侵权责任法及病历书写规范.ppt

目前在医疗纠纷诉讼中争议最目前在医疗纠纷诉讼中争议最大的几个问题大的几个问题n1、法律法规的适用：人身损害赔偿司法解释、医疗事故处理条例等n2、案由的选择和确定：医疗损害赔偿纠纷、医疗事故损害赔偿纠纷、一般人身损害赔偿纠纷之争n3、鉴定机构的选择：法医鉴定、医疗事故技术鉴定鉴定〔医学会鉴定〕目前在医疗纠纷诉讼中争议最目前在医疗纠纷诉讼中争议最大的几个问题〔续〕大的几个问题〔续〕4、举证责任：证据规那么规定的医疗机构的过错和因果关系的举证责任5、赔偿标准：医疗事故处理条例与侵权责任法、人身损害赔偿司法解释的区别介绍黎光琼案(肝硬化死亡，质疑手术有过错索赔30万，诉讼-事故鉴定-司法鉴定〕侵权责任法侵权责任法侵权责任法侵权责任法n2021年12月26日，第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议通过了?侵权责任法?，该法已从2021年7月1日起施行 侵权责任法侵权责任法?侵权责任法?第七章?医疗损害责任?中，对医疗侵权的相关问题包括：过错责任原那么、知情同意问题；医务人员的注意义务、过错推定问题；医药产品缺陷致害及输血感染问题；法定免责事由；制止过度诊疗等，作了明确规定 ?侵权责任法侵权责任法?过错责任原那么过错责任原那么 ?侵权责任法侵权责任法?第五十四条规定：第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

过错的，由医疗机构承担赔偿责任?侵权责任法侵权责任法?过错责任原那么过错责任原那么    该条说明在医疗损害责任中采用过错责任原那么即患者需证明：1、医疗机构存在过错和违法行为；2、过错与损害后果的因果关系；3、有损害后果只有举证证明上述内容后，医疗机构才承担责任如果未能举证证明，医疗机构将不承担侵权责任?侵权责任法侵权责任法?过错责任原那么过错责任原那么n此前，?最高人民法院关于民事诉讼证据的假设干规定?第4条第1款第〔八〕项规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任根据该规定，在医疗损害赔偿案件中，采取完全的过错推定原那么，即由医疗机构对因果关系和过错承担举证责任?侵权责任法侵权责任法?过错责任原那么过错责任原那么n案例参考：案例参考：n某患者认为医疗机构对其实施的手术违反了诊疗常规，遂提起诉讼?侵权责任法侵权责任法?过错责任原那么过错责任原那么n?侵权责任法?实施之前，实行的是完全的过错推定原那么，医疗机构为了完成举证责任，需要在诉讼中提出鉴定申请；在?侵权责任法?实施后，首先应当由患方申请鉴定以完成其举证责任，但医疗机构仍然有提交病历资料等行为意义上的举证责任。

?侵权责任法侵权责任法?过错推定责任原那过错推定责任原那么是什么意思？么是什么意思？n?侵权责任法?第五十八条规定：患者有损害，因以下情形之一的，推定医疗机构有过错：n〔一〕违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗标准的规定；n〔二〕隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；n〔三〕伪造、篡改或者销毁病历资料过错责任原那么及过错推定原那么n根据?侵权责任法?的规定，医疗损害赔偿案件中，一般是实行过错责任原那么，但?侵权责任法?同时又规定如果出现上述三种情形，实行过错推定过错责任原那么及过错推定原那么n即在出现上述任一种情形时，如果患方能证明系因医即在出现上述任一种情形时，如果患方能证明系因医疗机构的行为而遭受损害，且二者之间具有因果关系疗机构的行为而遭受损害，且二者之间具有因果关系时，即可要求医疗机构承担侵权赔偿责任，无需证明时，即可要求医疗机构承担侵权赔偿责任，无需证明医疗机构具有主观过错医疗机构具有主观过错过错责任原那么及过错推定原那么n此时，实行举证责任倒置，即由医疗机构提出反证证此时，实行举证责任倒置，即由医疗机构提出反证证明自己没有过错如果医疗机构不能证明自己没有过明自己没有过错。

如果医疗机构不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任错的，应当承担侵权责任案例参考：案例参考：n某患者状告医院没有提供完整病历，认为隐匿病历，推定医院存在过错，但医院举证证明医患双方已经按照相关规定对病历进展了封存，案例参考：案例参考：n法院遂委托鉴定机构用该封存的病历进展过错鉴定，经鉴定，医疗机构没有过错，即医疗机构用该鉴定结论作为证明自己没有过错的证据，原来的过错推定不成立侵权责任法对医疗损害案件的意义侵权责任法对医疗损害案件的意义n1、所谓过错责任原那么，就是由患方承、所谓过错责任原那么，就是由患方承担举证责任，患方需要证明的内容除了担举证责任，患方需要证明的内容除了包括损害后果、违法行为，还包括包括损害后果、违法行为，还包括n⑴⑴过错；过错；n⑵⑵因果关系因果关系侵权责任法对医疗损害案件的意义侵权责任法对医疗损害案件的意义n完成举证责任的途径是由患方申请进展完成举证责任的途径是由患方申请进展鉴定n2、患方一般要求司法鉴定，医疗事故鉴、患方一般要求司法鉴定，医疗事故鉴定将可能不再在诉讼中进展定将可能不再在诉讼中进展侵权责任法对医疗损害案件的意义侵权责任法对医疗损害案件的意义n3、虽然患方承担举证责任，但作为医疗机构，必须完成行为意义上的举证责任，提交完整、标准的病历资料，否那么将被推定有过错。

所以，外表看来好似增加了患方的举证责任，但实际上，医方的举证责任并没有减轻而且司法鉴定将更不利于医院侵权责任法对医疗损害案件的意义侵权责任法对医疗损害案件的意义n4、有过错即有责任，也将导致诉讼中不再适用?医疗事故处理条例?中〔以下简称?条例?〕关于以构成医疗事故为承担赔偿责任前提的规定在此前的医疗损害诉讼或医疗争议的行政调处、协商当中，医疗机构一般都根据?条例?第四十九条关于“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任〞进展抗辩侵权责任法对医疗损害案件的意义侵权责任法对医疗损害案件的意义n?侵权责任法?的实施，将导致在医疗损害赔偿诉讼中，将不再适用?条例?的上述规定实际上已经使条例被边缘化医务人员有过错，由谁承担赔偿责任医务人员有过错，由谁承担赔偿责任n?侵权责任法?第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任医务人员有过错，由谁承担赔偿责任医务人员有过错，由谁承担赔偿责任n该条是对医疗机构承担替代责任的明确规定替代责任最主要特征就是受害人与责任人的别离，医务人员作为行为人实施了侵权行为，但不直接承担侵权责任，而是由医疗机构承担责任。

医务人员有过错，由谁承担赔偿责任医务人员有过错，由谁承担赔偿责任n与此相联系的是?医学教育临床实践管理暂行规定?中对医学生和试用期毕业生是否承担责任的规定该法第十七条规定：医学生和试用期医学毕业生在临床带教教师和指导医师指导下参与医学教育临床实践活动，不承担医疗事故或医疗纠纷责任n因此，作为教学医院，各级医务人员应当明确，医学生和试用期医学毕业生在教师指导下参加临床实践活动，发生损害赔偿责任的，由医疗机构承担案例参考：案例参考：n某医院外科医师因牙痛多日难忍，未挂号就找到该院口腔科医师为其拔牙由于先后注射了7毫升“利多卡因〞实施局部麻醉，仍觉得疼痛难忍其妻子建议做全身麻醉，患者本人也表示同意，于是他们联系麻醉科的执业助理医师下班后帮助可是牙齿拔除后，患者一直未醒经过抢救，诊断为“缺血缺氧性脑病〞，根本上没有治愈的希望经司法鉴定中心鉴定，患者为一级伤残 案例参考：案例参考：n法院经审理认为：根据医院的规章制度，本院职工可免收挂号费，而且挂号仅是医患合同关系成立的一种书面证明，而不是构建医患合同关系的必要条件医务人员的是在其工作地点为患者进展诊疗，并且医院没有证据证明参与拔牙的医务人员存在私自收费谋取利益的情况。

案例参考：案例参考：n所以，医务人员的医疗行为是履行职务行为因此法院认为医院应承担80%的民事责任由于二审期间，原、被告均未提供新的证据中级法院审理认为，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应赔偿患方各项损失近50万元 案例参考：案例参考：n某患者认为医疗机构造成了其残疾提起诉讼，诉讼中，追加了当事医生和当时正在进展临床实践活动的博士研究生，后来法院判决驳回对医生和博士生的起诉医务人员履行告知义务，应当告医务人员履行告知义务，应当告知患方哪些内容？知患方哪些内容？n?侵权责任法?第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意医务人员履行告知义务，应当告医务人员履行告知义务，应当告知患方哪些内容？知患方哪些内容？n根据?侵权责任法?的规定，应当告知的内容包括：1、病情；2、医疗措施；3、手术、特殊检查、特殊治疗需告知医疗风险、替代医疗方案等情况n在此前的告知中，医疗机构一般注意了告知病情和风险，不太注意对医疗措施尤其是替代医疗方案的告知。

应当引起高度重视案例参考：案例参考：n1、关于病情的告知：某患者因右眼视力、关于病情的告知：某患者因右眼视力逐渐下降、视物变形，于当地医院诊断逐渐下降、视物变形，于当地医院诊断为为“中心性视网膜炎〞，经上级医院会中心性视网膜炎〞，经上级医院会诊后考虑该为恶性肿瘤并有转移的可能诊后考虑该为恶性肿瘤并有转移的可能性，遂以性，遂以“右眼脉络膜黑色素瘤〞，在右眼脉络膜黑色素瘤〞，在局麻下承受了局麻下承受了“右眼球摘除右眼球摘除+ⅠⅠ期眼台植期眼台植入术〞，病理切片脱色素后检查，其结入术〞，病理切片脱色素后检查，其结果为果为“脉络膜痣〞脉络膜痣〞案例参考：n后该患者起诉到法院，认为医院对其误诊，对其病情终究是恶性还是良性的告知上存在过错，后虽鉴定不构成医疗事故，但法院认为医院未尽到积极的、充分的告知义务，判决医疗机构赔偿患者2万元案例参考：n2、关于医疗措施的告知：某医院对患者实施二尖瓣换、关于医疗措施的告知：某医院对患者实施二尖瓣换瓣手术，但在手术过程中，在未对患方进展告知并征瓣手术，但在手术过程中，在未对患方进展告知并征得患方同意的情况下，实施了三尖瓣成形术，后患者得患方同意的情况下，实施了三尖瓣成形术，后患者以医院侵犯其知情权为由与医院发生争议，医院赔偿以医院侵犯其知情权为由与医院发生争议，医院赔偿其其2万元。

