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内容概述一、 NSAIDs简介简介二、围手术期镇痛的进展二、围手术期镇痛的进展 1、围手术期镇痛的新理念、围手术期镇痛的新理念 2、、NSAIDs在围手术期的应用在围手术期的应用 三、三、NSAIDs在慢性疼痛中的进展在慢性疼痛中的进展 1、疼痛治疗的现状、疼痛治疗的现状 2、常用药物、常用药物 四、四、NSAIDs应用注意事项应用注意事项2一、 NSAIDs简介简介•人类使用非甾体抗炎免疫药（人类使用非甾体抗炎免疫药（ nonsteroidal anti-inflammatory drugs , NSAIDs）已有）已有100多年多年的历史；的历史；•全球每天约有全球每天约有3千万人使用千万人使用NSAIDs，仅美国每年就，仅美国每年就有有7～～10亿张亿张NSAIDs处方在国内，处方在国内，NSAIDs销量销量仅次于抗感染药，位居第二；仅次于抗感染药，位居第二；•NSAIDs致不良反应的发生率之高，同样不容忽视致不良反应的发生率之高，同样不容忽视在所有有关药物不良反应的报道中，在所有有关药物不良反应的报道中，NSAIDs占占25％NSAID的处方情况•传统NSAID用于缓解疼痛和炎症已历经多年•此类药物通常可用于多种病征：•长期习惯性使用：类风湿关节炎、强直性脊柱炎、慢性背痛和骨关节炎•短期间歇性使用：痛风、痛经和术后疼痛•32%的骨关节炎患者会使用某种NSAID镇痛•2006年，英国医师大约出具了2千万张NSAID处方NSAIDs最新分类COX-2抑制剂于抑制剂于99年后年后应用于临床应用于临床依托考昔（安康信依托考昔（安康信）） NSAIDs花生四烯酸花生四烯酸前列腺素前列腺素COX-2前列腺素前列腺素血管扩张、通透性增加血管扩张、通透性增加局部充血、水肿、疼痛局部充血、水肿、疼痛增强缓激肽的致炎作用缓激肽的致炎作用COX-1保证胃粘膜完整，保证胃粘膜完整，肾、血小板功能正常肾、血小板功能正常（广泛存在于各种组织中）（广泛存在于各种组织中）万络万络西乐葆西乐葆特耐特耐安康信安康信---炎症、创伤、肿瘤刺激炎症、创伤、肿瘤刺激生理刺激生理刺激NSAIDs非甾体抗炎药非甾体抗炎药总体而言：COX-1和COX-2的活性具有调节血小板聚集、胃肠道保护和疼痛/炎症 的作用血小板聚集细胞保护疼痛和炎症促凝血素合成酶TxA2AA前列腺素异构酶PGI2PGE2前列环素合成酶PGH2PGH2AAPGH2AA血小板炎性滑膜胃肠道粘膜COX-2COX-2COX-2COX-1COX-1COX-1COX-1COX-1PGI2PGE2磷脂质细胞膜磷脂质磷脂质前列腺素异构酶前列环素合成酶非选择性NSAIDs：作用机制Platelet aggregationCytoprotectionPain and inflammationTxA2AA减少血小板聚集减弱细胞保护减少疼痛和炎症PGI2PGE2PGH2PGH2AAPGH2AACOX-2COX-2COX-2COX-1COX-1COX-1COX-1COX-1PGI2PGE2血小板炎性滑膜胃肠道粘膜磷脂质细胞膜磷脂质磷脂质促凝血素合成酶前列腺素异构酶前列环素合成酶前列腺素异构酶前列环素合成酶COX-2抑制剂：作用机制血小板聚集细胞保护Pain and inflammationTxA2AA减少疼痛和炎症PGI2PGE2PGH2PGH2AAPGH2AACOX-2COX-2COX-2COX-1COX-1COX-1COX-1COX-1PGI2PGE2血小板炎性滑膜胃肠道粘膜磷脂质细胞膜磷脂质磷脂质促凝血素合成酶前列腺素异构酶前列环素合成酶前列腺素异构酶前列环素合成酶对COX理论的修正•生理和病理状态下COX1和COX2并存COX1的生理和病理作用COX2的病理和生理作用 花生四烯酸花生四烯酸前列腺素前列腺素COX-2前列腺素前列腺素血管扩张、通透性增加血管扩张、通透性增加局部充血、水肿、疼痛局部充血、水肿、疼痛增强缓激肽的致炎作用缓激肽的致炎作用COX-1保证胃粘膜完整，保证胃粘膜完整，肾、血小板功能正常肾、血小板功能正常（广泛存在于各种组织中）（广泛存在于各种组织中）骨骼愈合、组织修骨骼愈合、组织修复、保护血管内皮、复、保护血管内皮、肾血流肾血流炎症、创伤、肿瘤刺激炎症、创伤、肿瘤刺激生理刺激生理刺激NSAID的作用NSAID的作用•镇痛•抗炎•解热•降低血小板功能•….NSAID的副作用1、上消化道出血（溃疡在 