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分级护理制度临床实施中存在的问题及思考 作者：王世英 王进华 岳立萍【关键词】 护理管理制度;分级护理　分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，通常是在病人入院后由医生下达、护士依据医嘱实施[1]分级护理作为一项重要的护理管理制度，在规范临床护理工作方面起到了重要的作用，但在临床执行中也出现了很多问题，甚至医患纠纷本文结合近五年来国内护理同仁对护理分级管理制度的研究和分析，再次探讨其在临床实施过程中存在的问题和建议　　1 分级护理实施背景及原则　　分级护理作为一项基本的护理工作制度，是护士实施护理工作的重要依据，也是护理收费的标准我国的分级护理分四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理该制度由护理前辈张开秀、黎秀芳于1954年提出并一直沿用，直至2009年国家卫生部对分级护理制度中相关细则作了部分调整并于2009年7月1日正式施行《综合医院分级护理指导原则(试行)》(以下简称《指导原则》)[1-4]　　《指导原则》中明确提出：确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据实际上，4个不同等级的分级护理原则，也确实兼顾了患者病情和自理能力。

然而，临床上患者病情的严重程度与其生活自理能力强弱并不一定呈正相关　　2 国内外实施现状　　美国、德国、新加坡和中国香港，均由护士通过对患者护理需求进行评估后，以护嘱形式下达个性化护理级别，护理内容涉及患者心理、生活自理能力(ADL)、病情观察等方面，兼顾了原则性和操作性，既有利于保证护理质量，又避免引起护患纠纷[3]日本则从患者的生活自由度和病情需观察的程度两方面分别确立其生活护理和病情观察级别[5]　　在我国患者护理级别由医生以医嘱护理级别的形式下达临床实践中，护理人员和医生常因判断的角度不同而对患者的护理级别产生分歧甚至争议由于医护间对护理级别的界定认识不一致，导致医嘱下达不规范，给护理工作及患者带来了许多负面影响特别是患者突发病情变化时，常因值班医生未及时修改护理级别而引起护士护理记录过于简单，不能为下一步治疗及抢救提高准确有力的依据[6] 另一方面由于分级护理原则中部分条目要求太笼统，可操作性差，一定程度上使护理等级之间只存在文字不同而无措施区别[7]特别是2009年国家卫生部等级医院检查要求分级护理常规公示制后，患者了解了护理收费项目以及住院期间该享有的被服务权益，一些维权意识强的患者及家属，依据分级护理要求，主动寻找护理工作中是否存在缺陷，这时护理行业自己制定的分级护理制就置我们自身于非常被动的局面。

　　3 国内对分级护理实施主体的研究　　3.1 医生下达分级护理的弊端　　临床调研显示：医嘱护理级别与标准护理级别和Barthel指数分级法具有统计学差异，部分学者认为是由于临床医生对分级护理原则了解程度有限，加之自我保护意识的职业倾向性所致[8]这与我国医学教育中很少涉及分级护理的相关内容，绝大多数医学生不甚了解分级护理的相关知识有关[9]　　3.2 护士参与分级护理决策的可行性　　王旭梅[10]、毕慧敏[11]等认为由有资质的护士下达分级护理医嘱，不但可以发挥护士工作的自主性和独立性，而且可以避免医嘱护理级别所存在的缺陷吴欣娟等[6]通过对护士确定分级护理级别的临床实证研究，提出由护士来制定护理级别，可提高医疗护理质量、规范护士行为，增强护理人员的职业认同感　　侯香传、吴素清等[3，12]观察发现：不同病区患者病情观察需求与生活照护需求的相对比、构成比不同故借鉴日本的分级护理模式，明确分级护理中病情观察和生活护理是护理工作的两个不同方面，采用“双相护理分级法”由医护共同制定分级护理级别即由医生根据患者病情严重程度下达治疗护理级别(病情观察级别);由责任护士通过Barthel指数评定量表对患者ADL评分后评定并下达生活护理等级。

韩世范、王旭梅[13]通过深度访谈和问卷调查研究后提出：医护共同制定分级护理级别能体现不同病情和生活自理能力患者的需求，在目前人力资源紧缺的现状下，能使护士的时间分配更合理，真正实现“以患者为中心”的整体护理服务内涵　　4 建 议　　4.1 改进等级护理制度　　既然病情观察和生活护理是护理工作的两个不同方面，就应分而述之建议由医生根据患者病情以医嘱形式下达病情巡视频次以及治疗性护理操作项目和要求;由责任护士根据患者ADL以护嘱形式确定需实施的基础护理的项目和频次从患者病情和生活自理能力两方面分别确定护理工作内容和要求，更能满足患者的护理服务需求，真正体现以人为本的服务宗旨　　4.2 调整护理服务收费方式　　周荣慧等[14]发现分级护理标准与护理劳动价值不匹配各省市物价局规定的一级护理收费标准与实际成本测算数据有很大差距，甚至连最基本的消耗品支出都难以保证建议取消分级护理收费，量化护理服务内容，即按实际服务项目及内容收费，减少不必要的医患纠纷，提高患者满意度，保障护士利益[15]参考文献】 　[1] 卫生部.综合医院分级护理指导原则(试行)[J].中国护理管理，2009，9(6)：33-34.　　[2] 李 敏，任小红，肖友平，等.国内外一级护理内容概览[J].解放军护理杂志，2009，26(5A)：42.　　[3] 侯香传，李亚洁，夏燕飞，等.医护共同制定分级护理级别的可行性研究[J].中华护理杂志，2009，44(3)：212-214.　　[4] 沈云梅，章月照，等.护理分级管理制度中存在的问题及建议[J].医院管理论坛，2009，26(151)：43-44.　　[5] 杨 洁.介绍日本分级护理制定[J].中华护理杂志，2004，39(9)：680.　　[6] 吴欣娟，李玉乐，谢瑶洁，等.我国分级护理实施现状及建议[J].中国护理管理，2008，8(2)：5-7.　　[7] 吴庆凤.等级护理实施中存在的问题与建议[J].护理管理杂志，2005，5(3)：25.　　[8] 王淑琴，刘雁梅，汤红梅，等.临床分级护理现状及存在问题的调查研究[J].护理管理杂志，2005，5(7)：15-17.　　[9] 霍丽杰.分级护理执行过程中存在的问题及对策[J].解放军护理杂志，2003，20(1)：77-78.　　[10]王旭梅，韩世范.对护士参与分级护理决策认同情况调查分析[J].护理研究，2008，22(2)：5-7.　　[11]毕慧敏，蒋兰芬，来桂英.住院病人护理分级的差异性研究[J].护理研究，2004，18(8)：1394-1395.　　[12]吴素清，黄荔红，喻荔琳，等.“双相护理分级法”临床应用探讨[J].福州总医院学报，2009，16(2)：200-201.　　[13]韩世范，王旭梅.护士参与分级护理决策的深度访谈[J].家庭护士，2008，6(3中旬版)：719-720.　　[14]周荣慧.刘 坤，康占菊，等.一级护理费用成本测算的方法与分析[J].护理管理杂志，2002，2(4)：6.　　[15]陈亚梅，施 雁.对我国分级护理制度现状的思考[J].中华护理杂志，2008，43(9)：830-831.。