万元案例参考：n某患者被诊断为<左颊粘膜>高分化鳞状细胞癌，在向患方告知手术风险并经签字认可同意后，采取了原发灶加颈淋巴结清扫术即“左颊颌颈联合根治术＋组织补片修补术〞患者后来因病情严重死亡家属起诉说医院拒绝患者请求，非法手术治疗，医院拿出了手术同意书，载明对手术方案等进展了明确告知案例参考：n3、关于风险的告知：、关于风险的告知：某医院为一教师做甲状腺手术，术前未告知可能会发生声音嘶哑，术后该患者发生声音嘶哑，无法继续上课，虽在诉讼中经鉴定不构成医疗事故，但法院认为侵权了患者的知情权，剥夺了其选择权，因此判令医疗机构赔偿该患者5万元案例参考：n4、关于替代医疗方案的告知：、关于替代医疗方案的告知：某患者因肝右叶占位性病变到某医院住院，针对患者的情况，医院认为可以采取手术切除或其他治疗案例参考：n由于患者家属对手术治疗的风险不能承受，在经过充分考虑后决定暂不考虑手术，首先选择风险性相对较小的其他治疗后患者病灶增大，腹腔淋巴结长大，在患者及家属要求下，实施了手术，但术后患者效果不佳，患者死亡案例参考：n患方起诉医院，认为医院未告知可以进展手术治疗，延误了病情等由于该案中，病程记录详细记载了医生告知其可以手术、其他治疗等的情况，法院认为医疗机构已经尽到告知义务，驳回原告的诉讼请求。

医院应当医院应当向谁向谁履行告知义务？履行告知义务？n?侵权责任法?第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意医院应当医院应当向谁向谁履行告知义务？履行告知义务？n根据上述规定，对病情、风险等的告知：n1、应当向患者说明；n2、不宜向患者说明的，才是向患者的近亲属说明n3、同时应当注意，?侵权责任法?明确规定n要取得患者的书面同意或在不宜向患者说明时要取得患者的近亲属的书面同意，因此，医疗机构不但要重视对上述内容的告知，尽到说明义务，同时要取得患方的签字，更要重视履行说明义务后将已经进展说明和患方同意的证据妥善保存于病历中案例参考：案例参考：n某患者在手术过程中发现需要变更手术方式，医生遂到手术室外告知家属并让家属再次签署手术同意书，家属签署了患者配偶的名字家属签署了患者配偶的名字后患者死亡患者死亡后，其配偶状告医院未经许可擅自变更手术方式，经鉴定，手术同意书上的签名不是其配偶的笔迹，医院败诉。

什么是特殊检查和特殊治疗？什么是特殊检查和特殊治疗？n?侵权责任法?规定，特殊检查、特殊治疗需要取得患方的书面同意那么，什么是特殊检查和特殊治疗呢？?医疗机构管理条例实施细那么?规定：特殊检查、特殊治疗是指具有以下情形之一的诊断、治疗活动：〔一〕有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；如：胸腹腔穿刺、血液透析等　　什么是特殊检查和特殊治疗？什么是特殊检查和特殊治疗？n〔二〕由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；n〔三〕临床试验性检查和治疗；什么是特殊检查和特殊治疗？什么是特殊检查和特殊治疗？n〔四〕收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗所以，医务人员在对患者实施上述诊疗活动时，应当尽到告知义务并取得患方的同意否那么将有可能承担侵权责任如：MRI、彩色多普勒超声等检查参考案例：参考案例：n患方诉称：患者右下后牙痛，长时间流脓，到某医院住院治疗医院为患者进展右下颔骨囊肿刮治术+右下牙拔除术和右眉弓色素痣切除术参考案例：n术前患者签订了手术同意书，但该手术同意书并未告术前患者签订了手术同意书，但该手术同意书并未告知此手术有可能引发静脉血栓及肺血栓栓塞症。

后患知此手术有可能引发静脉血栓及肺血栓栓塞症后患者死亡经北京大学病理系进展尸体解剖证实，患者者死亡经北京大学病理系进展尸体解剖证实，患者因双肺动脉血栓栓塞致死本案在审理过程中因双肺动脉血栓栓塞致死本案在审理过程中n结局：如果手术有过错，赔偿责任；手术无过错，告结局：如果手术有过错，赔偿责任；手术无过错，告知违反规定，赔偿精神抚慰金知违反规定，赔偿精神抚慰金n案例参考：案例参考：n某医疗机构在为患者实施手术前未签署麻醉同意书，某医疗机构在为患者实施手术前未签署麻醉同意书，后发生麻醉意外，违反了关于实施手术、特殊治疗应后发生麻醉意外，违反了关于实施手术、特殊治疗应当进展告知的规定麻醉本身存在过错经鉴定，构当进展告知的规定麻醉本身存在过错经鉴定，构成一级乙等医疗事故，在法院组织下进展了调解，医成一级乙等医疗事故，在法院组织下进展了调解，医院一次性赔偿原告曾某各项损失共计院一次性赔偿原告曾某各项损失共计72.1万元医院应当在什么时候进展告知？医院应当在什么时候进展告知？n?侵权责任法?规定，医务人员在诊疗活动中应当向患方尽到告知义务说明告知应当贯穿于整个诊疗活动的过程当中，包括入院时病情、诊疗措施的告知，手术〔特殊检查、特殊治疗〕前的告知、手术中变更术式的告知、出院时本卷须知的告知等等。

案例参考：案例参考：n某医疗机构在为一SLE患者使用硫唑嘌呤时，在使用前未告知需要检测血常规，检测血常规，造成外周血三系一过性减少；在为该患者使用激素时以及出院时未告知要定时监测未告知要定时监测眼压及其他眼部改变，致出现激素性青光眼，被医学眼压及其他眼部改变，致出现激素性青光眼，被医学会鉴定构成四级医疗事故会鉴定构成四级医疗事故医疗机构未尽到说明义务和侵犯患方医疗机构未尽到说明义务和侵犯患方同意权应当承担怎样的法律责任：同意权应当承担怎样的法律责任：n?侵权责任法?明确规定：医务人员未尽到告知义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任n根据上述规定，就违反告知义务承担的法律责任问题可以做如下理解：医疗机构未尽到说明义务和侵犯患方医疗机构未尽到说明义务和侵犯患方同意权应当承担怎样的法律责任：同意权应当承担怎样的法律责任：n1、如果违反告知义务造成患者人身损害，能够确定违反告知义务与人身损害后果有因果关系的，医疗机构应当承担人身损害赔偿责任；医疗机构未尽到说明义务和侵犯患方医疗机构未尽到说明义务和侵犯患方同意权应当承担怎样的法律责任：同意权应当承担怎样的法律责任：n2、如果违反告知义务没有造成患者人身损害，而仅仅是造成了知情同意权、自我决定权、隐私权、身份权等精神性民事权利损害的，那么应当承担的赔偿责任是精神损害抚慰金赔偿。

案例参考：案例参考：n1、违反告知义务造成精神性民事权利损害的案例：、违反告知义务造成精神性民事权利损害的案例：某男性患者因病不能自行排小便，医疗机构为其实施尿道扩张术，但未签署知情同意书，后患者出现睾丸出血，但鉴定机构认为睾丸出血与未签署手术知情同意书没有因果关系，医疗机构赔偿精神抚慰金4000元案例参考：案例参考：n2、违反告知义务造成人身损害的案例：一医疗机构在、违反告知义务造成人身损害的案例：一医疗机构在为患者实施恶性肿瘤切除术后很快安排患者出院，未为患者实施恶性肿瘤切除术后很快安排患者出院，未告知患者尚需进展化疗，延误了治疗，法院认为医疗告知患者尚需进展化疗，延误了治疗，法院认为医疗机构未尽告知义务，造成了患者的人身损害后果，判机构未尽告知义务，造成了患者的人身损害后果，判令医疗机构予以赔偿令医疗机构予以赔偿紧急情况下，不能取得患方意见紧急情况下，不能取得患方意见的，医疗机构应当怎么办？的，医疗机构应当怎么办？n?侵权责任法?第五十六条规定：“因抢救危急患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施〞紧急情况下，不能取得患方意见紧急情况下，不能取得患方意见的，医疗机构应当怎么办？的，医疗机构应当怎么办？n根据上述规定：n1、在紧急情况下，不能取得患者或者其近亲属同意时，医院有权在完善有关批准手续后，实施相应的医疗措施。

n2、医疗机构在上述情形下实施相应医疗措施时，应当完善医疗机构负责人或者授权的负责人批准的手续并将有关证据保存于病历当中n3、就如何理解“不能〞取得同意的问题，目前有不同的看法，有专家认为，如果家属意见明显损害患者利益，用根本的常识都能判断的家属意见是错误的，就不能执行家属的意见，应当对患者实施紧急抢救紧急情况下，不能取得患方意见紧急情况下，不能取得患方意见的，医疗机构应当怎么办？的，医疗机构应当怎么办？n案例参考：案例参考：n一患者遇严重车祸需要实施截肢手术，一患者遇严重车祸需要实施截肢手术，但因其昏迷，无法取得其本人或其近亲但因其昏迷，无法取得其本人或其近亲属的意见，医院遂在完善批准手续后，属的意见，医院遂在完善批准手续后，为患者实施了截肢手术此后患者状告为患者实施了截肢手术此后患者状告医院擅自实施截肢手术，侵犯其知情权医院擅自实施截肢手术，侵犯其知情权和身体安康权，要求医院承担赔偿责任和身体安康权，要求医院承担赔偿责任根据根据?侵权责任法侵权责任法?的上述规定，医院将的上述规定，医院将不承担赔偿责任不承担赔偿责任医务人员注意义务的判断标准是医务人员注意义务的判断标准是什么？什么？n?侵权责任法侵权责任法?第五十七条规定：医务人员在诊疗活动第五十七条规定：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任n根据上述规定，判定医疗机构是否尽到了注意义务，根据上述规定，判定医疗机构是否尽到了注意义务，应以实施诊疗行为当时的医疗水平为标准，而不能以应以实施诊疗行为当时的医疗水平为标准，而不能以后来审判时的水平为标准，同时适当考虑不同级别、后来审判时的水平为标准，同时适当考虑不同级别、资质医务人员和医疗机构的水平资质医务人员和医疗机构的水平案例参考：案例参考：n某患者法定继承人在患者死亡后向法院提起诉讼，认为医疗机构采用的治疗方法违反诊疗常规经鉴定，该患者系在7年前在该医疗机构承受治疗，虽然后来有了更先进的治疗方法，但医疗机构在当时采取的诊疗措施符合当时的诊疗护理常规，尽到了与当时的医疗水平相应的诊疗义务，认定医疗机构没有过错因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷或者输入不因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷或者输入不合格血液造成患者损害的，患者是否可以直接要合格血液造成患者损害的，患者是否可以直接要求医疗机构承担赔偿责任？求医疗机构承担赔偿责任？n?侵权责任法侵权责任法?第五十九条规定：因药品、消毒药剂、第五十九条规定：因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。