15-30%）2、肝毒性3、肾毒性（慢性肾功 能不全患者中20%可追踪到用NSAIDs史）4、血液系统损害5、过敏性损害NSAID的适应症•各种关节炎各种关节炎\痛风痛风\强直性脊柱炎强直性脊柱炎•非关节风湿病（非关节风湿病（1/10的人会患病）的人会患病）•运动性挫伤运动性挫伤•术后疼痛\牙痛\痛经\胆、肾绞痛•发热•ALEHEIMER（老年痴呆）•心脑血管栓塞 慢性疼痛急性疼痛非疼痛性疾病二、围手术期疼痛治疗的进展二、围手术期疼痛治疗的进展1、、围术期镇痛的新理念围术期镇痛的新理念关节手术患者语录•“昨天晚上一晚都没合眼，痛死了”•摘自TKA患者术后第一天•“死也不做另外一条腿”•摘自TKA患者术后第二天•“虽说长痛不如短痛，可我实在没有勇气再做另一条腿的手术”•摘自TKA患者住院期间•“等我鼓足勇气再来住院做另外一条腿吧”•摘自TKA患者出院时术后疼痛治疗发展的历程术后疼痛治疗发展的历程70年代年代80年代年代 90年代年代当前当前度冷丁度冷丁.吗啡啡肌注模式肌注模式•单一模式、疼痛难忍时处理、阶梯升级多模式新理念多模式新理念超前超前镇痛痛吗啡啡      硬膜外模式硬膜外模式吗啡啡    PCA病人病人自控制模式自控制模式   时程**阿片类药物只能缓解疼痛症状抑制超敏，才能根本镇痛！术后疼痛：表面的症状、深层的危险   外周神经元背角脊根神经节疼痛NSAIDs抑制COX过量表达降低中枢敏化传入调制外周伤害感受器损伤阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用NSAIDs抑制COX过量表达降低外周敏化多模式镇痛多模式镇痛的理论硬膜外阻滞或其它局部麻醉技术疼痛要疼痛要及早治疗及早治疗：防止敏化：防止敏化痛觉超敏痛觉超敏痛觉过敏痛觉过敏正常疼痛反应正常疼痛反应刺激强度刺激强度疼疼痛痛程程度度损伤损伤*17手术后急性疼痛转化为慢性疼痛手术后急性疼痛转化为慢性疼痛•急性疼痛对躯体机能的负面影响急性疼痛对躯体机能的负面影响 心血管系统心血管系统 内分泌系统内分泌系统 影响手术后恢复影响手术后恢复•影响生活质量和劳动效率影响生活质量和劳动效率•形成疼痛恐惧的记忆形成疼痛恐惧的记忆•迁延成为慢性疼痛甚至迁延成为慢性疼痛甚至神经病理性疼痛神经病理性疼痛•影响医院和科室的影响医院和科室的服务声誉服务声誉从急性到慢性手术后疼痛从急性到慢性手术后疼痛手手 术术发发生率生率（（﹪﹪））参考文献参考文献乳腺25-56Wallace et al. 1996:66-195 Pain腹肌沟疝19Callesen et al. 1999:188-355 JACS腹肌沟疝（补片）43Nienhuij et al. 2005.92:33 Brit.J.Surgery体外循环手术56Eisenberg et al .2001.92:11 Pain44Bar-El et al. 2005.1062:27 Euro.J.Cardio Thoracic Surgery骨盆创伤48Meyhoft et al.2006.22:167 Clinical J.of pain髋关节成形28Nikolajsen et al.2006.50:495 Acta Anaesthesiologic Scandinarica急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛从急性到慢性手术后疼痛从急性到慢性手术后疼痛Perkins和Kehlet研究表明，术后慢性痛形成的手术前因素包括：中到重度痛长于1个月、精神易激，多次手术术中和术后因素包括：损伤神经、中到重度痛、放疗、化疗、精神抑郁，其中最突出的因素是术后痛控制不佳。

