為頭胸部及腹部，中間以狹隘之腹柄相連頭胸部，一般生有八隻單眼n全世界約有十萬種蜘蛛，絕大部分對人無害，只有少部分蜘蛛毒性較強，人被其咬後會有spasm的現象50兩種毒蜘蛛n毒蜘蛛，學名為Avicularia metallica n最有名的毒蜘蛛：黑寡婦 51上戶蜘蛛-背面圖52上戶蜘蛛-側面圖53上戶蜘蛛的毒 原住民最清楚n上戶蜘蛛是一種台灣本土毒性很強的一種蜘蛛，原住民同胞稱它為達路麻斯傳言只要走過達路麻斯行經的路，這個人就會毒發身亡，只要見過達路麻斯，眼睛就會瞎！這些雖只是口耳相傳的流言，但也可見原住民同胞對它的恐懼n上戶蜘蛛多聚集在台灣中、南部山區，為一種全身佈滿黑色絨毛的蜘蛛，身體伸展開來可達。