患者向医疗机构请求赔也可以向医疗机构请求赔偿患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿者血液提供机构追偿n根据上述规定，因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷或者输入不合格血液造成患者损害的，患者可以直接向医疗机构请求赔偿，但医疗机构不是最终责任的承担者，医疗机构赔偿后，可以向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿n需要注意的是，如果医疗机构本身就是药品、药剂等的生产者，或者医疗机构有过错如未按规定严把进货关、在保存药品等的过程中存在过错以及在实施相关医疗行为时违反诊疗护理常规等，那么医疗机构也要承担相应的赔偿责任n因此，医疗机构在实施诊疗行为过程中和后勤管理工作中，要特别注意以下问题：n1、加强对药品、药剂、医疗器械、血液来源合法性的审查，防止使用有缺陷的产品；保存生产厂家或血液提供机构的营业执照、生产许可证、注册证、产品合格证等信息资料，以在诉讼中证明已经尽到审查义务；注意在保存药品、药剂、医疗器械、血液的过程中，尽到妥善保存义务n2、注意保存所使用药物、消毒药剂、医疗器械、血液来源的证据，便于在向患者承担赔偿责任后向其追索。

n3、医疗机构在诉讼中，可以申请追加生产厂家或血液提供机构作为被告〔一说为第三人〕参与诉讼，并要求法院在判决书中明确医疗机构有追偿权，以便医疗机构在承担赔偿责任后向有关方追偿n案例参考：案例参考：n某患者因右股骨下端粉碎性骨折到医院某患者因右股骨下端粉碎性骨折到医院就诊，医院对该患者实施钢板内固定术就诊，医院对该患者实施钢板内固定术后钢板断裂经鉴定，医院为患者使用后钢板断裂经鉴定，医院为患者使用的钢板为不合格产品在此情况下，该的钢板为不合格产品在此情况下，该患者可以直接起诉医院，要求医院承担患者可以直接起诉医院，要求医院承担赔偿责任，医院在诉讼中可以申请将钢赔偿责任，医院在诉讼中可以申请将钢板的生产厂家作为第三人参与诉讼板的生产厂家作为第三人参与诉讼案例参考：案例参考：n医院在承担赔偿责任后，可以向钢板的生产厂家追偿，但如果患者的损害也与医院在使用该钢板的过程中未尽审查义务或注意义务有关，医院也应当承担相应的责任什么情况下，医疗机构可以免责？什么情况下，医疗机构可以免责？n?侵权责任法?第六十条   规定了医疗机构的免责事由，即患者有损害，因以下情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任。

什么情况下，医疗机构可以免责？什么情况下，医疗机构可以免责？n〔一〕患者或者其近亲属不配合医疗机构进展符合诊疗标准的诊疗；n〔二〕医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；n〔三〕限于当时的医疗水平难以诊疗医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任什么情况下，医疗机构可以免责？什么情况下，医疗机构可以免责？n要注意保存上述三种免责情形的所有证据，包括患者或者其近亲属不配合诊疗如拒绝签字、拒绝检查、违反医疗机构规定擅自外出、不按医嘱服药或进食、不按医嘱卧床休息、限于当时的医疗水平难以诊疗的相关医学著作或文献等等案例参考案例参考n某患者在住院期间因治病需要使用了大剂量激素，抵抗力下降，医生嘱患者不能擅自外出，患者签署了离院责任书但该患者在抵抗力低下的情况下，未遵医嘱擅自外出导致感冒发烧，最后出现了败血症经鉴定，患者的损害后果系其不配合医疗机构诊疗造成的严重后果，属于医疗机构的免责事由，医疗机构不应当承担赔偿责任医务人员修改病历时，应当注意医务人员修改病历时，应当注意哪些问题？哪些问题？n?侵权责任法侵权责任法?第六十一条规定：医疗机构及其医务人第六十一条规定：医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。

疗费用等病历资料医务人员修改病历时应当注意哪些问题n新的?病历书写根本标准?于2021年3月1日开场实施，根据该标准，医务人员在病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保存原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，否那么，有可能被认定为篡改，从而被推定为有过错n案例参考：案例参考：n某医疗机构在修改患者病历时，采用了某医疗机构在修改患者病历时，采用了刀刮的方法，导致原来的记录无法辨识，刀刮的方法，导致原来的记录无法辨识，在法庭组织质证时，患方对该记录的真在法庭组织质证时，患方对该记录的真实性不予认可法院认为医疗机构对病实性不予认可法院认为医疗机构对病历进展修改时违反了病历书写根本标准历进展修改时违反了病历书写根本标准的要求，直接推定医疗机构存在过错的要求，直接推定医疗机构存在过错对实习医生、进修生书写的病历，对实习医生、进修生书写的病历，应当注意哪些问题？应当注意哪些问题？n?病历书写根本标准?第八条规定：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历n因此，本院医务人员对实习医生书写的病历，一定要及时审阅修改并签名，对进修生书写的病历要结合其胜任本专业工作的实际情况确定是否由本医疗机构医生签名如果实习医生或尚不能胜任本专业工作的进修生书写的病历未经本院医务人员签名，有可能被认定为非法行医案例参考：案例参考：n某医院在对患者进展抢救的过程中，有三名实习医生进展抢救，实习医生书写的病历没有上级医生签名患者死亡后，其法定继承人诉至法院，认为医院非法行医，要求医院承担赔偿责任后经法院审理，认定系医疗过失造成患者死亡，判令医疗机构承担75万余元的赔偿责任〔北大医院案例〕对打印病历应当注意什么问题？对打印病历应当注意什么问题？n从2021年3月1日起开场实施的?病历书写根本标准?在第四章中专门规定了打印病历的内容及要求根据上述规定，医院实行打印病历的，应当注意以下问题：对打印病历应当注意什么问题？对打印病历应当注意什么问题？n1、打印病历必须由相应医务人员手写签名n2、打印病历编辑过程中可以进展修改，但必须按照权限要求进展修改即上级医务人员修改下级医务人员书写的病历、本医疗机构注册的医务人员修改实习医务人员、试用期医务人员书写的病历。

n3、已完成录入打印并签名的病历不得修改医生会诊应当注意什么问题？医生会诊应当注意什么问题？n根据?病历书写根本标准?第二十二条(十)的规定，医生会诊应当注意以下问题：n    1、会诊记录包括申请会诊记录和会诊意见记录，分别由申请医师和会诊医师书写并签名；申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的等；会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间等医生会诊应当注意什么问题？医生会诊应当注意什么问题？n2、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成n3、急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊完毕后即刻完成会诊记录n4、会诊记录应另页书写n5、申请会诊医师还应在病程记录中记录会诊意见执行情况 哪些医疗文件需要由医患双方的哪些医疗文件需要由医患双方的签名？签名？n根据?侵权责任法?的规定，医院应当尽到说明义务并取得书面同意在?病历书写根本标准?中，明确规定了必须由医患双方签名的医疗文件，包括：手术同意书、麻醉同意书、特殊检查特殊治疗同意书、输血治疗知情同意书、病危(重)通知书此外，为了证明患方所述病史等情况属实，入院记录应要求患方签字；为说明已经向患方进展了告知，医患沟通表等等也应当由医患双方签名。

医疗机构在保管病历时应当注意医疗机构在保管病历时应当注意什么问题？什么问题？n?侵权责任法侵权责任法?第六十一条规定：医疗机构及其医务人第六十一条规定：医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料疗费用等病历资料医疗机构在保管病历时应当注意医疗机构在保管病历时应当注意什么问题？什么问题？n根据上述规定并结合?医疗机构管理条例?、?医疗机构病历管理规定?等的规定，医疗机构应当对病历进展妥善保管，防止病历资料的遗失n根据?医疗机构管理条例实施细那么?第五十三条的规定：医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年；住院病历的保存期不得少于三十年；同时，医疗机构应当注意，病历资料应当完整，应及时将检验报告、病理资料等归入病历档案中，防止因病历资料遗失或病历不全被认定为隐匿病历，从而被推定为有过错案例参考：案例参考：某医疗机构因搬家将某患者病历遗失，后该患者以医疗机构误诊误治对其造成损害为由状告医院，医院在诉讼中无法提供病历资料，法院认定该医院不能提供病历，属于举证不能，应当承担赔偿责任。

后医院与患者协商，赔偿患者5万元患者要求查阅、复制病历资料，患者要求查阅、复制病历资料，医疗机构应当如何处理？医疗机构应当如何处理？n?侵权责任法侵权责任法?第六十一条第二款规定：患者要求查阅、第六十一条第二款规定：患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供n根据上述规定，在患者要求查阅、复制相关病历资料时，医疗机构应当提供，防止因医疗机构拒绝提供导致按照?侵权责任法?第五十八条的规定，推定医疗机构有过错n从?侵权责任法?第六十一条的表述来看，医疗机构提供的资料中也没有包括主观病历，但由于?侵权责任法?使用了“等病历资料〞的字眼，尚需有关部门在该法正式实施前对提供给患方的病历资料是否包括主观病历资料作出解释目前倾向于在进入诉讼之前不提供主观病历资料案例参考：案例参考：n某患者因胰腺癌在医院行剖腹探查、胰十二指肠切除术因术中穿取胰头、颈、体组织送冰冻切片，均示癌，告知家属后，放弃根治手术，行胆囊切除、胆肠吻合术案例参考：n术后患方到医院复印病历时，发现没有石蜡切片病历诊断报告，医院经多方查找，发现是由于术后正式病理诊断报告未及时归档所致，经屡次解释，但患者家属不予认可，认为石蜡切片诊断确认只有胰头癌，由于医院没有及时提供该病理报告导致延误了后期的治疗。

