盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病.ppt

Pelvic floor dysfunction,PFDPelvic floor dysfunction,PFDPelvic floor dysfunction,PFDPelvic floor dysfunction,PFD女性盆底功能障碍性疾病女性盆底功能障碍性疾病2 2盆盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病底功能障碍性及生殖器官损伤疾病盆底功能障碍性疾病盆底功能障碍性疾病ü由于退化、创伤等因素，导致其盆底由于退化、创伤等因素，导致其盆底支持薄弱支持薄弱，使女性，使女性生殖器官与其相邻脏器生殖器官与其相邻脏器发生移位发生移位，临床上表现为，临床上表现为子宫脱子宫脱垂垂、、阴道前后壁膨出、压力性尿失禁阴道前后壁膨出、压力性尿失禁等疾病等疾病生殖器官损伤疾病生殖器官损伤疾病生殖器官损伤疾病生殖器官损伤疾病ü损伤导致女性生殖器官与相邻的泌尿道、肠道间形成损伤导致女性生殖器官与相邻的泌尿道、肠道间形成异异常通道常通道，临床上表现为，临床上表现为尿瘘尿瘘和和粪瘘粪瘘坐骨支坐骨支Ischial ramus坐骨结节坐骨结节 Ischial tuberosity坐骨棘坐骨棘Ischial spine坐骨耻骨支坐骨耻骨支(Ischiopubic ramus)闭孔闭孔(Obturator foramen)截石位观截石位观女性盆底组织解剖及功能女性盆底组织解剖及功能盆底支持结构盆底支持结构5 5ü盆底盆底韧带韧带–（（Pelvic LigamentsPelvic Ligaments））ü肛提肌及周肛提肌及周围组织围组织–（（Levator ani muscle and connective tissueLevator ani muscle and connective tissue））6 6盆底肌群（盆底肌群（Pelvic Floor MusclesPelvic Floor Muscles））•肛提肌肛提肌肛提肌肛提肌是一是一是一是一对宽对宽厚的肌肉，两厚的肌肉，两厚的肌肉，两厚的肌肉，两侧侧肌肉相互肌肉相互肌肉相互肌肉相互对对称，向下向称，向下向称，向下向称，向下向内聚集成漏斗状，内聚集成漏斗状，内聚集成漏斗状，内聚集成漏斗状，对对盆腔盆腔盆腔盆腔脏脏器有很器有很器有很器有很强强的支持作用的支持作用的支持作用的支持作用•肛提肌腱弓（肛提肌腱弓（肛提肌腱弓（肛提肌腱弓（tendinous archtendinous archtendinous archtendinous arch））））üü耻尾肌耻尾肌üü髂髂尾肌尾肌üü坐尾肌坐尾肌 髂尾肌髂尾肌 (Iliococcygeus)耻尾肌耻尾肌 (Pubococcygeus)耻骨直肠肌耻骨直肠肌 (Puborectalis)上面观上面观 肛提肌肛提肌 ( ( ( (Levator ani muscles )Levator ani muscles ) 闭孔内肌闭孔内肌Obturator internus梨状肌梨状肌 (Piriformis) 坐骨尾骨肌坐骨尾骨肌 (ischiococcygeus)上面观上面观盆底肌肉盆底肌肉 (muscles of pelvic)(muscles of pelvic) -------------耻骨阴道肌耻骨阴道肌 (pubiovaginus)-------------耻骨直肠肌耻骨直肠肌 (Puborectalis )--------------耻骨尾骨肌耻骨尾骨肌 ( Pubococcygeus)髂骨尾骨肌髂骨尾骨肌(iliococcygeus) -----------坐骨尾骨肌坐骨尾骨肌(ischiococcygeus)------------10101111腔室理论腔室理论•在垂直方向将盆底分在垂直方向将盆底分在垂直方向将盆底分在垂直方向将盆底分为为前、中、后三腔室前、中、后三腔室前、中、后三腔室前、中、后三腔室üü前腔室前腔室前腔室前腔室：：：：阴道前壁、膀胱、尿道阴道前壁、膀胱、尿道阴道前壁、膀胱、尿道阴道前壁、膀胱、尿道üü中腔室中腔室中腔室中腔室：：：：阴道阴道阴道阴道顶顶部、子部、子部、子部、子宫宫üü后腔室后腔室后腔室后腔室：：：：阴道后壁、直阴道后壁、直阴道后壁、直阴道后壁、直肠肠•由此可将脱垂量化到各个腔室由此可将脱垂量化到各个腔室由此可将脱垂量化到各个腔室由此可将脱垂量化到各个腔室1212DeLanceyDeLancey三水平理论三水平理论•水平一：上水平一：上水平一：上水平一：上层层支持支持支持支持结结构构构构üü（主（主韧带韧带－－宫宫骶骶韧带韧带复合体）复合体）• 水平二：旁水平二：旁水平二：旁水平二：旁侧侧支持支持支持支持结结构构构构üü（肛提肌群及膀胱、直（肛提肌群及膀胱、直肠肠阴道筋膜）阴道筋膜）• 水平三：水平三：水平三：水平三：远远端支持端支持端支持端支持结结构构构构üü （会阴体及括（会阴体及括约约肌）肌）1313盆底功能障碍性疾病盆底功能障碍性疾病（（pelvic floor dysfunction, PFDpelvic floor dysfunction, PFD）） 1414•又称盆底缺陷（又称盆底缺陷（又称盆底缺陷（又称盆底缺陷（pelvic floor defectspelvic floor defectspelvic floor defectspelvic floor defects）或盆底支持）或盆底支持）或盆底支持）或盆底支持组组织织松弛（松弛（松弛（松弛（relaxation of pelvic supportsrelaxation of pelvic supportsrelaxation of pelvic supportsrelaxation of pelvic supports））））•主要内容主要内容主要内容主要内容üü子子宫宫脱垂脱垂üü压压力性尿失禁力性尿失禁üü阴道前壁膨出阴道前壁膨出üü阴道后壁膨出阴道后壁膨出üü阴道穹隆膨出阴道穹隆膨出1515第一节第一节 阴道前壁膨出阴道前壁膨出（（bulge of paries anterior vaginasebulge of paries anterior vaginase））1616阴道前壁膨出阴道前壁膨出(bulge of paries anterior vaginase )(bulge of paries anterior vaginase )•病因病因病因病因 分娩分娩分娩分娩 产产后后后后过过早参加早参加早参加早参加体力体力体力体力劳动劳动•分分分分类类üü膀胱膨出（膀胱膨出（cystocelecystocele））üü尿道膨出（尿道膨出（urethroceleurethrocele））1717治治 疗疗• •症状症状症状症状üü轻轻者无症状者无症状üü重者阴道内重者阴道内肿肿物脱出，伴腰酸、下物脱出，伴腰酸、下坠坠感感üü尿尿频频、尿急、尿痛、尿急、尿痛üü压压力性尿失禁症状力性尿失禁症状üü排尿困排尿困难难• •体征体征体征体征 üü阴道前壁呈球状膨出阴道前壁呈球状膨出üü溃疡溃疡1818分度分度* *传统分度法传统分度法ⅠⅠ度：阴道前壁球状物突出，达处女膜缘，但仍在阴道度：阴道前壁球状物突出，达处女膜缘，但仍在阴道 ⅡⅡ度：部分阴道前壁突出于阴道口外度：部分阴道前壁突出于阴道口外ⅢⅢ度：阴道前壁全部突出于阴道口外度：阴道前壁全部突出于阴道口外 