高脂血症诊治课件.ppt

单击此处编辑a,单击此处编辑母版文本样式,第二级,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,单击此处编辑a,单击此处编辑母版文本样式,第二级,,,*,高脂血症治疗,,,朱幼红,,,1,高脂血症治疗朱幼红1,血脂,血脂,以胆固醇酯,CE,和甘油三酯,TG,为核心、外包胆固醇,CH,和磷脂,PL,构成球形颗粒，与载脂蛋白,apo,结合成脂蛋白溶与血浆而运输和代谢分类,：乳糜微粒,CM、,极低密度脂蛋白,VLDL、,中间密度脂蛋白,IDL，,低密度脂蛋白,LDL、,高密度脂蛋白,HDL、,脂蛋白,a血脂血脂以胆固醇酯CE和甘油三酯TG为核心、外包胆固醇CH和,高血脂,Hyperlipidaemia,：,总胆固醇(,TC)、,低密度脂蛋白胆固醇(,LDLc)、,三酰甘油(,TG),上升Dyslipidaemia,：,包括高密度脂蛋白胆固醇(,HDLc),下降血脂水平,：随时间、年龄、性别、种族、国别而变化高血脂Hyperlipidaemia：总胆固醇(TC)、低密,高脂血症诊断,TC,合适范围,<5.2mmol/L,；,5.23-5.69mmol/L,为边缘；,>5.72mmol/L,为升高。

TG,合适范围为,<1.7mmol/L,；,>1.7mmol/L,为升高LDL-c,合适范围,<3.12mmol/L,；,3.15-3.61mmol/L,为边缘值升高；,>3.64mmol/L,为升高HDL-c,合适范围为,>1.04mmol/L,；,<0.91mmol/L,为减低高脂血症诊断TC合适范围<5.2mmol/L；5.23-5.,高脂血症表型分类,分型,脂蛋白,脂 质,Ⅰ,CM,,TG,*,Ⅱ,a,LDL,TC,,*,Ⅱb,VLDL+LDL,TC,TG,Ⅲ,IDL,TC,TG,*,Ⅳ,VLDL,,TG,Ⅴ,CM+VLDL,TC,TG,高脂血症表型分类分型脂蛋白脂 质ⅠCMTG*ⅡaL,发生率,UK：2/3,血胆固醇高于5.2,mmol/l；45-75,岁男性血胆固醇中位数6.2,mmol/l；45-55,岁女性血胆固醇中位数6.1,mmol/lPRC：,近十年,TC>,5.2,mmol/l，,男性由17%上升至33%，女性由9%上升至32%发生率UK：2/3血胆固醇高于5.2 mmol/l；45-7,遗传因素,常染色体隐性遗传：血浆中乳糜微粒增加为主,(Ⅰ,型高脂血症,),；血浆中,LDL,单纯性增加,(Ⅱa,型高脂血症,),。

常染色体显性遗传：血浆中,LDL,、,VLDL,残粒均增加,(Ⅱb,型高脂血症,),；血浆中,CM,、,VLDL,均增加,(Ⅲ,型高脂血症,),；血浆中,VLDL,增加,(Ⅳ,型高脂血症,),；血浆中,CM,、,VLDL,增加,(Ⅴ,型高脂血症,),遗传因素常染色体隐性遗传：血浆中乳糜微粒增加为主(Ⅰ型高脂血,环境因素,年龄和性别,饮食：总热量、脂类物质、糖类、酒职业与运动,体重,季节与天气,环境因素年龄和性别,继发性,Lipid,abnormality,Hyper-,cholesterolaemia,甲状腺机能减退、阻塞性黄疸,神经性食欲缺乏、肾病综合征,药物,：环胞霉素,Hyper-,triglyceridaemia,肝炎、肝胆疾病、酗酒,糖尿病、怀孕、肥胖、肾衰,药物,：异维甲酸、口服避孕药、大剂量,β,受体拮抗药.,Combined,怀孕、多发性骨髓瘤,药物,：口服避孕药、皮质类固醇、大剂量噻嗪类继发性LipidabnormalityHyper-甲状腺机能,并发症及预后,TC,,①,CHD,死亡患者46%与,TC,升高有关；,②,CHD,是英国首位死因；,③,杂合子家族性高,TC,血症发生,CHD,的危险因素高四倍；,④,家族性高血脂常于60岁以后发生,CHD,危险因素上升。