由于该案还存在其他问题，为防止败诉风险，医院在法院主持下，与患方达成了调解协议，赔偿患方1万元医院能否公开患者的病历资料？医院能否公开患者的病历资料？n?侵权责任法?第六十二条规定：医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任n根据上述规定，医疗机构应当注意：n1、妥善保管患者的病历资料，未经患者本人同意，不能公开其病历资料n2、患者代理人或亲属、有关部门要求复制病历的，应当提供相关证明材料：n1〕患者的代理人要求复制病历的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；2〕申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；n　3〕 申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；n　4〕申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。

合同或者法律另有规定的除外n5〕公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助n3、对诊疗过程中知悉的患者隐私，应当保密，不应向媒体、其他单位、他人公开涉及司法机关等要求医疗机构提供的，医疗机构应妥善保管相关手续资料n4、由于出院病情证明书也可能包含患者隐私，因此应由患者本人签收或由患者的受托人签收，患者死亡的，由其法定代理人〔配偶、父母、子女〕签收案例参考：案例参考：n一医疗机构将某HIV病毒初筛检查阳性患者的情况向媒体透露，违反了?艾滋病防治条例?关于未经本人或者其监护人同意，任何单位或者个人不得公开艾滋病病毒感染者病史资料等的规定，被判向患者承担5000元精神抚慰金医疗机构在为患者实施相关检查时，在确医疗机构在为患者实施相关检查时，在确定检查工程方面应注意什么问题？定检查工程方面应注意什么问题？n?侵权责任法?第六十三条规定：医疗机构及其医务人员不得违反诊疗标准实施不必要的检查n终究什么是“不必要的检查〞，目前没有统一的规定，需要医务人员在诊疗过程中按照诊疗标准去把握，既注意尽量防止实施不必要的检查，但也应注意该实施的检查措施一定要进展，否那么，有可能被认定为未尽注意义务。

如果医生认为不必要而患者要求做的，应当让患者或其家属在病历上签字为证案例参考：案例参考：n一患者住院期间，医生给其开具了检查单，但患者家属称住一次医院不容易，要求给患者做全面检查，医生遂让其在病历上签字，写明：医生已经告知患者必要的检查，但患方要求医院进展全面检查，自愿承担相关的费用，签字为证后患方欠费并称医院做了大量不必要的检查，医院出示该病历，免除了责任，并要求患方补交费用医务人员在遇到患方干扰医疗秩医务人员在遇到患方干扰医疗秩序，应当怎样保护自己？序，应当怎样保护自己？n?侵权责任法?第六十四条规定：医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任案例参考：案例参考：n某患者家属在患者死亡后，将经治医生砍成重伤，医院报警后，公安机关立案侦查，检察院提起公诉，经法院审理后，该患者家属被认定构成成心伤害罪，判处有期徒刑8年关于医疗机构的平安保障义务关于医疗机构的平安保障义务n第三十七条宾馆、商场、银行、车站、娱乐场所等公共场所的管理人或者群众性活动的组织者，未尽到平安保障义务，造成他人损害的，应当承担侵权责任n        因第三人的行为造成他人损害的，由第三人承担侵权责任；管理人或者组织者未尽到平安保障义务的，承担相应的补充责任。

n 关于医疗机构承担赔偿责任的范关于医疗机构承担赔偿责任的范围是什么？围是什么？n?侵权责任法侵权责任法?第十六条明确规定：侵害他人造成人身第十六条明确规定：侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入造和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金n该规定说明，不管是医疗侵权责任还是其他侵权责任，其赔偿范围是一样的，?医疗事故处理条例?没有规定的死亡赔偿金，医疗机构在今后承担医疗侵权责任时也应当承担；此前按照?医疗事故处理条例?规定的残疾生活补助费是按30年计算，今后，与其他侵权赔偿责任一样，也是按20年进展计算n由于?侵权责任法?实施已半年，尚有许多问题值得探讨，尤其是关于医患双方如何承担举证责任的问题，但不管由谁承担举证责任，从?侵权责任法?来看，对医疗机构的注意义务和告知义务、法律责任的承担等方面显然是加重加大了，需要引起医疗机构的高度重视。

侵权责任法对医疗损害案件的意义侵权责任法对医疗损害案件的意义n一、统一了医疗损害责任概念，没有再区分医疗事一、统一了医疗损害责任概念，没有再区分医疗事故责任和医疗过错责任此前，构成医疗事故，故责任和医疗过错责任此前，构成医疗事故，按条例处理，不构成事故，可能按人身损害赔偿按条例处理，不构成事故，可能按人身损害赔偿司法解释处理，赔偿更高典型案例：死亡赔偿司法解释处理，赔偿更高典型案例：死亡赔偿金金n二、确定了医疗损害责任的根本类型和归责原那么二、确定了医疗损害责任的根本类型和归责原那么侵权责任法对医疗损害案件的意义侵权责任法对医疗损害案件的意义n〔一〕三种类型〔人为分型，未明确规定〕〔一〕三种类型〔人为分型，未明确规定〕n1、医疗技术损害责任：违反诊疗常规等、医疗技术损害责任：违反诊疗常规等n2、医疗伦理损害责任：违反告知、保密等义、医疗伦理损害责任：违反告知、保密等义务务n3、医疗产品损害责任：、医疗产品损害责任：侵权责任法对医疗损害案件的意义侵权责任法对医疗损害案件的意义n〔二〕归责原那么：实行一般情况下的过错责任原那〔二〕归责原那么：实行一般情况下的过错责任原那么和特殊情况下的推定过错责任原那么。

么和特殊情况下的推定过错责任原那么n〔三〕举证责任：〔三〕举证责任：侵权责任法对医疗损害案件的意义侵权责任法对医疗损害案件的意义n1、实行一般情况下的谁主张，谁举证原那么，即四个构成要件都由患方承担责任责任：n1〕违法行为；n2〕损害事实；n3〕因果关系；n4〕主观上有过失：如果医疗行为给患者造成损害，医疗机构及医务人员没有过错，医疗机构就不承担医疗技术损害责任侵权责任法对医疗损害案件的意义侵权责任法对医疗损害案件的意义n2、特殊情况下，医方承担对过失的举证责任：侵权责任法第58条的规定n个人观点：n1、所谓过错责任原那么，就是由患方承担举证责任，患方需要证明的内容除了包括损害后果、违法行为，还包括1、过错；2、因果关系完成举证责任的途径是由患方申请进展鉴定侵权责任法对医疗损害案件的意义侵权责任法对医疗损害案件的意义n2、患方一般要求司法鉴定，医疗事故鉴定将可能不再在诉讼中进展n3、虽然患方承担举证责任，但作为医疗机构，必须完成行为意义上的举证责任，提交完整、标准的病历资料，否那么将被推定有过错所以，外表看来好似增加了患方的举证责任，但实际上，医方的举证责任并没有减轻而且司法鉴定将更不利于医院。

侵权责任法对医疗损害案件的意侵权责任法对医疗损害案件的意义义n4、有过错即有责任，也将导致诉讼中不再适用?医疗事故处理条例?中〔以下简称?条例?〕关于以构成医疗事故为承担赔偿责任前提的规定侵权责任法对医疗损害案件的意义侵权责任法对医疗损害案件的意义n在此前的医疗损害诉讼或医疗争议的行政调处、协商当中，医疗机构一般都根据?条例?第四十九条关于“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任〞进展抗辩，?侵权责任法?的实施，将导致在医疗损害赔偿诉讼中，将不再适用?条例?的上述规定实际上已经使条例被边缘化侵权责任法对医疗损害案件的意义侵权责任法对医疗损害案件的意义n三、确定了医疗过失的一般标准：三、确定了医疗过失的一般标准：n?侵权责任法侵权责任法?第五十七条规定：医务人员在诊疗活动第五十七条规定：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任n本条在规定医务人员在诊疗活动中应尽的注意义务时，未采用“高度注意义务〞、“专家的注意义务〞等概念，而表述为“与当时的医疗水平相应的注意义务〞，但删去了草案中“应当适当考虑〞“地区、医疗机构资质、医务人员资质等因素。

〞等内容 侵权责任法对医疗损害案件的意义侵权责任法对医疗损害案件的意义n四、适用统一的人身损害赔偿标准：均按照侵四、适用统一的人身损害赔偿标准：均按照侵权责任法的规定进展赔偿，不会出现二元化的权责任法的规定进展赔偿，不会出现二元化的赔偿标准赔偿标准n五、医疗损害责任鉴定的性质为司法鉴定：虽五、医疗损害责任鉴定的性质为司法鉴定：虽然侵权责任法对鉴定没有明文规定，但既然医然侵权责任法对鉴定没有明文规定，但既然医疗损害责任不再以医疗事故作为根本类型，因疗损害责任不再以医疗事故作为根本类型，因此，将没有必要执行医疗事故处理条例关于医此，将没有必要执行医疗事故处理条例关于医疗事故鉴定制度的规定疗事故鉴定制度的规定n?侵权责任法?关于病历的规定n及n新的?病历书写根本标准?侵权责任法中关于病历的规定侵权责任法中关于病历的规定n?侵权责任法侵权责任法?第六十一条规定：医疗机构及其医务人第六十一条规定：医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。

疗费用等病历资料n患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供构应当提供侵权责任法中关于病历的规定侵权责任法中关于病历的规定n第五十八条患者有损害，因以下情形之一的，推定医第五十八条患者有损害，因以下情形之一的，推定医疗机构有过错：疗机构有过错：n〔一〕违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗〔一〕违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗标准的规定；标准的规定；n〔二〕隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；〔二〕隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；n〔三〕伪造、篡改或者销毁病历资料〔三〕伪造、篡改或者销毁病历资料病历书写根本标准病历书写根本标准n从2021年3月1日起，已在全国各医疗机构施行修订完善后的?病历书写根本标准?，2002年公布的?病历书写根本标准(试行)?(卫医发〔2002〕190号)同时废止新的?病历书写根本标准?对各医疗机构的病历书写行为进展了详细标准，增加了一些新的内容，包括对打印病历的修改和保存等进展了标准病历书写根本标准病历书写根本标准n一、新标准专门规定了打印病历内容及要求：一、新标准专门规定了打印病历内容及要求：n第三十一条第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历打印的病历(如如Word文档、文档、WPS文档等文档等)。