周围伤害感受器敏化并进一步导致脊髓背根敏化是慢性神经病理性疼痛的主要机制急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛疼痛消疼痛消失失急性组织损伤急性组织损伤急性疼痛急性疼痛神经系统可塑性改变神经系统可塑性改变慢性疼痛慢性疼痛正常恢复正常恢复药物治疗 自发痛自发痛 牵涉痛牵涉痛 痛觉过敏痛觉过敏 痛觉超敏痛觉超敏 疼痛异化疼痛异化 精神心理损害精神心理损害神经微创介入治疗神经微创介入治疗神经病理神经病理神经生化神经生化神经电生理神经电生理神经病理性疼痛神经病理性疼痛*21现代围术期镇痛的考虑！现代围术期镇痛的考虑！•止痛止痛•最大镇痛最大镇痛•最低副作用最低副作用•最高满意率最高满意率•最少用药量最少用药量•消除疼痛所带来的危害消除疼痛所带来的危害•降低高凝降低高凝•降低应激降低应激•减少减少ICU ICU 停留时间停留时间•减少肺部并发症减少肺部并发症•术后慢性疼痛术后慢性疼痛炎症反应炎症反应神经损伤神经损伤中枢敏化中枢敏化疼痛疼痛手手术术tRNAtRNANaïveNaïve1 Hr1 Hr2 Hrs2 Hrs4 Hrs4 Hrs6 Hrs6 Hrs24 Hrs24 Hrs12 Hrs12 Hrs48 Hrs48 HrsCOX-2COX-2炎症时中枢神经炎症时中枢神经COX-2表达上调：表达上调：Broom et al, Poster (756.7) presented at 2002 Annual Meeting Broom et al, Poster (756.7) presented at 2002 Annual Meeting of the Society for Neuroscienceof the Society for Neuroscience外周炎性反应导致外周炎性反应导致中枢敏化中枢敏化目前临床常用镇痛药物优缺点目前临床常用镇痛药物优缺点 •阿片阿片/弱阿片类药物弱阿片类药物(PCIA) •NSAIDs类药物类药物•选择性选择性COX-2抑制剂抑制剂•非选择性非选择性NSAIDs•局麻药（局麻药（PCEA)•辅助药物辅助药物阿片类药物作用特点阿片类药物作用特点•与阿片受体结合，与阿片受体结合，阻断疼痛冲动传阻断疼痛冲动传导导1•有效抑制重度疼痛有效抑制重度疼痛1•不会增加出血风险不会增加出血风险1•无封顶效应无封顶效应2•阿片类相关不良阿片类相关不良反应严重反应严重2,3•容易形成耐受性容易形成耐受性及成及成瘾瘾性性3•无抗炎作用无抗炎作用•不能抑制超敏不能抑制超敏，，只能只能暂时暂时阻断疼阻断疼痛痛1Moreland LW et al. Rheum Dis Clin North Am. 1999;25:153-191.2Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50.3Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295. 作用机制  临床优势主要限制 重度疼痛、癌痛不可替代重度疼痛、癌痛不可替代非选择性非选择性NSAIDs作用特点作用特点•同时抑制同时抑制COX-1和和COX-2，从而，从而抑制前列腺素表抑制前列腺素表达达1•具有抗炎作用具有抗炎作用1•无阿片类相关不无阿片类相关不良反应良反应1•降低运降低运动性疼痛性疼痛2•多模式镇痛多模式镇痛1•胃肠道不良反应，胃肠道不良反应，尤其对于会发生应尤其对于会发生应激性溃疡的术后患激性溃疡的术后患者更加危险者更加危险1•影响血小板功能，影响血小板功能，增加围术期出血风增加围术期出血风险险1•封顶效应封顶效应3•肾脏功能衰竭患者肾脏功能衰竭患者慎用慎用1Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295.2Grass JA, Sakima NT, Valley M, et al. Assessment of ketorolac as an adjuvant to fentanyl patient-controlled epidural analgesia after radical retropubic prostatectomy.  Anesthesiology. 1993;78:642-648.3Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50.作用机制  临床优势主要限制•通过特异性抑制通过特异性抑制COX-2从而抑制从而抑制前列腺素的表达前列腺素的表达1•抗炎作用，抗炎作用，有效抑制有效抑制运运动动性疼痛性疼痛2•不影响血小板功能不影响血小板功能3•无阿片类相关不良反无阿片类相关不良反应应2•更好的胃肠道安全性更好的胃肠道安全性•多模式镇痛多模式镇痛2 •封顶效应封顶效应5•肾脏肾脏功能衰竭患功能衰竭患者慎用者慎用5 1Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(suppl 49):6-8. 2Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295.3Noveck RJ et al. Clin Drug Invest. 2001;21:465-476.4FDA Web site.5Atcheson R, Rowbotham DJ. Pharmacology of acute and chronic pain. In: Rawal N, ed.  Management of Acute and Chronic Pain. London, England: BMJ Books; 1998:23-50. 选择性选择性COX-2抑制剂作用特点抑制剂作用特点作用机制  临床优势主要限制阿片类药物是否导致痛觉过敏？阿片类药物是否导致痛觉过敏？ •2006年最新研究显示，连续服用口服吗年最新研究显示，连续服用口服吗啡，啡， 1个月内可导致阿片耐受及痛觉过个月内可导致阿片耐受及痛觉过敏敏•短期服用阿片类药物治疗急性疼痛，也短期服用阿片类药物治疗急性疼痛，也可导致具有临床意义的痛觉过敏。

可导致具有临床意义的痛觉过敏1. Chu LF, Clark DJ, Angst MS. Opioid tolerance and hyperalgesia in chronic pain patients after one month of oral morphine therapy: a preliminary prospective study. J Pain 2006;7:43– 8.2. Zarate E, Sa Rego MM, White PF, Duffy L, Shearer VE, Griffin JD, Whitten CW. Comparison of adenosine and remifentanil infusions as adjuvants to desflurane anesthesia. Anesthesiology 1999;90:956–63.3. Guignard B, Bossard AE, Coste C, Sessler DI, Lebrault C, Alfonsi P, Fletcher D, Chauvin M. Acute opioid tolerance: intraoperative remifentanil increases postoperative pain and morphine requirement. Anesthesiology 2000;93:409 –17.4. Angst MS, Koppert W, Pahl I, Clark DJ, Schmelz M. Short-term infusion of the mu-opioid agonist remifentanil in humans causes hyperalgesia during withdrawal. Pain 2003;106:49 –57.局麻药：局麻药：PCEA并发症并发症重度重度4硬膜外血肿:1 / 150.0004硬膜外脓肿:0,2 – 2 / 10.000轻度轻度4排尿困难:15 – 28%4尿潴留:15 – 47%4体表感染:                     从第4天> 30 %4恶心、呕吐、呼吸抑制、褥疮  4PCEA 不充足或导管移位                       PCEA：限制和不足：限制和不足•可能发生运动障碍：肌肉进行性乏力•感觉障碍：躯干或四肢麻木•抗凝治疗相关考虑•药物过敏和全身毒性反应•创伤性神经损害PCEA的优点的优点•更完善的止痛，不影响神智和病情观察，也可做到不影响运动和感觉功能。

