护理安全系统高质量考核实用标准.doc

标准文档 第二部分 护理安全质量考核标准（100分）项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分得分身份识 别6分在诊疗活动中，严格执行查对制度，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份实地查看不符合要求扣2分/人次6分能够按制度要求使用腕带，腕带信息规范、齐全，管理符合要求实地查看未使用腕带每人扣2分；其他每项不符合要求扣1分6分确认患者身份的方法符合要求（包括普通患者、无法陈述姓名的患者、无名氏等）实地查看不符合要求全扣用药查 对6分护士熟知查对制度内容，执行医嘱时能够严格落实提问护士查对制度内容，并实地察看落实① 回答查对制度不知晓扣2分；回答不完整扣1分② 执行每项不符合要求扣2分6分清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，查对有效如不符合要求不得使用实地察看①检查漏项扣2分②不符合要求使用全扣6分使用毒麻局限药时要经过反复核对，给予多种药品时注意配伍禁忌，高危药品配制符合要求实地察看，并检查使用登记每项不符合要求扣2分6分药物过敏者床头牌、腕带、临时医嘱单、治疗本、一栏牌、门诊病历六处有显著标志；静脉给药要注意有无变质、瓶口有无松动、裂缝等实地察看每项不符合要求扣2分。

6分准确、规范用药，落实双人核对签字实地察看一项不符合要求扣2分；一例用药差错，本大项不得分环 节查 对2分有重点环节应急管理制度，有意外情况的应急预案及演练查看材料一项不符合要求扣1分6分1、 危急值接收符合要求，记录规范（3分）2、 对危急值的处理措施有记录（3分）实地察看，并检查登记本及护理记录每项不符合要求扣2分8分输血严格按规定程序执行1.输血记录单填写齐全、无漏项（2分）2.采血及输血前落实双人查对签字（2分）3.输血环节规范、安全（2分）4.血液输注完毕，用完的血袋应及时送回输血科，并记录和签名（2分）现场查看护士执行输血治疗操作是否遵守规定流程或提问护士输血操作流程①输血记录单填写每漏一项扣1分②查对程序不完整，采血及输血前无2人核对签字每项扣2分③输血环节执行不规范全扣④使用后空血袋、输血器未及时送回送血科-2分4分标本采集前，仔细核对病人姓名、床号、住院号、检验项目、标本类型及特殊要求；采集完毕后，再次核对上述信息实地查看每项不符合要求扣2分8分严格落实交接班制度1.晨会及床头交接班符合要求（3分）2.严格落实手术患者交接班制度（3分）3.病人转科严格按护理交接工作制度（2分）实地查看交接班制度落实，及提问1名护士交接班制度的内容①危重、大手术后病人无床边交接班全扣②特殊治疗无交班全扣。

③未按手术患者交接制度执行，每项扣2分④未按转科患者交接工作制度执行，每项扣2分⑤护士不了解交接班制度内容扣2分，回答不全扣1分6分分严格落实医嘱查对制度查看3本病历医嘱核对签字情况，及检查查对登记本一处不符合扣2分6分严格落实护理不良事件报告制度1.上报及时，无迟报、漏报现象（2分）2.《护理不良事件上报登记表》及《护理不良事件讨论登记表》填写规范、内容充实（2分）3.原因分析及整改措施准确，落实到位（2分）提问1名护士护理不良事件报告制度的内容，及查看护理不良事件讨论登记表，有讨论、原因分析、整改措施及上报处理情况①未及时上报扣2分②登记表填写不规范扣1分；内容不充实扣1分③无原因分析扣2分④未提出处理意见及整改措施扣2分6分置管有明显标志，并注明留置日期、时间，有效期内使用实地查看一项不符合扣2分6分严格落实护理安全制度，正确评估病人压疮、跌倒、坠床的危险因素，采取有效措施查看病房存在压疮、跌倒、坠床危险的病人，有无危险评估记录；及措施是否到位①病人评估不到位扣2分②预防压疮护理措施未落实扣2分，落实不到位扣1分③预防跌倒坠床护理措施无落实扣2分，落实不到位扣1分④发生压疮、跌倒、坠床全扣第三部分 病房管理考核标准（100分）项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分得分病区环境管理50分病室10分2分及时通风，保持空气清新，无异味。

实地抽查3个病房一处不符合要求扣1分2分床头橱上物品摆放、有序，一橱一抹布，每门擦拭一次2分床铺平整、整洁，干燥，无污染、碎屑，床头、床尾系紧，枕口背门，湿法扫床，四角打开，每床底、窗台、暖气、橱子、设备带上无杂物一处不符合要求扣1分2分暂空床按要求铺好一处不符合要求扣1分2分病室门窗玻璃明亮，阳台、走廊地面清洁，无患者自带物品，不晾衣服一处不符合要求扣1分治疗室换药室15分2分清洁区与污染区界限分明，有标牌;人走灯灭，及时上锁实地查看一处不符合要求扣1分2分物品放置整齐、合理，按要求消毒3分各类物品摆放区标识清楚，物品按标识规范放置一处不符合要求扣1分4分药品标签清楚，内服、外用药分别放置，备用药固定数目，高危药品、毒、麻、剧、限药品管理规范，严格交接，账务相符；看似相似药品有标识一处不符合要求扣1分2分橱上、窗台上禁放杂物，治疗室、换药室内禁放垃圾桶一处不符合要求扣1分2分冰箱清洁，物品摆放整齐，禁放私人物品，有潮湿度检测和记录一处不符合要求扣1分办公室更衣室值班室10分2分.办公室、更衣室、值班室内有管理制度，人走灯灭，及时上锁实地查看一处不符合要求扣1分4分办公室内禁止聊天、干私活、吃东西，保持清洁整齐，物品摆放有序，禁放私人用品及食物，班班清扫。