打印病历打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名人员手写签名n　　　　n第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求n第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进展修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改n第三十七条 电子病历根本标准由卫生部另行制定病历书写根本标准病历书写根本标准n需要注意的是，该标准要求：需要注意的是，该标准要求：n1、必须按本规定的内容录入并及时打印，由相应医务、必须按本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名人员手写签名n 2、该新标准明确了打印病历编辑过程中可以进展修、该新标准明确了打印病历编辑过程中可以进展修改，但必须按照权限要求进展修改即上级医务人员修改，但必须按照权限要求进展修改即上级医务人员修改下级医务人员书写的病历、本医疗机构注册的医务改下级医务人员书写的病历、本医疗机构注册的医务人员修改实习医务人员、试用期医务人员书写的病历人员修改实习医务人员、试用期医务人员书写的病历n在今后的诉讼中，可能会有原告申请法院对电子病历修改情况进展取证，调查医疗机构是否按照新标准进展修改，因此，应注意在对电子病历进展修改的过程中，要注意符合规定权限等。

病历书写根本标准病历书写根本标准n3 3、已完成录入打印并签名的病历不得修、已完成录入打印并签名的病历不得修改n4 4、应密切关注卫生部的、应密切关注卫生部的? ?电子病历根本电子病历根本标准标准? ?病历书写根本标准病历书写根本标准n二、新标准对病历的修改、书写作出了新的规定：二、新标准对病历的修改、书写作出了新的规定：n1、新标准第七条规定：病历书写过程中出现错字时，、新标准第七条规定：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保存原记录清楚、可辨，并应当用双线划在错字上，保存原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名不得采用刮、粘、涂等注明修改时间，修改人签名不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹方法掩盖或去除原来的字迹n上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任 〔案例：唐靓靓案修改手术同意书〕〔案例：唐靓靓案修改手术同意书〕病历书写根本标准病历书写根本标准n根据上述规定，在对错字进展修改时，应注明修改时间，修改人签名此点是旧标准中没有规定的n此外，原标准第8条规定：上级医务人员修改下级义务人员书写的病历时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原纪录清楚、可辨。

本次新标准删去了上级医务人员修改下级医务人员病历时应注明修改日期，修改人员签名的内容n但建议医疗机构在进展修改时，修改人但建议医疗机构在进展修改时，修改人应进展签名，以证明是上级医务人员对应进展签名，以证明是上级医务人员对下级医务人员书写的病历进展的修改，下级医务人员书写的病历进展的修改，符合病历修改权限的规定符合病历修改权限的规定病历书写根本标准病历书写根本标准n2、第九条规定：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录目前在病历书写中还存在不标准和统一的问题，今后应引起注意病历书写根本标准病历书写根本标准n三、新标准对涉及麻醉的有关病历书写作出了详细规三、新标准对涉及麻醉的有关病历书写作出了详细规定：定：n新标准在第二十二条〔十三〕增加了麻醉术前访视记新标准在第二十二条〔十三〕增加了麻醉术前访视记录；在录；在 (十九十九)增加了麻醉术后访视记录；在增加了麻醉术后访视记录；在(十四十四)麻麻醉记录中增加了记录手术方式及日期、麻醉诱导及各醉记录中增加了记录手术方式及日期、麻醉诱导及各项操作开场及完毕时间、麻醉期间用药名称、方式及项操作开场及完毕时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理等内容；在第剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理等内容；在第二十四条增加了麻醉同意书。

二十四条增加了麻醉同意书n鉴于针对麻醉有上述增加的内容，建议医院制作相关鉴于针对麻醉有上述增加的内容，建议医院制作相关麻醉术前访视记录；麻醉术后访视记录等的范本，以麻醉术前访视记录；麻醉术后访视记录等的范本，以使麻醉病历的书写符合标准；同时，针对麻醉记录中使麻醉病历的书写符合标准；同时，针对麻醉记录中增加了内容，组织有关人员学习，以使麻醉记录的书增加了内容，组织有关人员学习，以使麻醉记录的书写更加完善写更加完善病历书写根本标准病历书写根本标准n四、新标准更注意手术平安的问题，增加了相关内容：四、新标准更注意手术平安的问题，增加了相关内容：n新标准在第二十二条新标准在第二十二条(十六十六)增加了手术平安核查记录，增加了手术平安核查记录，该记录要求应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方该记录要求应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字；在核对、确认并签字；在(十七十七)增加了手术清点记录，增加了手术清点记录，该记录要求巡回护士和手术器械护士签名等该记录要求巡回护士和手术器械护士签名等n鉴于针对后手术平安问题有上述增加的内容，建议医院制作相关手术平安核查记录、手术清点记录的范本，以使上述核查记录和清点记录的书写符合标准。

病历书写根本标准病历书写根本标准n五、新标准对知情同意书的签字问题作了修改：五、新标准对知情同意书的签字问题作了修改：n旧标准规定：患者因病无法签字时，应当由其近亲属旧标准规定：患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字签字，没有近亲属的，由其关系人签字病历书写根本标准病历书写根本标准n新标准改为：患者因病无法签字时，应当由其授权的新标准改为：患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字，删去了近亲属、关系人签字的表述因此，人员签字，删去了近亲属、关系人签字的表述因此，今后涉及签字的问题，首先应是由患者自己签字；患今后涉及签字的问题，首先应是由患者自己签字；患者不具备完全民事行为能力的，由法定代理人签字；者不具备完全民事行为能力的，由法定代理人签字；患者因病无法签字的，直接由授权人员签字患者因病无法签字的，直接由授权人员签字病历书写根本标准病历书写根本标准n六、新标准对会诊记录做了明确规定应引起重视：六、新标准对会诊记录做了明确规定应引起重视：n新标准在第二十二条新标准在第二十二条(十十)规定：规定：n1、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成；小时内完成；n2、急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后、急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，分钟内到场，并在会诊完毕后即刻完成会诊记录；并在会诊完毕后即刻完成会诊记录；n3、申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况；、申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况；会诊记录应另页书写等内容。

会诊记录应另页书写等内容病历书写根本标准病历书写根本标准n建议各医院有关部门在各科室对上述规定进展强调，防止出现写了会诊申请后未及时进展会诊或未及时书写会诊记录及会诊意见执行情况的问题病历书写根本标准病历书写根本标准n七、新标准对旧标准已经规定但没有详细表述的内容作出了明确七、新标准对旧标准已经规定但没有详细表述的内容作出了明确规定：包括：规定：包括：n急诊留观记录；急诊留观记录；n现病史应记录的详细内容；现病史应记录的详细内容；n个人史，婚育史、月经史，个人史，婚育史、月经史，n家族史应记录的详细内容；家族史应记录的详细内容；n首次病程记录应记录的详细内容首次病程记录应记录的详细内容n建议医院有关部门组织医生对上述内容进展学习，以使病历书写建议医院有关部门组织医生对上述内容进展学习，以使病历书写更加完善更加完善病历书写根本标准病历书写根本标准n八、新标准还增加了八、新标准还增加了“有创诊疗操作记录〞、有创诊疗操作记录〞、“急诊急诊留观记录〞，建议医院制作有创诊疗操作记录、急诊留观记录〞，建议医院制作有创诊疗操作记录、急诊留观记录的范本，以使上述记录的书写符合标准留观记录的范本，以使上述记录的书写符合标准。

病历书写根本标准病历书写根本标准n此外，新标准对实践中已经存在但旧标准中没有做出规定的内容进展了规定：包括：麻醉同意书〔注意应由患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期〕；输血治疗知情同意书〔注意应由患者签署意见并签名、医师签名并填写日期〕；病危(重)通知书关于病历关于病历-案例案例n１、收集整理齐全的检验报告单n２、对实习医师、进修医师填写的病程纪录等，本医疗机构合法执业的医务人员一定要进展审核修改关于病历关于病历-案例案例n３、上级医务人员有审查修改下级医务人员病历的责任；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名关于病历关于病历-案例案例n４、入院记录要详细，对病人入院前的病症作详细描述，以预防患方指责医院加重对其损害〔保险病例〕n５、手术、特殊检查、特殊治疗一定要有患方同意并签字：特殊检查、特殊治疗 〔专门谈〕关于病历关于病历-案例案例n6 6、病程记录中的时间应符合病历书写根本标准的要求、病程记录中的时间应符合病历书写根本标准的要求 ：病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录：病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录 ，每，每天至少天至少1 1次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，次，记录时间应当具体到分钟对病重患者，至少至少2 2天记录一次病程记录对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录对病情稳定的患者，至少3 3天记录一次病程记录〔新书写标准删去了病情稳定天记录一次病程记录〔新书写标准删去了病情稳定的慢性病患者的慢性病患者5 5天记录一次的内容〕天记录一次的内容〕 关于病历关于病历-案例案例n７、对病历记载有请其他科室会诊的，应当及时请医师会诊 ：n新标准对会诊记录做了明确规定应引起重视：n新标准在第二十二条新标准在第二十二条( (十十) )规定：规定：n常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后4848小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后出后1010分钟内到场，并在会诊完毕后即刻完成会诊记分钟内到场，并在会诊完毕后即刻完成会诊记录；申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行录；申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况；会诊记录应另页书写等内容情况；会诊记录应另页书写等内容关于病历关于病历-案例案例n8、医护之间要注意沟通，记录应保持一致医护之间要注意沟通，记录应保持一致。

n９、患者死亡后，除非死因明确的，因向家属征求是否尸解的意见，患方不同意尸解的，一定要取得不同意尸解的签字关于病历关于病历-案例案例n10、各科室或医师借用病历以后，一定要及时归还到档案室，防止因病历资料遗失或病历不全被认定为隐匿病历，从而被推定为有过错n 关于病历关于病历-案例案例n 医疗机构应按照?医疗机构管理条例?、?医疗机构病历管理规定?等的规定对病历进展保管，防止病历资料的遗失根据?医疗机构管理条例实施细那么?第五十三条的规定：医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年；住院病历的保存期不得少于三十年；同时，医疗机构应当注意，病历资料应当完整，及时将检验报告、病理资料等归入病历档案中关于病历关于病历-案例案例n11、在患者要求查阅、复制前款规定的病历资料时，医疗机构应当提供，防止因医疗机构拒绝提供导致按照?侵权责任法?第五十八条的规定，推定医疗机构有过错关于病历关于病历-案例案例n从?侵权责任法?第六十一条的表述来看，医疗机构提供的资料没有包括病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等主观病历资料，目前对提供给患方的病历资料是否包括主观病历资料没有明确的解释。