•在下腹部和下肢手术，几乎可以完全制止过高的应激反应•T3-T5硬膜外手术后镇痛，可改善冠状动脉血流量，减慢心率，有利于纠正心肌缺血•下肢硬膜外手术镇痛，下肢深静脉血栓的发生率较低麻烦：患者、医生麻烦：患者、医生限制应用限制应用2、、NSAIDs在围手术期的应用在围手术期的应用（（1）为什么要应用）为什么要应用NSAIDs？？Yi Feng ，JuHui J of Pain 2008 ①①、炎症反应是所有手术、炎症反应是所有手术后必然要经历的！后必然要经历的！局部局部IL6度明显高于静脉度明显高于静脉膝关节和髋关节手术类似膝关节和髋关节手术类似IL6的浓度与疼痛评分正相关的浓度与疼痛评分正相关NSAIDs局麻药局麻药阿片？阿片？NSAIDs抑制COX过量表达降低外周敏化NSAIDs抑制COX过量表达降低中枢敏化②阿片阿片NSAIDs？？有效抑制外周炎症有效抑制外周炎症全膝关节置换术全膝关节置换术(n=30/组组)所有患者应用所有患者应用PCA吗啡吗啡帕瑞昔布帕瑞昔布40mg i.v. bid vs 安慰剂安慰剂Camu et al. WIP 2007吗啡消耗量吗啡消耗量**- 20%02448720102030405060安慰剂安慰剂帕瑞昔布帕瑞昔布时间时间(hs))累积吗啡消耗量累积吗啡消耗量(mg)运动痛运动痛**= 5.1= 3.30102030405060700246810时间时间(hs)VAS评分评分安慰剂安慰剂帕瑞昔布帕瑞昔布血浆血浆IL-6浓度浓度****0122436486072050100150200250300350400450500550安慰剂安慰剂帕瑞昔布帕瑞昔布IL-6血浆浓度血浆浓度(pg/ml)时间时间(hs)NSAIDsNSAIDs应用方式：应用方式：③③联合阿片类自控镇痛优势联合阿片类自控镇痛优势解热、抗炎、镇痛解热、抗炎、镇痛协同阿片类镇痛协同阿片类镇痛减少阿片类用药减少阿片类用药30-50%30-50%降低阿片类相关副作用降低阿片类相关副作用④ 提高苏醒期的质量提高苏醒期的质量（（2）如何选择）如何选择NSAIDs？？ 非选择性：非昔布类（传统）高选择性：昔布类（高选择性：昔布类（COX-2)面对各种争议\辩论、经验….，如何合理选择NSAIDs？良好的疗效不良反应：平衡心血管和胃肠道（GI）风险Flurbiprofen iviviv昔布类目前临床上应用目前临床上应用IVNSAIDs？？急性疼痛？急性疼痛？•酮洛酸（酮洛酸（iv））•氟比洛芬酯注氟比洛芬酯注射液射液 凯芬凯芬（（iv））•帕瑞昔布帕瑞昔布 特耐特耐（（iv)•氯诺西康氯诺西康•丙帕他莫丙帕他莫个体化原则：个体化原则：Ø手术类型手术类型Ø经济情况经济情况Ø患者状况患者状况?NSAID给药方式探讨给药方式探讨间断注射间断注射、、透皮贴？透皮贴？ • 目前可用的静脉目前可用的静脉NSAID：：• 麻醉中一次：超前：麻醉前；麻醉中麻醉中一次：超前：麻醉前；麻醉中• 术中间断：长时间手术术中间断：长时间手术• 术中间断术中间断+术后术后BID：：• 有效药物浓度？连续注射？有效药物浓度？连续注射？三、三、NSAIDs在慢性疼痛中的应用进展在慢性疼痛中的应用进展疼痛问题概述•医生平均治疗医生平均治疗10,000名患者中约有名患者中约有1000-2000名有慢性名有慢性疼痛疼痛1,2（（1/10)•这些患者通常需要这些患者通常需要6,250次疼痛相关的诊治次疼痛相关的诊治3•只有只有50%使用常规使用常规NSAIDs治疗的患者获得满意的疗效治疗的患者获得满意的疗效4•只有只有40-45%接受扑热息痛单独治疗的骨关节患者得到接受扑热息痛单独治疗的骨关节患者得到了足够的疼痛缓解了足够的疼痛缓解5,6•大约有大约有40%的患者对某一的患者对某一NSAIDs没有反应，而对另一没有反应，而对另一种种NSAIDs有反应有反应71.Gureje O et al. JAMA 1988;280:147-151.2.Rigge M. Which? Way to Health 1990;4:66-68.3.Frolund F et al. Scan J Prim Health Cara 1986;4:97-100.4.Hawkey CJ et al. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:177-185.5.Schnitzer TJ. Clin Ther 2001;23(3):313-326.6.March L et al. BMJ 1994;309:1041-1046.7.British National Formulary 2004;47:477.