神经根管狭窄-2018.11.ppt

神经根管狭窄影像诊断--唐山市第二医院CT室刘春生2018.11•大量的临床研究发现，腰椎神经根管狭窄症病患发病原大量的临床研究发现，腰椎神经根管狭窄症病患发病原因主要是因长时间过度劳累或站立导致椎间盘部位损伤，因主要是因长时间过度劳累或站立导致椎间盘部位损伤，椎间盘韧带松弛、变薄，进而造成上下关节之间的压力椎间盘韧带松弛、变薄，进而造成上下关节之间的压力增大，相互摩擦和碰撞，出现椎间关节的增生和肥大，增大，相互摩擦和碰撞，出现椎间关节的增生和肥大，造成椎间神经根管的狭窄当关节囊出现增生肥大，患造成椎间神经根管的狭窄当关节囊出现增生肥大，患者在直立行走的时候椎管内部的静脉以及神经根压力增者在直立行走的时候椎管内部的静脉以及神经根压力增大，出现静脉回流量增加的情况，椎管因为狭窄促使回大，出现静脉回流量增加的情况，椎管因为狭窄促使回流受阻，长时间的受阻使血管一直处于充血状态，局部流受阻，长时间的受阻使血管一直处于充血状态，局部神经根缺血缺氧，患者出现疼痛、麻木等相应临床症状神经根缺血缺氧，患者出现疼痛、麻木等相应临床症状概念•神经根管：神经根自离开硬膜囊到出椎间孔的一段路程的总称它的外侧为椎间孔，内侧为侧隐窝。

•分段：2段或3段；•常用两端分法：侧隐窝段，椎间孔段•神经通过椎间孔的管道中，被一些蜂窝组织和小血管所包绕概念•椎间孔：相邻的上下椎弓根所围成的垂直区域；其内毗邻侧隐窝，其外为椎间孔出口区；上界为上位椎弓根下缘，下界为下位椎弓根上缘，前界为上位椎体后下缘和椎间盘后外缘，后界为关节突关节、椎板和黄韧带•正常椎间孔呈圆形、椭圆形或泪滴形•静息状态下，椎间孔的高度取决于椎体及椎间盘的高度，而宽度与椎管、椎弓根的长度密切相关椎间盘退变、椎间隙变窄导致椎间孔高度减小（纵向狭窄）；椎间盘突出、小关节增生及黄韧带肥厚等共同作用导致椎间孔宽度变窄（横向狭窄）下位椎体上关节突增生、肥大是主因狭窄因素狭窄因素：：腰椎椎间孔的边界结构退变腰椎椎间孔的边界结构退变、、椎间盘高度降低、关节椎间盘高度降低、关节突关节增生、韧带肥厚突关节增生、韧带肥厚、、腰椎不稳、腰椎滑脱腰椎不稳、腰椎滑脱、、脊柱侧凸等脊柱侧凸等 以上以上因素因素导致椎间孔形态改变和高度、宽度及面积减小，可使导致椎间孔形态改变和高度、宽度及面积减小，可使其内走其内走行行的神经根受累而出现临床症状和体征的神经根受累而出现临床症状和体征。

椎间孔数据•HasegawaHasegawa等通过尸体解剖发现正常椎间孔高度等通过尸体解剖发现正常椎间孔高度20-23mm20-23mm，宽度，宽度8-10mm8-10mm•HasegawaHasegawa等最早通过测量腰椎侧位及动力位等最早通过测量腰椎侧位及动力位X X线线片，提出腰椎间孔狭窄的诊断标准为椎间盘高度片，提出腰椎间孔狭窄的诊断标准为椎间盘高度≤4mm≤4mm和椎间孔高度和椎间孔高度≤15mm≤15mm（参考）而临床上（参考）而临床上椎间孔狭窄多半有椎间盘突出、小关节增生和黄椎间孔狭窄多半有椎间盘突出、小关节增生和黄韧带肥厚引起的横向狭窄目前，韧带肥厚引起的横向狭窄目前，CTCT和和MRIMRI是诊是诊断腰椎椎管狭窄和判断狭窄程度最有效的方法断腰椎椎管狭窄和判断狭窄程度最有效的方法神经根造影、选择性神经根阻滞等有创检查有助神经根造影、选择性神经根阻滞等有创检查有助于进一步明确诊断于进一步明确诊断腰椎间孔狭窄症分级基础•一些学者基于常规仰卧位MRI，根据椎间孔形态、神经根周围脂肪或神经根形态改变情况等，设定椎间孔狭窄的MRI分级系统（基于T1W1矢状位椎间孔形态和神经根周围脂肪的完整性）。