关于病历关于病历-案例案例n12、实施化疗、切除器官等手术等之前，一定要慎重n13、关于病历、发生输液、输血反响的残液、器具的封存关于医疗技术损害责任关于医疗技术损害责任n一、什么是医疗技术损害责任：一、什么是医疗技术损害责任：n是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗技术上的高度注意义务高度注意义务，具有违背当时的医疗水平的技术过失技术过失，造成患者人身损害患者人身损害的医疗损害责任关于医疗技术损害责任关于医疗技术损害责任n侵权责任法第54条、57条、58条规定的是医疗技术损害责任n第五十四条    患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任n第五十七条     医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任关于医疗技术损害责任关于医疗技术损害责任n第五十八条患者有损害，因以下情形之一的，推定医第五十八条患者有损害，因以下情形之一的，推定医疗机构有过错：疗机构有过错：n〔一〕违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗〔一〕违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗标准的规定；标准的规定；n〔二〕隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；〔二〕隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；n〔三〕伪造、篡改或者销毁病历资料。

〔三〕伪造、篡改或者销毁病历资料关于医疗技术损害责任关于医疗技术损害责任n二、医疗技术损害责任的归责原那么和举证责任：二、医疗技术损害责任的归责原那么和举证责任：n归责原那么：归责原那么：n1、适用过错责任原那么即有过错就承担赔偿责任适用过错责任原那么即有过错就承担赔偿责任n2、过错推定原那么过错推定原那么关于医疗技术损害责任关于医疗技术损害责任n〔一〕关于过错责任原那么：〔一〕关于过错责任原那么：n?侵权责任法侵权责任法?第六条规定：行为人因过错侵害他人民第六条规定：行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任事权益，应当承担侵权责任n根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任己没有过错的，应当承担侵权责任关于医疗技术损害责任关于医疗技术损害责任n第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任关于医疗技术损害责任关于医疗技术损害责任n〔二〕关于过错推定原那么：〔二〕关于过错推定原那么：n第六条第二款：根据法律规定推定行为人有过错，行第六条第二款：根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。

为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任n在医疗技术损害责任中，在医疗技术损害责任中，关于医疗技术损害责任关于医疗技术损害责任n第五十八条患者有损害，因以下情形之一的，推定医第五十八条患者有损害，因以下情形之一的，推定医疗机构有过错：疗机构有过错：n〔一〕违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗〔一〕违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗标准的规定；标准的规定；n〔二〕隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；〔二〕隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；n〔三〕伪造、篡改或者销毁病历资料〔三〕伪造、篡改或者销毁病历资料关于医疗技术损害责任关于医疗技术损害责任n如何理解第58条：n在实行过错推定原那么的情况下，医疗机构的证明程度及医疗损害责任鉴定的举证承担：关于医疗技术损害责任关于医疗技术损害责任n1、医疗机构的证明程度，应当是推翻医疗过失的有条件推定，证明自己没有过失能够证明自己没有过失的，即可否认医疗机构的过失，不构成医疗损害责任，不能证明者，医疗过失推定成立，构成医疗技术损害责任关于医疗技术损害责任关于医疗技术损害责任n2、但有专家认为，58条的推定，应当解释为“不可推翻的推定〞，而与通常所谓“推定〞允许以反证加以推翻不同。

也就是说，只要患者因上述三种情形之一造成损害的，医疗机构就有过错，应当承担赔偿责任不存在举证责任倒置的问题关于医疗技术损害责任关于医疗技术损害责任n三、医疗技术损害责任的举证责任：三、医疗技术损害责任的举证责任：n1、一般情况下，根据谁主张谁举证的原那么，、一般情况下，根据谁主张谁举证的原那么，应当有患方承担举证责任应当有患方承担举证责任关于医疗技术损害责任关于医疗技术损害责任n2、如果具有法定的事由就属于医方的举证责任范围： 在出现第58条过错推定责任的情况下，患方只需要提出医方有违反法律法规的行为、有隐匿和拒绝提供病历、伪造篡改销毁病历的行为，就由医疗机构承担举证责任，证明自己没有过失，此时，医疗过错鉴定结论那么是医疗机构医方证明自己的医疗行为与受害人的人生损害后果没有因果关系或者医疗机构的医疗行为不存在过失的证据关于医疗技术损害责任关于医疗技术损害责任3、鉴定申请：在医疗损害责任纠纷诉讼中，、鉴定申请：在医疗损害责任纠纷诉讼中，医疗过错责任的鉴定结论终究应当是谁医疗过错责任的鉴定结论终究应当是谁的举证范围，是一个很重要的问题对的举证范围，是一个很重要的问题对此，应当按照医疗过失举证责任的根本此，应当按照医疗过失举证责任的根本规那么，谁负有举证责任，就由谁提供规那么，谁负有举证责任，就由谁提供医疗过失的鉴定结论：医疗过失的鉴定结论：关于医疗技术损害责任关于医疗技术损害责任1〕一般情况：由患方提出鉴定申请，鉴定结论是患方的举证责任范围；2〕过错推定情形：鉴定结论是医方证明自己不存在过失或者医疗行为与损害后果之间没有因果关系的证据。

关于医疗技术损害责任关于医疗技术损害责任n那么，在诉讼中，需要解决如下问题：n1、患方虽按照谁主张谁举证的原那么应当提出鉴定申请，但是否也可以只提出证据证明医院存在违法行为或隐匿篡改伪造病历而不申请过错鉴定？所谓过错推定，是指的在推定行为人有过错的情况下，行为人证明自己的行为没有过失，并不包括对因果关系的证明，因此，患方必须提交鉴定申请关于医疗技术损害责任关于医疗技术损害责任n2、在推定过错的情形下，医方是否需要提交鉴定申请？在何时提出过错鉴定？是否在进展质证后，法院确定医院是否存在上述推定的过错行为，再确定按照过错推定责任原那么，再由医疗机构申请鉴定？n但如果如此操作，已过举证期限，如何处理超过举证时限申请鉴定的问题？是否应当由法院在质证后重新给予各方举证期限？医疗伦理损害责任医疗伦理损害责任n一、什么是医疗伦理过失：一、什么是医疗伦理过失：n是指医疗机构或医护人员违反医疗职业良知或职业伦理应遵守的告知、保密等法定义务的过失医疗伦理损害责任医疗伦理损害责任n二、医疗伦理过失的证明及举证责任：二、医疗伦理过失的证明及举证责任：n医疗伦理过失的证明责任负担：实行过错推定，过错要件的举证责任倒置。

通常以违反法律法规规章规定的义务人员应当履行的告知义务为标准，违反之，就有过失，因此，通常并不需要医疗过失的鉴定，法官即可推定医疗伦理损害责任医疗伦理损害责任n需要注意的是：n1、法官推定过错的前提，就是原告已经证明了医疗机构的违法行为要件和自己的损害事实要件，同时，还应当确认因果关系已经得到证明在这个根底上，只要有违反上述法定义务的行为，法官即可推定医疗机构存在医疗伦理过失医疗伦理损害责任医疗伦理损害责任n2、实行过错推定后，医方如果认为没有过失，自己举证证明已经履行法定义务，不具有医疗过失的证据那么，医方如何证明：医疗伦理损害责任医疗伦理损害责任n医疗机构出示医患沟通记录单、手术同意书等有患方签字的文件，证明尽到了告知义务，无需进展鉴定医疗伦理损害责任医疗伦理损害责任n三、医疗伦理过失的类型：三、医疗伦理过失的类型：n1、违反医疗资讯告知义务；、违反医疗资讯告知义务；n2、违反知情同意义务；、违反知情同意义务；n3、违反保密义务〔隐私权〕；、违反保密义务〔隐私权〕；n4、违反其他管理标准违反其他管理标准n表达在侵权责任法的：表达在侵权责任法的：医疗伦理损害责任医疗伦理损害责任n?侵权责任法侵权责任法?第五十五条规定：医务人员在诊疗活动第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。

需要实施手术、中应当向患者说明病情和医疗措施需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意并取得其书面同意关于医疗伦理损害责任关于医疗伦理损害责任n医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任n根据上述规定，医疗机构在诊疗过程中应当注意以下问题：n〔一〕应尽到说明义务：关于医疗伦理损害责任关于医疗伦理损害责任n1、告知的范围、内容：、告知的范围、内容：在此前的告知中，医疗机构一般注意了告知病情和风险，不太注意对医疗措施尤其是替代医疗方案的告知本次明确规定了医疗机构说明义务的范围包括对病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等的说明，应当引起高度重视关于医疗伦理损害责任关于医疗伦理损害责任n告知治疗方法的案例：告知治疗方法的案例：n单纯性胆囊结石：介绍可行腹腔镜胆囊切除术亦可行单纯性胆囊结石：介绍可行腹腔镜胆囊切除术亦可行开腹手术。

开腹手术n质疑未行开腹是手术腹腔镜手术属于微创治疗，平质疑未行开腹是手术腹腔镜手术属于微创治疗，平安有效；开腹手术属于大创手术安有效；开腹手术属于大创手术n告知了各种手段、风险选择腹腔镜告知了各种手段、风险选择腹腔镜n鉴定：不构成事故鉴定：不构成事故关于医疗伦理损害责任关于医疗伦理损害责任n告知风险的案例：告知风险的案例：n入院诊断：入院诊断：n1、鞍区、三脑室占位；、鞍区、三脑室占位；n2、梗阻性脑积水梗阻性脑积水n急诊行急诊行“侧脑室钻孔引流术〞侧脑室钻孔引流术〞 关于医疗伦理损害责任关于医疗伦理损害责任n告知：n1、手术风险：颅内、切口感染导致患者死亡；术中病情加重，发生脑疝，患者死亡等风险n2、在进展腰池穿刺前，也告知患方可能出现诱发脑疝形成，致生命危险；感染等风险n3、进展腰穿后，屡次要求患者平卧休息等等n上述告知内容均于病程记录中记载相关本卷须知关于医疗伦理损害责任关于医疗伦理损害责任n〔原告证人证明患者自行下床行走，后致脑脊液大量漏出导致枕骨大孔疝造成死亡〕n鉴定：不构成事故n原告撤诉关于医疗伦理损害责任关于医疗伦理损害责任n关于未确诊病例的告知：关于未确诊病例的告知：n开场是中心性浆液性脉络膜病变，手术前诊断为开场是中心性浆液性脉络膜病变，手术前诊断为““脉脉络膜黑色素瘤？〞〔恶性〕，因肿块进展性增大，右络膜黑色素瘤？〞〔恶性〕，因肿块进展性增大，右眼视力已经丧失，在眼球后极部，要明确诊断，需切眼视力已经丧失，在眼球后极部，要明确诊断，需切除眼球，手术后病理诊断为脉络膜痣〔良性〕。