阴道半程系统分级法（阴道半程系统分级法（halfway systemhalfway system））ⅠⅠ度：阴道前壁突出部位下降到了距处女膜的半程处度：阴道前壁突出部位下降到了距处女膜的半程处ⅡⅡ度：阴道前壁突出部位到达处女膜度：阴道前壁突出部位到达处女膜ⅢⅢ度：阴道前壁突出部位达处女膜以外度：阴道前壁突出部位达处女膜以外1919诊断诊断病史病史查体查体注意：注意：ü膀胱膨出膀胱膨出ü尿道膨出尿道膨出ü两者合并存在两者合并存在ü压力性尿失禁压力性尿失禁2020治疗治疗•轻、中度无症状患者不需治疗轻、中度无症状患者不需治疗•重度有症状的患者可子宫托等非手术治疗重度有症状的患者可子宫托等非手术治疗•重度有症状的患者应行重度有症状的患者应行加用网片（合成网加用网片（合成网片或生物补片）的阴道前壁修补术片或生物补片）的阴道前壁修补术•合并压力性尿失禁者同时行合并压力性尿失禁者同时行阴道无张力尿阴道无张力尿道中段悬吊带术道中段悬吊带术2121第二节第二节 阴道后壁膨出阴道后壁膨出（（ Douglascele Douglascele ））2222阴道后壁膨出（阴道后壁膨出（DouglasceleDouglascele ））））• •阴道分娩阴道分娩阴道分娩阴道分娩• •高高高高龄龄• •便秘便秘便秘便秘• •常伴有直常伴有直常伴有直常伴有直肠肠膨出（膨出（膨出（膨出（rectocelerectocelerectocelerectocele））））2323临床表现临床表现• •症状症状症状症状 üü轻轻度多无不适度多无不适üü重度有外阴摩擦异物感重度有外阴摩擦异物感üü下下坠坠感、腰酸痛感、腰酸痛üü排便困排便困难难，需下，需下压压阴道后壁方能排便阴道后壁方能排便• •体征体征体征体征 üü可可见见阴道阴道后壁黏膜后壁黏膜呈球状物膨出，阴道松呈球状物膨出，阴道松驰驰，， 多伴多伴陈陈旧性会阴裂旧性会阴裂伤伤üü肛肛门检查门检查手指向前方可触及向阴道凸出的直手指向前方可触及向阴道凸出的直肠肠2424分度分度• •传统传统分度法分度法分度法分度法üüⅠⅠ度：阴道后壁达度：阴道后壁达处处女膜女膜缘缘，但仍在阴道内，但仍在阴道内üüⅡⅡ度：阴道后壁部分脱出阴道口度：阴道后壁部分脱出阴道口üüⅢⅢ度：阴道后壁全部脱出阴道口外度：阴道后壁全部脱出阴道口外• •盆底器官膨出的阴道半程系盆底器官膨出的阴道半程系盆底器官膨出的阴道半程系盆底器官膨出的阴道半程系统统分分分分级级法法法法 Baden-WalkerBaden-WalkerBaden-WalkerBaden-Walker’’’’s s s s halfway systemhalfway systemhalfway systemhalfway systemüüⅠⅠ度：阴道后壁的突出部下降到了距度：阴道后壁的突出部下降到了距处处女膜的半程女膜的半程处处üüⅡⅡ度：阴道后壁突出部位到达度：阴道后壁突出部位到达处处女膜女膜üüⅢⅢ度：阴道后壁突出部位达度：阴道后壁突出部位达处处女膜以外女膜以外直肠膨出的检查直肠膨出的检查2525诊断诊断•病史病史病史病史•查查体体体体•注意：注意：注意：注意：了解肛提肌的肌力和生殖裂隙了解肛提肌的肌力和生殖裂隙了解肛提肌的肌力和生殖裂隙了解肛提肌的肌力和生殖裂隙宽宽度度度度2626治疗治疗•轻轻、中度无症状患者不需、中度无症状患者不需、中度无症状患者不需、中度无症状患者不需治治治治疗疗•重度有症状的患者可子重度有症状的患者可子重度有症状的患者可子重度有症状的患者可子宫宫托等非手托等非手托等非手托等非手术术治治治治疗疗•有症状的阴道后壁膨出伴会阴有症状的阴道后壁膨出伴会阴有症状的阴道后壁膨出伴会阴有症状的阴道后壁膨出伴会阴陈陈旧性裂旧性裂旧性裂旧性裂伤伤者者者者 