⑤,降血脂治疗可降低高危人群的,CHD,患病率TG,,①,TG,升高是一独立,CHD,危险因素；,②,>10,mmol/l,是胰腺炎的危险因素HDL,,①,CHD,独立危险因素；,②,0.026,mmol/l,,——2%-3%,,Bild, 1993; Durrington,2019; Simon Broome Register Group, 2019,并发症及预后TC①CHD死亡患者46%与TC升高有关；②C,补充信息,应根据两次以上血脂平均水平作出决定TC,与,TG,同时升高,CHD,危险性增加明显的,TG,单独升高（>10,mmol/l）,应治疗以防胰腺炎低,HDL-C,是,CHD,的明显指征合并,LDL-C,,，HDL-L-C,,和,TG ,明显易发动脉粥样硬化，易见Ⅱ型糖尿病Durrington, 2019; DH, 2000; NICE, 2019b,补充信息应根据两次以上血脂平均水平作出决定Durringt,补充信息,糖尿病增加心脏疾病发生率和病死率Ⅰ糖尿病患者常,HDL-C，,并不表示对,CHD,有保护作用对于临界值需有临床判断力Durrington, 2019; DH, 2000; NICE, 2019b,补充信息糖尿病增加心脏疾病发生率和病死率。

Durringto,主要合并危险因素,吸烟,高血压 (,BP,140/90 mmHg,或用降压药),低,HDL-c (<40 mg/dL),†,,家族,CHD,早发病史,男性 <55,years,女性<65,years,年龄 (,M 45 years; F 55 years),†,HDL cholesterol,60 mg/dL counts as a “negative” risk factor; its presence removes one risk factor from the total count.,主要合并危险因素吸烟† HDL cholesterol 6,危险因素评估,病人具有多个 (2+) 危险因素,进行 10-,year,危险得分评估,病人只有 0–1 危险因素,不需要进行 10-,year,危险得分评估,大多数病人 10-,year,危险得分 <10%,危险因素评估病人具有多个 (2+) 危险因素,危险因素评估,危险因素评估,高血脂治疗,危险因素,LDL-c,目标,生活方式改变,药物治疗,高危,CHD,或同等危险(10年：>20%),<2.6mmol/L,(,理想目标<1.8),>=2.6,>=2.6,较高(10年：10%-20%),<3.4mmol/L,>=3.4,>=3.4,中等(10年：<10%),<3.4mmol/L,>=3.4,>=4.1,低：无危险因素,<4.1mmol/L,>=4.1,>=4.9,高血脂治疗危险因素LDL-c 目标生活方式改变药物治疗高危C,生活方式改变,TLC,饮食,减少导致胆固醇增加的食品摄入,饱和脂肪酸 <7%,of total calories,食入胆固醇 <200,mg per day,降低,LDL,饮食,植物甾醇 (2,g per day),可溶性纤维质,(10–25 g per day),减少体重,增加活动量,生活方式改变TLC 饮食,生活方式改变,Nutrient,,Recommended Intake,饱和脂肪,,少于 7%总能量,多不饱和脂肪,,多于 10%总能量,单不饱和脂肪,,多于 20%总能量,总脂肪 25–35%总能量,碳水化合物 50–60% 总能量,纤维 20–30,g/,天,蛋白质 约 15%,of total calories,胆固醇,Less than 200 mg/day,总能量 平衡能量摄入与支出，,生活方式改变Nutrient Recommended I,生活方式改变,,,,Reinforce reductionin saturated fat andcholesterol,Consider addingplant stanols /sterols,Increase fiber intake,Consider referral toa dietitian,,,Initiate Tx forMetabolicSyndrome,Intensify weightmanagement &physical activity,Consider referral to a dietitian,,6,wks,,6,wks,,Q 4-6 mo,,,,Emphasizereduction insaturated fat &cholesterol,Encouragemoderate physicalactivity,Consider referral toa dietitian,,Visit I,Begin LifestyleTherapies,,,Visit 2,Evaluate LDLresponse,If LDL goal notachieved, intensifyLDL-Lowering Tx,,Visit 3,Evaluate LDLresponse,If LDL goal notachieved, consideradding drug Tx,,MonitorAdherenceto TLC,Visit N,生活方式改变Reinforce reductionin s,他汀类药物,HMG-CoA,还原酶抑制剂,常用药物,：美伐他汀,mevastatin、,洛伐他汀,lovastatin、,普伐他汀,pravastatin、,辛伐他汀,simvastatin、,和氟伐他汀,fluvastatin。