一处不符合要求扣1分2分更衣室内工作衣裤悬挂整齐，个人物品入橱，洗刷用品统一摆放，整齐有序一处不符合要求扣1分2分值班室被褥整洁、整齐、床下无杂物个人衣物、鞋等入橱，禁放私人用品及食品一处不符合要求扣1分15分3分仓库：物品按需储存，定期整理与申领，摆放整齐有序，库存物品备量原则上不超过一月，无安全隐患实地查看一处不符合要求扣1分3分开水间：整齐、整洁、不放杂物，地面干爽实地查看一处不符合要求扣1分3分污洗间：物品摆放整齐有序，拖把、扫帚、抹布有标记，摆放整齐，按要求浸泡、消毒、晾干实地查看一处不符合要求扣1分3分厕所：清洁，无臭味、无尿液、地面干爽实地查看一处不符合要求扣1分3分9.出院、转科、死亡患者，立即完成床单位的终末处理实地查看一处不符合要求扣1分；一床未做不得分病区安全管理50分50分6分1.对小儿、老年、危重、昏迷患者等有跌倒坠床高危因素的患者能够及时评估，有落实防跌倒、防坠床的措施，如床档、约束带等查看病房存在跌倒、坠床危险的病人，有无危险评估记录；及措施是否到位①病人评估不到位扣2分②预防跌倒坠床护理措施无落实扣2分，落实不到位扣1分③发生跌倒、坠床全扣一处9分2.静脉用药有输液贴，加药后在药名前打“√”并签名，能够根据患者病情及时进行用药滴速调整。

高危药品双签字，输液巡视单每瓶有执行护士签字，最后由家属签字确认，保留1月实地查看用药滴速与患者病情不相符每人次扣3分其它一处不符合要求扣1分5分3．病区内禁止吸烟，禁止私带电器；医务人员生活区禁用电器，无火灾隐患实地查看一处不符合要求扣1分5分4．灭火器材定点放置，安全通道不乱放杂物，保持畅通实地查看一处不符合要求扣1分5分5.开水间、污洗间、厕所地面无积水，有防滑标志实地查看一处不符合要求扣1分10分6.应急预案齐全，流程合理，有演习及记录查看安全预案是否健全提问一名护士是否掌握①相关紧急预案材料不完整扣1分②护士不了解、未掌握扣1分③无演习及记录扣1分5分7.病历应存放于病历车内妥善保管，使用中的病历应置于视线可及之处，非本病区工作人员不经允许不得翻阅病历实地查看一处不符合要求扣1分；病历每丢失一份，此项不得分一处不符合要求扣1分；治疗室物品每丢失一件扣4分；其他区域物品每丢失一件扣2分5分8.物品妥善保管，不得发生丢失第四部分 优质护理服务考核标准（100分）项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分得分临床护理管理（40分）制定并落实护理管理人员和护理骨干的培训制度（6分）2分1.科室有各级各类关于护理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划；1、查阅在职培训工作计划、实施记录；2、护理管理人员、新护士、专科岗位护士的培训制度少一项扣0.5分2分2.有具体的培训安排、培训内容及相关规定；2分3.有培训的实施及考核记录。

科室有健全的护理工作规章制度、规范及标准（3分）1分1.科室护理工作规章制度；1、随机抽查科室的规章制度和规范、标准，少一项各扣0.5分；2、是否体现责任制整体护理和《指南》要求，少一项扣0.5分1分2.常用临床护理技术服务规范、操作规程和标准；1分3.各类疾病护理常规制定护士的分层管理制度，体现能级对应（11分）2分1.根据工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等要素，对护士分层管理；1、查看有关文件，少一项扣0.5分2、抽查3名护士分层管理情况，着重体现工作能力和技术水平，一项不合要求扣1分；　2分2.护士分层管理，每一个护士均对工作负责，依法执业；4分3.对每一层级均有明确的划分标准、能力要求和工作职责；3分4.对护士的培养培训也按照层级要求进行建立护士岗位责任制，探索实施护士的岗位管理（10分）5分1.制定各级各类护士的岗位职责、工作标准和工作流程；查阅岗位管理制度、岗位职责与能级相对应各类护士考核标准，少一项扣0.5分　5分2.制定各级各类护士的护理质量考核标准；建立并完善科学的绩效考核制度，调动护士工作积极性（10分）2分1.根据责任制整体护理要求，制（修）订护士绩效考核制度；1、查阅绩效考核制度或方案、责任制整体护理要求，少一项扣0.5分；2、询问3位不同级别护士对绩效考核的满意程度4分2.绩效考核侧重护士的实际工作能力，包括：护理工作数量、质量、技术难度、患者满意程度等；2分3.将绩效考核结果与护士的收入分配、职称晋升、学习进修、奖励评优等结合；2分4.充分体现多劳多得、优绩优酬。

临床 护理 服务 （60分）。