应应行行行行阴道后壁（合成网片阴道后壁（合成网片阴道后壁（合成网片阴道后壁（合成网片/ / / /生物生物生物生物补补片）及会阴修片）及会阴修片）及会阴修片）及会阴修补术补术 阴道前壁脱垂阴道前壁脱垂 阴道后壁脱垂阴道后壁脱垂病因病因 耻骨膀胱宫颈筋膜耻骨膀胱宫颈筋膜 直肠阴道间筋膜直肠阴道间筋膜 泌尿生殖膈深筋膜泌尿生殖膈深筋膜 耻骨尾骨肌纤维耻骨尾骨肌纤维 膀胱宫颈韧带膀胱宫颈韧带伴其它伴其它 膀胱膨出膀胱膨出cystocele cystocele retoceleretocele 直肠前壁膨出直肠前壁膨出 膨出膨出 尿道膨出尿道膨出 urethroceleurethrocele 分度分度 Ⅰ Ⅰ 阴道前壁位于阴道内阴道前壁位于阴道内 Ⅱ Ⅱ 部分阴道前壁脱出至阴道口外部分阴道前壁脱出至阴道口外 Ⅲ Ⅲ 阴道前壁全部脱出至阴道口外阴道前壁全部脱出至阴道口外阴道前壁脱垂阴道前壁脱垂 阴道后壁脱垂阴道后壁脱垂阴道口松驰阴道口松驰 阴道前壁半球形隆起阴道前壁半球形隆起 阴道后壁半球状物凸起阴道后壁半球状物凸起 肛诊指端可进入凸向阴肛诊指端可进入凸向阴 导尿金属管在膨出物内导尿金属管在膨出物内 道的盲袋内道的盲袋内 查体查体阴道后壁脱垂阴道后壁脱垂直肠膨出直肠膨出直肠膨出直肠膨出3131阴道穹隆膨出阴道穹隆膨出（（（（vault prolapsevault prolapse））））•病因：病因：病因：病因：子子子子宫宫切除后阴道支持切除后阴道支持切除后阴道支持切除后阴道支持轴轴的第一水平仍薄弱的第一水平仍薄弱的第一水平仍薄弱的第一水平仍薄弱阴道穹隆膨出阴道穹隆膨出3333临床表现临床表现•症状症状症状症状 üü轻度患者有下坠、腰酸痛不适轻度患者有下坠、腰酸痛不适üü重度患者有外阴异物感，行走不便重度患者有外阴异物感，行走不便üü摩擦可有破溃和糜烂摩擦可有破溃和糜烂 •体征体征体征体征 üü可见阴道口可见阴道口壁黏膜壁黏膜呈球状物膨出，阴道松驰呈球状物膨出，阴道松驰üü如合并有肠膨出，指诊可触及疝囊内的小肠如合并有肠膨出，指诊可触及疝囊内的小肠3434分度分度• •ⅠⅠⅠⅠ度：穹隆下降达坐骨棘水平度：穹隆下降达坐骨棘水平度：穹隆下降达坐骨棘水平度：穹隆下降达坐骨棘水平• •ⅡⅡⅡⅡ度：穹隆下降超度：穹隆下降超度：穹隆下降超度：穹隆下降超过过坐骨棘水平但未达到阴道外口坐骨棘水平但未达到阴道外口坐骨棘水平但未达到阴道外口坐骨棘水平但未达到阴道外口• •ⅢⅢⅢⅢ度：穹隆下降已到阴道外口度：穹隆下降已到阴道外口度：穹隆下降已到阴道外口度：穹隆下降已到阴道外口• •ⅣⅣⅣⅣ度：穹隆下降超度：穹隆下降超度：穹隆下降超度：穹隆下降超过过阴道外口阴道外口阴道外口阴道外口以屏气下膨出最大程度来判定以屏气下膨出最大程度来判定以屏气下膨出最大程度来判定以屏气下膨出最大程度来判定3535诊断诊断•病史病史病史病史üü主主观观症状症状üü排便排便习惯习惯•查查体体体体üü膀胱功能膀胱功能üü直直肠肠功能功能非手非手非手非手术术治治治治疗疗手手手手术术治治治治疗疗同同同同子子子子宫宫脱垂脱垂脱垂脱垂3636治疗治疗 预预 防防 头盆不称及早剖宫产头盆不称及早剖宫产宫口未开全不得向下屏气宫口未开全不得向下屏气及时行会阴后及时行会阴后- -侧切开术，防止第二产程延长侧切开术，防止第二产程延长会阴裂伤及早修补会阴裂伤及早修补产后避免过早参加体力活动产后避免过早参加体力活动产后保健操产后保健操3939病因病因•妊娠、分娩妊娠、分娩妊娠、分娩妊娠、分娩•产产后后后后过过早参加体力早参加体力早参加体力早参加体力劳动劳动•腹腔内腹腔内腹腔内腹腔内压压力增加：力增加：力增加：力增加： 