HMG-CoA,他汀类药物HMG-CoA还原酶抑制剂HMG-CoA,他汀类药物,药理作用,：在肝竞争性抑制,HMG-CoA,还原酶活性，该酶是胆固醇从头合成限速酶，阻断,HMG-CoA,向甲羟戊酸转化胆固醇合成减少，此外有抑制细胞分裂及抑制免疫作用减少,LDL-C 18–55% & TG 7–30%,临床应用,：原发性高胆固醇血症、家族性高胆固醇血症、糖尿病性和肾性高脂血症不良反应,：骨骼肌溶解症状；增加肝药酶,,,,,,,他汀类药物药理作用：在肝竞争性抑制HMG-CoA还原酶活性，,他汀类药物,胆固醇,膳食,乙酰辅酶,A,HMG-CoA,肠、淋巴系统,细胞膜,激素,Vit D,胆酸盐,储存组织,排出肠腔,,他汀类药物胆固醇膳食乙酰辅酶AHMG-CoA肠、淋巴系统细胞,他汀类药物,影响斑块回缩及再狭窄影响内皮细胞的合成与分泌功能抑制多种炎症细胞的生长、聚集与活化等发挥抗,AS,作用影响斑块稳定性抗血小板作用，影响血液流变学他汀类药物影响斑块回缩及再狭窄他汀类药物,,20%,LDL,,25%,LDL,,30%,LDL,,35%,LDL,,40%,LDL,,>45%,LDL,,Fluvastatin,20mg,40mg,80mg,,,,Atorvastatin,10mg,10mg,10mg,10mg,20mg,40-80mg,Pravastatin,10mg,20mg,40mg,80mg,,,Lovastatin,10mg,20mg,40mg,40mg,40mg,,Simvastatin,5mg,5mg,10mg,20mg,40mg,80mg,Rosuvastatin,5mg,5mg,5mg,5mg,5mg,10-20mg,他汀类药物20%25%30%35%40%>45%Fluvas,贝特类,氯贝特,clofibrate,吉非贝齐,gemfibrozil,苯扎贝特,benzafibrate,非诺贝特,fenofibrate,环丙贝特,ciprofibrate,药理作用,：明显降低血浆富含甘油三酯的,VLDL，,而度升高,HDL-C。

作用与增加脂蛋白酶活性有关降低,LDL-C 5–20% (,正常,TG)；,可能升高,LDL-C (,高,TG)；,降低,TG 20–50%；,升高,HDL-C 10–20%临床应用,：以降,TG、VLDL,及,IDL,为主，所以临床上用于Ⅱ,b、Ⅲ、Ⅳ,型高血脂贝特类氯贝特clofibrate 吉非贝齐gemfibroz,他汀类 贝特类 安全性,胃肠道副作用最为常见,肝毒性较为少见,常见非特异性肌痛或关节痛,肌肉症状明显时检测肌酸激酶（,CK）,出现肌炎和横纹肌溶解较少（1/100000）,肌病可能性增多,CK 5,倍以上不选用此类药物,出现以下情况停用：,CK,进行性增加，,CK,五倍以上；肌痛持久；,ALT,和,AST,三倍以上他汀类 贝特类 安全性胃肠道副作用最为常见,胆汁酸结合树脂,考来烯胺,cholestyramine,考来替泊,colestipol,盐酸考来维仑,colesevelam hydrochloride,药理作用,：与胆汁酸络合随粪排出，胆固醇向胆汁酸转化加强盐酸考来维仑：明显减低患者的,LDL - C,水平,(15 %,～,30 %) ,,升高,HDL- C,水平,(3-5 %) ,可能增加,甘油三酯。