除眼球，手术后病理诊断为脉络膜痣〔良性〕关于医疗伦理损害责任关于医疗伦理损害责任n关键：对未作病理检查，没有病理诊断；经手术后病理诊断可能为良性进展告知的问题关于医疗伦理损害责任关于医疗伦理损害责任n2、告知的对象：对应当向患者说明还是向患者家属说、告知的对象：对应当向患者说明还是向患者家属说明的问题，明的问题，?侵权责任法侵权责任法?明确规定应当向患者说明；明确规定应当向患者说明；不宜向患者说明的，才是向患者的近亲属说明因此，不宜向患者说明的，才是向患者的近亲属说明因此，今后医疗机构在履行说明义务的时候，要注意向患者今后医疗机构在履行说明义务的时候，要注意向患者履行该义务履行该义务案例：n前列腺癌睾丸切除术案：术前、术中告知其女儿、老婆，患者不服关于医疗伦理损害责任关于医疗伦理损害责任n3、告知的时间：开场于患者就医，贯穿整个医疗过程：、告知的时间：开场于患者就医，贯穿整个医疗过程：1〕手术〕手术过程中告知过程中告知n80岁高年患者因前列腺肥大、膀胱结石，经尿道行前列腺汽化电岁高年患者因前列腺肥大、膀胱结石，经尿道行前列腺汽化电切术及膀胱镜取石术，术中发现膀胱内有新生物，疑心膀胱癌，切术及膀胱镜取石术，术中发现膀胱内有新生物，疑心膀胱癌，建议行肿瘤切除术，患者亲属拒绝拒绝而终止手术。

建议行肿瘤切除术，患者亲属拒绝拒绝而终止手术关于医疗伦理损害责任关于医疗伦理损害责任n2〕手术前的告知：恶性胸腺瘤，侵犯心包、局部右膈〕手术前的告知：恶性胸腺瘤，侵犯心包、局部右膈神经、右肺上叶、上腔静脉伴上腔静脉综合征，拟行神经、右肺上叶、上腔静脉伴上腔静脉综合征，拟行胸腺瘤上腔静脉切除、人造血管置换胸腺瘤上腔静脉切除、人造血管置换+〔右膈神经切〔右膈神经切除及局部肺切除〕术后并发多重细菌真菌感染，最除及局部肺切除〕术后并发多重细菌真菌感染，最终导致患者多器官功能衰竭死亡在手术同意书上进终导致患者多器官功能衰竭死亡在手术同意书上进展了修改，患方认为篡改病历〔争议到底是何时告知、展了修改，患方认为篡改病历〔争议到底是何时告知、是否告知〕；是否告知〕；关于医疗伦理损害责任关于医疗伦理损害责任n〔二〕应尊重患方的同意权：〔二〕应尊重患方的同意权：?侵权责任法侵权责任法?明确规定明确规定要取得患者的书面同意或在不宜向患者说明时要取得要取得患者的书面同意或在不宜向患者说明时要取得患者的近亲属的书面同意患者的近亲属的书面同意n因此，医疗机构不但要重视对上述内容的告知，尽到因此，医疗机构不但要重视对上述内容的告知，尽到说明义务，更要重视履行说明义务后将已经进展说明说明义务，更要重视履行说明义务后将已经进展说明和患方同意的证据妥善保存于病历中。

和患方同意的证据妥善保存于病历中关于紧急情况下的知情同意权问题关于紧急情况下的知情同意权问题n?侵权责任法侵权责任法?第五十六条规定：第五十六条规定：“因抢救危急患者等紧因抢救危急患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施〞应的医疗措施〞紧急情况下的知情同意权问题紧急情况下的知情同意权问题n1、不能取得患者或者其近亲属的同意，主要指患者不主要指患者不能表达意志，也无近亲属陪伴，又联系不到近亲属的能表达意志，也无近亲属陪伴，又联系不到近亲属的情况，情况，不包括患者或者近亲属明确表示拒绝采取医疗措施的情况紧急情况下的知情同意权问题紧急情况下的知情同意权问题n2、医疗机构在上述情形下实施相应医疗措施时，应当完善医疗机构负责人或者授权的负责人批准的手续并将有关证据保存于病历当中n3、由医疗机构负责人或授权的负责人批准实施医疗措施必须在同时符合以下要件的情况下才能实施：1〕抢救危急患者等紧急情况；2〕难以取得患者或者其近亲属意见不要无限扩大。

 〔案例：剖腹产案〕医学教育临床实践活动中的知情权医学教育临床实践活动中的知情权n卫生部、教育部公布的?医学教育临床实践管理暂行规定?〔以下简称暂行规定〕，该暂行规定于2021年1月1日起开场实施医学教育临床实践活动中的知情权医学教育临床实践活动中的知情权n在该暂行规定中，一些内容是在此前的医学教育临床实践活动中没有明确规定的，尤其是关于在医学教育临床实践中对患者知情同意权、隐私权保护的内容，将会对我们的临床教学实践带来很大的影响如果不提前做好准备，将可能在面临患方提出意见或提起诉讼时陷入被动医学教育临床实践活动中的知情权医学教育临床实践活动中的知情权n关于暂行规定的适用对象：暂行规定第二条    本规定适用于经教育行政主管部门批准设置的各级各类院校的医学生和?执业医师法?规定的试用期医学毕业生〔以下简称试用期医学毕业生〕的医学教育临床实践活动  医学教育临床实践活动中的知情权医学教育临床实践活动中的知情权n  前者是指在校医学生在临床教学基地进展的观摩和诊疗活动，需要承受临床带教教师的指导；后者那么是指已被医疗机构录用、但尚未取得执业医师资格的医学毕业生，需要承受指导医师的指导。

因此，存在上述两类人员的医院，应特别注意该规定的适用问题医学教育临床实践活动中的知情权医学教育临床实践活动中的知情权n第十一条  临床带教教师和指导医师应结实确立教学意识，增强医患沟通观念，积极说服相关患者配合医学教育临床实践活动；在安排和指导临床实践活动之前，应尽到告知义务并得到相关患者的同意在教学实践中要保证患者的医疗平安和合法权益医学教育临床实践活动中的知情权医学教育临床实践活动中的知情权n在暂行规定中，特别突出对患者知情同意权和隐私权对患者知情同意权和隐私权的保护的保护，并且要求采取有效措施予以保护采取有效措施予以保护医学教育临床实践活动中的知情权医学教育临床实践活动中的知情权n尤其规定要积极说服相关患者配合医学教育临床实践尤其规定要积极说服相关患者配合医学教育临床实践活动；在安排和指导临床实践活动之前，应尽到告知活动；在安排和指导临床实践活动之前，应尽到告知义务并得到相关患者的同意因此，就如何既保护患义务并得到相关患者的同意因此，就如何既保护患者的知情权、隐私权，又保证实习医生们能尽可能得者的知情权、隐私权，又保证实习医生们能尽可能得到更多的实践时机，将是医疗机构面临的一个比较棘到更多的实践时机，将是医疗机构面临的一个比较棘手的问题。

手的问题关于患者的隐私权保护关于患者的隐私权保护n关于患者的隐私权保护：关于患者的隐私权保护：n?侵权责任法侵权责任法?第六十二条规定：医疗机构及其医务人第六十二条规定：医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密泄露患者隐私或者未经患员应当对患者的隐私保密泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任侵权责任关于患者的隐私权保护关于患者的隐私权保护n艾滋病告知案例：〔法律讲堂〕艾滋病告知案例：〔法律讲堂〕n初筛试验阳性初筛试验阳性-告知单位告知单位-单位通报单位通报-隐私扩散隐私扩散n?艾滋病防治条例艾滋病防治条例?：：?艾滋病防治条例艾滋病防治条例?第三十九条第第三十九条第二款规定：未经本人或者其监护人同意，任何单位或二款规定：未经本人或者其监护人同意，任何单位或者个人不得公开艾滋病病毒感染者、艾滋病病人及其者个人不得公开艾滋病病毒感染者、艾滋病病人及其家属的姓名、住址、工作单位、肖像、病史资料以及家属的姓名、住址、工作单位、肖像、病史资料以及其他可能推断出其具体身份的信息其他可能推断出其具体身份的信息关于患者的隐私权保护关于患者的隐私权保护n第四十二条规定：对确诊的艾滋病病毒感染者和艾滋对确诊的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人，医疗卫生机构的工作人员应当将其感染或者病病人，医疗卫生机构的工作人员应当将其感染或者发病的事实告知本人；发病的事实告知本人；本人为无行为能力人或者限制行为能力人的，应当告知其监护人。

n判决单位和医院赔偿关于患者的隐私权保护关于患者的隐私权保护n根据上述规定，医疗机构应当注意：n1、妥善保管患者的病历资料，未经患者同意〔注意是患者同意，不是患者家属同意〕，不能公开其病历资料；患者家属要求复印病历的，应当严格按照?病历管理规定?要求其出具委托手续并妥善保管；关于患者的隐私权保护关于患者的隐私权保护n2、对诊疗过程中知悉的患者隐私，应当保密，不应向媒体、其他单位、他人公开涉及国家机关或司法机关要求医疗机构提供的，医疗机构应要求对方出具相关手续并妥善保管n3、由于出院病情证明书也可能包含患者隐私，因此应由患者本人签收或由患者的受托人签收，患者死亡的，由其法定代理人〔父母、配偶、子女〕签收关于医疗伦理损害责任关于医疗伦理损害责任n四、未尽到说明义务和侵犯患方同意权的法律责任：四、未尽到说明义务和侵犯患方同意权的法律责任：n?侵权责任法侵权责任法?明确规定：医务人员未尽到前款义务，明确规定：医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任n案例：云南案、食管瘘禁食的告知、签署手术同意书案例：云南案、食管瘘禁食的告知、签署手术同意书〔美容手术、尿道扩张案等〕〔美容手术、尿道扩张案等〕关于医疗伦理损害责任关于医疗伦理损害责任n医疗伦理过失应当承担怎样的赔偿责任：医疗伦理过失应当承担怎样的赔偿责任：n1、如果违反告知或者保密义务造成患者人身损害，能够、如果违反告知或者保密义务造成患者人身损害，能够确定违反告知或保密等义务与损害后果由因果关系〔原告确定违反告知或保密等义务与损害后果由因果关系〔原告方证明〕，应当承担人身损害赔偿责任；方证明〕，应当承担人身损害赔偿责任；关于医疗伦理损害责任关于医疗伦理损害责任n2、如果违反告知或者保密义务没有造成患者人身损害，而仅仅是造成了知情同意权、自我决定权、隐私权、身份权等精神性民事权利损害的，那么应当承担的赔偿责任是精神损害抚慰金赔偿，但这种赔偿通常是象征性的赔偿。