慢性咳嗽、腹水、慢性咳嗽、腹水、慢性咳嗽、腹水、慢性咳嗽、腹水、频频繁繁繁繁举举重、便秘、肥胖重、便秘、肥胖重、便秘、肥胖重、便秘、肥胖•年年年年龄龄增增增增长长，，，，绝经绝经•医源性医源性医源性医源性4040临床表现（临床表现（1））•症状症状症状症状 üü外阴外阴肿肿物脱出物脱出üü轻轻症患者一般无不适症患者一般无不适üü重症患者腰骶部酸痛或下重症患者腰骶部酸痛或下坠坠感感üü排便排尿困排便排尿困难难、便秘，残余尿增加、便秘，残余尿增加üü压压力性尿失禁、排尿困力性尿失禁、排尿困难难、尿路感染、尿路感染üü溃疡溃疡、出血、出血4141临床表现（临床表现（2））•体征体征体征体征 üü常伴阴道前后壁膨出常伴阴道前后壁膨出üü阴道黏膜阴道黏膜增厚角化增厚角化üü宫颈宫颈肥大并延肥大并延长长üü随脱垂子随脱垂子宫宫的下移，膀胱、的下移，膀胱、输输尿管下移与尿道开口形成正三角尿管下移与尿道开口形成正三角区区4242盆腔器官脱垂定量分期法盆腔器官脱垂定量分期法（（（（pelvic organ prolapse quantitation, POP-Qpelvic organ prolapse quantitation, POP-Q））））4343子宫脱垂子宫脱垂POP-Q分度分度4444评价盆腔器官功能评价盆腔器官功能解剖学分期解剖学分期解剖学分期解剖学分期 用力屏气时进行分度用力屏气时进行分度功能评价功能评价功能评价功能评价 还应分别询问病人泌尿系症还应分别询问病人泌尿系症状、肠道症状、性生活情况等症状，状、肠道症状、性生活情况等症状，才能更精确地评价盆腔器官功能才能更精确地评价盆腔器官功能POP-Q 九格表九格表4545诊断诊断• •病史病史病史病史• •体格体格体格体格检查检查üü向下用力屏气向下用力屏气时进时进行分度行分度üü直直肠检查肠检查：区：区别别直直肠肠膨出和膨出和肠肠疝疝• •注意注意注意注意üü溃疡溃疡üü有无有无压压力性尿失禁症状力性尿失禁症状üü阴道前、后壁膨出的程度阴道前、后壁膨出的程度4646鉴别诊断鉴别诊断•阴道壁阴道壁阴道壁阴道壁肿肿物物物物•宫颈宫颈延延延延长长 宫宫体在盆腔内，屏气不下移体在盆腔内，屏气不下移体在盆腔内，屏气不下移体在盆腔内，屏气不下移•子子子子宫宫黏膜黏膜黏膜黏膜下肌瘤下肌瘤下肌瘤下肌瘤4747治疗治疗•原原原原则则：安全、：安全、：安全、：安全、简单简单、有效、有效、有效、有效•分分分分类类：：：：üü非手非手术术治治疗疗üü手手术术治治疗疗4848非手术治疗非手术治疗• •盆底肌肉盆底肌肉盆底肌肉盆底肌肉锻炼锻炼（（（（KegelKegelKegelKegel运运运运动动））））üü适用于适用于轻轻度或度或POPPOP- -Q Q分期分期ⅠⅠ度和度和ⅡⅡ度的子度的子宫宫脱垂者脱垂者üü缩缩肛肛门门运运动动，用力收，用力收缩缩盆底肌肉盆底肌肉3 3秒秒钟钟以上后放松，每次以上后放松，每次1010～～15min15min，每日，每日2 2～～3 3次，次，辅辅助生物反助生物反馈馈效果更好效果更好• •子子子子宫宫托托托托üü适用于：患者全身状况不适宜做手适用于：患者全身状况不适宜做手术术；妊娠期和；妊娠期和产产后后üü膨出面膨出面溃疡溃疡手手术术前促前促进溃疡进溃疡面的愈合面的愈合üü副反副反应应：瘘、嵌：瘘、嵌顿顿、出血、感染、出血、感染• •中中中中药药和和和和针针灸灸灸灸4949手术治疗：个体化（手术治疗：个体化（1））•曼氏手曼氏手曼氏手曼氏手术术（（（（manchestermanchestermanchestermanchester手手手手术术）：）：）：）：适用于年适用于年适用于年适用于年龄较轻龄较轻、、、、宫颈宫颈延延延延长长的子的子的子的子宫宫脱垂患者脱垂患者脱垂患者脱垂患者。