不良反应,：恶心、腹胀、便秘Insull WJ, et al. Mayo Clin Proc. 2019,胆汁酸结合树脂考来烯胺cholestyramine 考来替泊,烟酸,烟酸,是一广谱调血脂药，对多种高脂血症有效药理作用,：抑制肝脏中,VLDL,的产生,从而降低甘油三酯和,VLDL,胆固醇水平并且升高,HDL,的水平与抑制脂肪组织中脂肪分解，抑制肝脏,TG,酯化有关此外抑制血小板聚集和扩张血管降低,LDL-C 5,–,25%、TG 20,–,50%；,升高,HDL-C 15,–,35%,Capuzzi DM, et al. Am J Cardiol,2019,Kashyap ML, et al. Am J Cardiol ,2019,烟酸烟酸是一广谱调血脂药，对多种高脂血症有效Capuzzi,烟酸,Niaspan,是一种缓释的烟酸制剂,(,extended-release niasin),Nicostatin,烟酸和洛伐他汀的复方降血脂药不良反应,：皮肤潮红、瘙痒及胃肠刺激禁忌症:,肝病，消化性溃疡、严重痛风烟酸Niaspan是一种缓释的烟酸制剂(extended-r,药物治疗流程,If LDL goal not achieved, intensifyLDL-lowering therapy,If LDL goal not achieved, intensify drug therapy or refer to a lipid specialist,Monitor response and adherence to therapy,Start statin or bile acid sequestrant or nicotinic acid,Consider higher dose of statin or add a bile acid sequestrant or nicotinic acid,6,wks,6,wks,Q 4-6 mo,If LDL goal achieved, treat other lipid risk factors,Initiate LDL-lowering drug therapy,药物治疗流程If LDL goal not achieved,治疗后,生活方式改变(,TLC),六周后,达到目标：12周后复查,LDL,未达目标：强化方法。

12周后,达到目标：每4-6个月监控未达目标：药物治疗,药物治疗(,DT),最初治疗或改变剂量后6、12周复查作必要的实验室检查，监控药物的副作用到目标：治疗其它危险因素，每4-6个月监控Grundy SM, et al. Circulation ,2019,治疗后生活方式改变(TLC)药物治疗(DT)Grundy S,代谢综合症,,,,,,肥胖,高血压,痛风,糖尿病,血脂异常,,,高胰岛素血症,冠心病,PAI-1,代谢综合症肥胖高血压痛风糖尿病血脂异常高胰岛素血症冠心病PA,代谢综合症,危险因素,ATPⅢ,三项或以上,WHO,两项或以上,向心性肥胖,腰围：男>102,cm,女>88,cm,腰臀比：男>9,女>0.85,BMI>30kg/m,2,甘油三酯,>=150 mg/dl,>=150mg/dl,HDL-c,男<40,mg/dl,女<50,mg/dl,男<35,mg/dl,女<39,mg/dl,血压,>=130/85,mmHg,>=140/90,mmHg,空腹血糖,>=110 mg/dl,,胰岛素抵抗,,低于最低4分位数,微量白蛋白尿,,20,ug/min,代谢综合症危险因素ATPⅢWHO向心性肥胖腰围：男>102c,代谢综合症,PAI-1,血脂异常,高血压,糖耐量异常,β,细胞功能缺陷,动脉粥样硬化加速,胰岛素抵抗,,胰岛素水平增高,宫内营养不良,遗传因素,向心性肥胖,饮食、运动减少、吸烟,Suzuki M, et al. Diebetes 2019,代谢综合症PAI-1血脂异常高血压糖耐量异常β细胞功能缺陷动,。