医生对患者的疼痛关注度不高 疼痛科：患者看病分散在各个科室疼痛调查英国. 患病率：3,800名受访者态度：300名受访者•慢性疼痛会摧毁生活•平均而言，慢性疼痛会影响生活达7年（1/5的人忍受疼痛的影响超过20年）•43%的慢性疼痛患者认为他们的医生更关注于他们的疾病而不是他们的疼痛英国英国 (n=243)失业失业25%变换工作职能变换工作职能16%改变行业改变行业18%被诊断出抑郁被诊断出抑郁24%目前的镇痛效果差强人意 NSAIDs治疗慢性疼痛•痛风•骨关节炎•类风湿性关节炎•强直性脊柱炎•慢性痛•老年？骨关节炎治疗•非药物治疗•减重•理疗等•药物治疗药物治疗•手术治疗最新EMEA非选择性NSAIDs使用指南 •非选择性非选择性NSAIDs是关节炎和疼痛的重要治疗药物是关节炎和疼痛的重要治疗药物•非选择性非选择性NSAIDs，特别是长期大剂量使用时，可，特别是长期大剂量使用时，可能有轻度升高血栓形成事件的绝对风险能有轻度升高血栓形成事件的绝对风险•按照产品说明书，基于各自非选择性按照产品说明书，基于各自非选择性NSAID的总体的总体安全性，并考虑患者个体化风险因素（如安全性，并考虑患者个体化风险因素（如胃肠道、胃肠道、心血管和肾脏风险因素）心血管和肾脏风险因素）来使用非选择性来使用非选择性NSAIDs，则其总体效益，则其总体效益-风险可依然保持正向平衡风险可依然保持正向平衡EMEA：非选择性NSAIDs效益-风险平衡回顾通讯稿。

2006年10月COX-2抑制剂应用原则处方 COX-2抑制剂时，其效益-风险须保持正向平衡依照最新权威处方指南，使用处方 COX-2选择性抑制剂时，应遵循如下意见：EMEA： COX-2抑制剂答疑.http://emea.eu.int/pdfs/human/press/pr/21074506en.pdfEMEA指南（1）•选择性COX-2抑制剂禁用予以下疾病患者：•明确缺血性心脏病•明确脑血管病•中重度充血性心力衰竭（NYHA II-IV）•周围动脉疾病选择性COX-2抑制剂禁用于以下疾病患者：活动的消化性溃疡胃肠道出血或炎性肠病EMEA： COX-2抑制剂答疑.http://emea.eu.int/pdfs/human/press/pr/21074506en.pdfEMEA指南（2）•处方选择性COX-2抑制剂需要对总体风险的个体化评估•选择性选择性COX-2抑制剂，应该使用最低有效剂抑制剂，应该使用最低有效剂量和最短使用时间量和最短使用时间•应当定期重新评估患者的治疗需求应当定期重新评估患者的治疗需求•导致过敏反应比较罕见，一旦发生则严重，乃至致命的皮肤反应大多数情况下，上述反应发生于用药首月，具有药物过敏史的患者发生上述反应的风险可能更大。

EMEA： COX-2抑制剂答疑.http://emea.eu.int/pdfs/human/press/pr/21074506en.pdf药物治疗：NSAIDs•到目前为止，OA 治疗仍以非甾体抗炎药物，包括传统的或选择性NSAIDs 为最主要用药1•面对各种争议，如何合理选择NSAIDs？2•良好的疗效•不良反应：平衡心血管和胃肠道（GI）风险1.杨庆铭. 解读“骨关节炎诊治指南（2007 年版）.老年医学与保健. 2007, 13(6): 321-4.2.American College of Rheumatology Ad Hoc Group on Use of Selective and Nonselective Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs. Recommendations for use of selective and nonselective nonsteroidal antiinflammatory drugs: an American College of Rheumatology white paper. Arthritis Rheum. 2008; 59(8):1058-73.