•三种分级方法腰椎间孔狭窄症分级（1）•0级：正常，椎间孔呈椭圆形或倒梨形，椎间盘后外侧边界正常，神经根周围脂肪形态正常•1级：轻度椎间孔狭窄，脂肪有缺失但仍能完整包绕神经根；•2级：中度椎间孔狭窄，脂肪缺失明显仅部分包绕神经根；•3级：重度椎间孔狭窄，神经根周围脂肪消失椎间孔狭窄症分级（2）•近年来，Attias等将T1W1矢状位椎间孔分为三个象限（上前、上后、下象限），根据椎间孔内脂肪消失部位将椎间孔狭窄分为4级：•0级：正常椎间孔•1级：下象限内脂肪消失；•2级：上后象限内脂肪消失；•3级：上前象限内脂肪消失椎间孔狭窄症分级（3）•Lee等基于T1W1矢状位神经根周围脂肪及神经根形态将椎间孔狭窄分为4级：•0级：椎间孔正常；•1级：轻度椎间孔狭窄，神经根周围脂肪在两个相对方向上消失，神经根形态无改变；•2级：中度椎间孔狭窄，神经根周围脂肪在四个方向上消失，神经根形态无改变；•3级：重度椎间孔狭窄，神经根形态改变上述3分级系统不足•1.仅考虑矢状位上椎间孔的改变，未结合轴位和冠状位上的改变•2.分级系统的可靠性尚不明确；•3.尚缺少与临床症状的定量分析，诊断LFS存在较高的假阳性率；•4.对治疗方案及手术入路的选择指导意义有限。

椎间孔狭窄诊断的实际应用（个人意见）•横向：1.骨性狭窄；• 2.神经根周围脂肪间隙部分消失；• 3.神经根明显受压、移位；•纵向：椎间隙变窄+以上因素椎间孔骨性狭窄椎间隙变窄致椎间孔狭窄•影像上表现为腰椎椎间孔狭窄并不意味着有临床症状，诊断LFS时要充分结合临床表现侧隐窝•前壁是椎体后缘（纤维环的后外侧），外侧壁为椎弓根内侧面，后壁为上关节突和黄韧带的侧分，内侧壁为硬膜外脂肪及马尾神经囊 •侧隐窝的测量方法：关节突的内侧缘与椎体后部连线的长度•测量要满足两个条件：1、骨窗测量；2、完整的椎体层面（即显示出椎弓根的层面）侧隐窝的测量方法：上关节前缘和椎体后缘之间的距离•侧隐窝狭窄的主要原因是韧带肥厚增生、小关节增生内聚侧隐窝狭窄的主要原因是韧带肥厚增生、小关节增生内聚•侧隐窝狭窄的判断：小于侧隐窝狭窄的判断：小于3mm3mm肯定狭窄，肯定狭窄，3-5mm3-5mm可疑狭可疑狭窄；大于窄；大于5mm5mm不狭窄侧隐窝骨性狭窄腰部神经根发出水平与椎间盘及突出椎间盘的位置关系•腰腰4 4及以上神经根皆发自相应椎体上及以上神经根皆发自相应椎体上1/31/3或者中或者中1/31/3水平出硬膜囊，并沿椎弓根的内下方出椎间孔，水平出硬膜囊，并沿椎弓根的内下方出椎间孔，在椎管内的走形中，不与同序数的椎间盘相接触。

在椎管内的走形中，不与同序数的椎间盘相接触•腰腰5 5神经根发自腰神经根发自腰4/54/5椎间盘或其上缘水平，斜向椎间盘或其上缘水平，斜向外下走形越过腰外下走形越过腰5 5椎体后上部，经腰椎体后上部，经腰5/5/骶骶1 1椎间孔椎间孔穿出•骶骶1 1神经根发出点位于腰神经根发出点位于腰5 5椎体下椎体下1/31/3或者腰或者腰5 5骶骶1 1椎椎间盘上缘水平，其外侧有腰间盘上缘水平，其外侧有腰5 5神经根走形，发出后神经根走形，发出后越腰越腰5 5骶骶1 1椎间盘及骶椎间盘及骶1 1椎体后上缘入骶椎体后上缘入骶1 1椎间孔•各神经根只有腰各神经根只有腰5 5及骶及骶1 1神经根在椎管内与同序数神经根在椎管内与同序数椎间盘的后外部相邻椎间盘的后外部相邻突出椎间盘压迫神经根的方式•腰3/4及以上椎间盘突出时，只能侵及下一条神经根的硬膜内部分•腰4/5椎间盘突出时，多侵及腰5神经根的发出处•腰5/骶1椎间盘突出时，可压迫骶1神经根的起始段，或骶2神经根的硬膜内部分椎管狭窄分型•根据椎管狭窄部位与程度分：中央型、侧隐窝型（根型）、混合型•中央型椎管狭窄主要表现为马尾神经源性间歇跛行；•侧隐窝狭窄（根管）和椎间孔狭窄主要表现为根性神经痛。

•混合型两种表现均有脊柱CT椎管测量（模式图）•谢谢！。