缺陷医疗产品致害及输血感染缺陷医疗产品致害及输血感染 n?侵权责任法侵权责任法?第五十九条规定：因药品、消毒药剂、第五十九条规定：因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿患者向医疗机构请求赔也可以向医疗机构请求赔偿患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿者血液提供机构追偿缺陷医疗产品致害及输血感染缺陷医疗产品致害及输血感染n一、患者起诉：可以选择起诉医疗机构，也可以起诉生产者或者销售者n二、医疗机构最终责任的承担，须有过失存在，无过失即无责任但如果医疗机构不能指明缺陷医疗产品的生产者，也不能指明缺陷医疗产品的供货者，或者其本身就是生产者，那么实行无过错责任原那么缺陷医疗产品致害及输血感染缺陷医疗产品致害及输血感染n因此，医疗机构应当注意：因此，医疗机构应当注意：n1、使用药品、消毒药剂时应注意：按照目前的药品监、使用药品、消毒药剂时应注意：按照目前的药品监管法规和实际，药品、消毒药剂等的质量由药监部门管法规和实际，药品、消毒药剂等的质量由药监部门把关，医疗机构没有义务也没有能力去逐一检验。

但把关，医疗机构没有义务也没有能力去逐一检验但按照按照?侵权责任法侵权责任法?的规定，今后医疗机构因使用有缺的规定，今后医疗机构因使用有缺陷的药物、消毒药剂将可能先行承担赔偿责任陷的药物、消毒药剂将可能先行承担赔偿责任缺陷医疗产品致害及输血感染缺陷医疗产品致害及输血感染n因此，医疗机构应当加强对进药渠道、药品质量等问题的审查，防止使用缺陷药物同时，要注意保存所使用药物、消毒药剂来源的证据、生产厂家的营业执照等信息，便于向其追索缺陷医疗产品致害及输血感染缺陷医疗产品致害及输血感染n2、使用医疗器械时应注意：n1〕加强对医疗器械来源、质量的审查；n2〕注意保存以下证据：医疗器械销售商的营业执照和医疗器械经营许可证、医疗器械生产厂家的营业执照和生产许可证、?医疗器械注册证?、?医疗器械产品注册登记表?、?医疗器械检测报告?、如果是进口医疗器械还应保存?进口商品平安质量许可证书?等缺陷医疗产品致害及输血感染缺陷医疗产品致害及输血感染n案例：安置心脏起搏器案例：安置心脏起搏器n患者患者1995年因年因“病态窦房结综合征〞安病态窦房结综合征〞安置人工心脏起搏器置人工心脏起搏器2000年因起搏器电年因起搏器电池耗竭返回更换起搏器。

应患者要求，池耗竭返回更换起搏器应患者要求，更换为一家公司的起搏器此后，又两更换为一家公司的起搏器此后，又两次更换起搏器和导线次更换起搏器和导线2003年肺部感染年肺部感染〔绿脓杆菌〕且进展性加重，患者逐渐〔绿脓杆菌〕且进展性加重，患者逐渐出现衰竭、心功能恶化，抢救无效死亡出现衰竭、心功能恶化，抢救无效死亡缺陷医疗产品致害及输血感染缺陷医疗产品致害及输血感染n举证：?医疗器械监视管理条例?〔2000年4月实施〕：医疗机构不得使用未经注册、无合格证明、过期、失效或者淘汰的医疗器械 n提交生产许可证、经营许可证、注册证和注册登记表、?进口商品平安质量许可证?，安置心脏起搏器尽到了审查义务缺陷医疗产品致害及输血感染缺陷医疗产品致害及输血感染n3、使用血液时，应注意：n1〕加强对血液来源、质量的审查，保证血液来源合法；n2〕保存证明血液来源的所有证据材料；n3〕保存输血同意书、输血审批表、输血记录单、穿插配血报告单、输血记录等在病历中缺陷医疗产品致害及输血感染缺陷医疗产品致害及输血感染n案例：输血后感染丙肝n提交血液中心的证据证明来源合法n瑕疵：输血同意书缺陷医疗产品致害及输血感染缺陷医疗产品致害及输血感染n三、医疗机构的追偿权：三、医疗机构的追偿权：n医疗机构在承担了赔偿责任之后，取得对缺陷医疗产医疗机构在承担了赔偿责任之后，取得对缺陷医疗产品生产者、销售者的追偿权。

医疗机构可以向去其请品生产者、销售者的追偿权医疗机构可以向去其请求全部赔偿责任，包括在诉讼中产生的损失，但是，求全部赔偿责任，包括在诉讼中产生的损失，但是，基于自己的过失造成患者损害的局部，不能进展追偿基于自己的过失造成患者损害的局部，不能进展追偿缺陷医疗产品致害及输血感染缺陷医疗产品致害及输血感染n四、法院处理原那么：在患者将医疗机构、生产者、四、法院处理原那么：在患者将医疗机构、生产者、销售者一并作为共同被告起诉的，法院在审理中，应销售者一并作为共同被告起诉的，法院在审理中，应当直接使用最终规那么，即确定缺陷的直接制造者承当直接使用最终规那么，即确定缺陷的直接制造者承担侵权责任，不必先实行最近规那么让医疗机构先承担侵权责任，不必先实行最近规那么让医疗机构先承担责任再去追偿担责任再去追偿缺陷医疗产品致害及输血感染缺陷医疗产品致害及输血感染n五、医院的处理原那么：在患者起诉医疗机构的诉讼五、医院的处理原那么：在患者起诉医疗机构的诉讼中，缺陷产品生产者、不合格血液提供者被列为共同中，缺陷产品生产者、不合格血液提供者被列为共同被告，将有利于节约诉讼、减轻医疗机构的负担因被告，将有利于节约诉讼、减轻医疗机构的负担。

因此，在诉讼过程中，医疗机构最好申请将缺陷医疗产此，在诉讼过程中，医疗机构最好申请将缺陷医疗产品生产者或者不合格血液提供机构列为共同被告品生产者或者不合格血液提供机构列为共同被告医疗机构的法定免责事由医疗机构的法定免责事由n关于医疗机构的法定免责事由：关于医疗机构的法定免责事由：n?侵权责任法侵权责任法?第六十条规定：患者有损害，因以下情第六十条规定：患者有损害，因以下情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：n〔一〕患者或者其近亲属不配合医疗机构进展符合诊〔一〕患者或者其近亲属不配合医疗机构进展符合诊疗标准的诊疗；疗标准的诊疗；医疗机构的法定免责事由医疗机构的法定免责事由n〔二〕医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；n〔三〕限于当时的医疗水平难以诊疗n前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任医疗机构的法定免责事由医疗机构的法定免责事由n医疗机构应当注意以下问题：n1、医疗机构不能根据该免责事由的规定，在有上述三种情形出现时掉以轻心，而应在整个诊疗过程中，按在整个诊疗过程中，按照卫生管理法律法规和诊疗护理常规，履行注意义务照卫生管理法律法规和诊疗护理常规，履行注意义务和告知义务；和告知义务；医疗机构的法定免责事由医疗机构的法定免责事由n2、注意保存上述三种免责情形的所有证据，包括患者或者其近亲属不配合诊疗如拒绝签字、拒绝检查、违反医疗机构规定擅自外出、不按医嘱服药或进食、不按医嘱卧床休息、限于当时的医疗水平难以诊疗的相关医学著作或文献等等。

关于制止过度诊疗的规定关于制止过度诊疗的规定n关于制止过度诊疗的规定：关于制止过度诊疗的规定：n?侵权责任法侵权责任法?第六十三条规定：医疗机构及其医务人第六十三条规定：医疗机构及其医务人员不得违反诊疗标准实施不必要的检查员不得违反诊疗标准实施不必要的检查关于制止过度诊疗的规定关于制止过度诊疗的规定n终究什么是“不必要的检查〞，目前没有统一的规定，需要医务人员在诊疗过程中按照诊疗标准去把握 n医疗机构在诊疗过程当中，应尽量防止实施不必要的检查，如果医生认为不必要而患者要求做的，应当让患者或其家属在病历上签字为证医疗机构及人员合法权利的保护医疗机构及人员合法权利的保护n关于医疗机构和医务人员合法权利的保护：关于医疗机构和医务人员合法权利的保护：n?侵权责任法侵权责任法?第六十四条规定：医疗机构及其医务人第六十四条规定：医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护干扰医疗秩序，妨害医务员的合法权益受法律保护干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任人员工作、生活的，应当依法承担法律责任医疗机构及人员合法权利的保护医疗机构及人员合法权利的保护n虽然上述规定比较原那么，但至少规定了干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任的问题，如果遇到上述情况发生，医疗机构和医务人员应尽量取证，按照有关法律规定维护自己的合法权益。

医疗机构承担赔偿责任的范围n关于医疗机构承担赔偿责任的范围：关于医疗机构承担赔偿责任的范围：n?侵权责任法侵权责任法?第十六条明确规定：侵害他人造成人身损害的，应第十六条明确规定：侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助以及因误工减少的收入造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿具费和残疾赔偿金造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金n注意：已经没有了被抚养人生活费但营养费虽然没有列明，但注意：已经没有了被抚养人生活费但营养费虽然没有列明，但是应当属于合理费用是应当属于合理费用侵权责任法侵权责任法-医疗损害赔偿医疗损害赔偿n该规定说明，不管是医疗侵权责任还是其他侵权责任，其赔偿范围是一样的，?医疗事故处理条例?没有规定的死亡赔偿金，医疗机构在今后承担医疗侵权责任时也应当承担；此前按照?医疗事故处理条例?规定的残疾生活补助费是按30年计算，今后，与其他侵权赔偿责任一样，也是按20年进展计算。

侵权责任法侵权责任法-医疗损害赔偿医疗损害赔偿n?侵权责任法?实施近半年，尚有许多问题值得探讨，尤其是关于医患双方如何承担举证责任的问题但目前在司法实践中，“举证倒置〞的概念还很深刻，法官们仍然以保护“弱者〞的导向举证责任的承担侵权责任法侵权责任法-医疗损害赔偿医疗损害赔偿n但不管由谁承担举证责任，从?侵权责任法?来看，对医疗机构的注意义务和告知义务、法律责任的承担等方面显然是加重加大了，需要引起我们各个医疗机构的高度重视所有的医护人员必须依法执业，认真书写病历文书，保障医疗平安、保障患者和医护人员自身的合法权益！      汇报结束谢谢大家!请各位批评指正。