急性痛风性关节炎临床研究急性痛风性关节炎临床研究a药物药物患者数量患者数量年份年份吲哚美辛 vs 保泰松 281973普罗喹宗vs 吲哚美辛181978舒林酸 vs 保泰松 471979非诺洛芬 vs 保泰松 301979非普拉宗 vs 保泰松241980甲氧胺苯酸钠 vs 吲哚美辛201983氟比洛芬 vs 保泰松331985氟比洛芬 vs 吲哚美辛 291986吲哚美辛 + 别嘌呤醇 vs 阿扎丙宗931987替诺昔康101987秋水仙碱 vs 安慰剂431987酮基布洛芬 vs 吲哚美辛591988依托度酸 vs 萘普生601990依托度酸 vs 萘普生611991依托考昔依托考昔 vs 吲哚美辛吲哚美辛      1502002依托考昔依托考昔 vs 吲哚美辛吲哚美辛      1892004a列表只包括了以英语列表只包括了以英语MEDLINE文献搜索（搜索关键词为药物名称和痛风；文献发表日期没有限制；文献搜索（搜索关键词为药物名称和痛风；文献发表日期没有限制；2004年年1月获得）为基础的口服制剂的双盲研究月获得）为基础的口服制剂的双盲研究 。

不一定不一定包含了所有的双盲研究包含了所有的双盲研究依托考昔治疗急慢性疼痛•痛风•骨关节炎•类风湿性关节炎•强直性脊柱炎•痛经•急性痛•慢性痛•帕拉塞尔苏斯箴言：帕拉塞尔苏斯箴言：“万物皆毒，剂量为本万物皆毒，剂量为本”取得了非常好的疗效取得了非常好的疗效四、四、NSAIDs应用注意事项应用注意事项•NSAIDs和剂量的个体化和剂量的个体化•避免同时服用两种或两种以避免同时服用两种或两种以上上NSAIDs•饭后服药或使用肠溶制剂饭后服药或使用肠溶制剂（除（除COX2抑制剂）抑制剂）•如口服肠胃不能耐受时，可如口服肠胃不能耐受时，可选用另外途径给药，如外涂、选用另外途径给药，如外涂、塞肛或肌注塞肛或肌注•尽量避免长期大量使用尽量避免长期大量使用•特耐针剂建议特耐针剂建议3天天•缩短给药间隔可能导致不良反应缩短给药间隔可能导致不良反应程度和频率增加！程度和频率增加！•封顶剂量：如酮洛酸胶囊使用剂封顶剂量：如酮洛酸胶囊使用剂量不宜过大（不超过量不宜过大（不超过40mg/d40mg/d）！）！•静注时间不少于静注时间不少于1515秒；肌注缓慢秒；肌注缓慢给药！给药！•一般无镇静和抗焦虑作用！一般无镇静和抗焦虑作用！•静注或肌注和口服给药的持续时静注或肌注和口服给药的持续时间不宜过长！间不宜过长！•建议：连续口服给药不超过七天，建议：连续口服给药不超过七天，针剂连续使用不超过针剂连续使用不超过3-53-5天。

天 临床使用禁忌临床使用禁忌•胃肠溃疡患者、肾功能不全的患者禁用！胃肠溃疡患者、肾功能不全的患者禁用！•对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏的患者禁对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏的患者禁用用•孕妇和哺乳期妇女禁用（产后孕妇和哺乳期妇女禁用（产后?)?)•对疑有或确诊有脑血管出血，有出血倾向、止对疑有或确诊有脑血管出血，有出血倾向、止血不完全和高危的出血患者禁用血不完全和高危的出血患者禁用•禁与禁与5-5-氨基水杨酸或其他非甾体抗炎药合用氨基水杨酸或其他非甾体抗炎药合用*56围术期是否需停用围术期是否需停用NSAID 高危患者高危患者: 眼、脑、大出血手术病人眼、脑、大出血手术病人•阿司匹林：停阿司匹林：停5～～7天天•其他其他NSAID：：24h～～48h•选择性选择性NSAID：可不用停：可不用停 有血栓高危患者、依赖镇痛患者，不停有血栓高危患者、依赖镇痛患者，不停•因为阿司匹林不可逆地抑制环氧化酶，故其抑制作用持续至血小因为阿司匹林不可逆地抑制环氧化酶，故其抑制作用持续至血小板在循环中的生存周期板在循环中的生存周期,可以持续可以持续7-10天很多非阿司匹林的天很多非阿司匹林的NSAIDs药物可逆地抑制环氧化酶，因此其作用时间依赖于药物药物可逆地抑制环氧化酶，因此其作用时间依赖于药物种类、剂量、血浆浓度和半衰期。

种类、剂量、血浆浓度和半衰期•高选择性的高选择性的COX-2抑制剂（如抑制剂（如celecoxib）对血小板作用无影响，）对血小板作用无影响，即使是高于治疗剂量即使是高于治疗剂量 •对于类风湿性关节炎患者依赖对于类风湿性关节炎患者依赖NSAIDs药控制其症状者，围术期药控制其症状者，围术期停药会增加疼痛和僵直的症状，应考虑以镇痛药物和小剂量激素停药会增加疼痛和僵直的症状，应考虑以镇痛药物和小剂量激素替代治疗，促进术后恢复替代治疗，促进术后恢复 谢谢 谢！谢！。