üü诊诊断性刮断性刮宫宫üü宫颈宫颈部分切除部分切除术术üü阴道前后壁修阴道前后壁修补补üü主主韧带缩韧带缩短短5050手术治疗：个体化（手术治疗：个体化（2））•经经阴道子阴道子阴道子阴道子宫宫全切除及阴道前后壁修全切除及阴道前后壁修全切除及阴道前后壁修全切除及阴道前后壁修补术补术：：：：适用于年适用于年适用于年适用于年龄较龄较大、大、大、大、无需考无需考无需考无需考虑虑生育功能的患者，重度脱垂复生育功能的患者，重度脱垂复生育功能的患者，重度脱垂复生育功能的患者，重度脱垂复发发率高 目前观点：目前观点：目前观点：目前观点： 增加阴道增加阴道增加阴道增加阴道顶顶端支持重建端支持重建端支持重建端支持重建 骶棘骶棘骶棘骶棘韧带韧带固定固定固定固定术术 坐骨棘筋膜固定坐骨棘筋膜固定坐骨棘筋膜固定坐骨棘筋膜固定缝缝合合合合术术 髂髂尾肌筋膜固定尾肌筋膜固定尾肌筋膜固定尾肌筋膜固定缝缝合合合合术术 高位骶高位骶高位骶高位骶韧带悬韧带悬吊吊吊吊缝缝合合合合术术5151手术治疗：个体化（手术治疗：个体化（3））•阴道封阴道封阴道封阴道封闭术闭术：：：：术术后失去性交功能，故后失去性交功能，故后失去性交功能，故后失去性交功能，故仅仅适用于年老体弱不能耐受适用于年老体弱不能耐受适用于年老体弱不能耐受适用于年老体弱不能耐受较较大手大手大手大手术术者。

夫者夫妇妇双方双方双方双方签签字üü阴道半封阴道半封闭术闭术（又称（又称LeFortLeFort手手术术））üü阴道全封阴道全封闭术闭术5252手术治疗：个体化（手术治疗：个体化（4））•盆底重建手盆底重建手盆底重建手盆底重建手术术（（（（经经阴道、腹腔阴道、腹腔阴道、腹腔阴道、腹腔镜镜和开腹）和开腹）和开腹）和开腹）üü骶骨前固定骶骨前固定术术üü加用网片的盆底重建手加用网片的盆底重建手术术预预 防：防：提倡晚婚晚育，防止生育过多、过密提倡晚婚晚育，防止生育过多、过密产后避免过早参加重体力劳动产后避免过早参加重体力劳动正确处理产程：避免产程延长正确处理产程：避免产程延长提高助产技术，必要时行会阴后提高助产技术，必要时行会阴后- -侧切开侧切开有指征及早剖宫产有指征及早剖宫产防治慢性咳嗽、习惯性便秘防治慢性咳嗽、习惯性便秘提倡产后保健操提倡产后保健操5656 压力性尿失禁压力性尿失禁 （（（（stress urinary incontinence, SUIstress urinary incontinence, SUI））））定定定定义义：腹：腹：腹：腹压压的突然增加的突然增加的突然增加的突然增加导导致尿液不自主致尿液不自主致尿液不自主致尿液不自主流出流出流出流出 中国中国中国中国成年女性成年女性成年女性成年女性现现患率患率患率患率为为18.9%18.9%18.9%18.9%5757病因病因•解剖型解剖型解剖型解剖型压压力性尿失禁力性尿失禁力性尿失禁力性尿失禁üü占占90%90%以上以上üü盆底盆底组织组织松弛：妊娠、阴道分娩松弛：妊娠、阴道分娩损伤损伤、、绝经绝经•尿道内括尿道内括尿道内括尿道内括约约肌障碍型肌障碍型肌障碍型肌障碍型üü<10%<10%üü先天先天发发育异常育异常5858临床表现临床表现•腹腹腹腹压压增加下不自主溢尿增加下不自主溢尿增加下不自主溢尿增加下不自主溢尿•不伴尿急、尿不伴尿急、尿不伴尿急、尿不伴尿急、尿频频和急迫尿失禁和急迫尿失禁和急迫尿失禁和急迫尿失禁•排尿后膀胱区排尿后膀胱区排尿后膀胱区排尿后膀胱区胀满胀满感感感感•可伴有膀胱膨出可伴有膀胱膨出可伴有膀胱膨出可伴有膀胱膨出5959分度分度• •主主主主观观分度分度分度分度üüⅠⅠ级级：尿失禁只：尿失禁只发发生在生在剧剧烈烈烈烈压压力力力力下下 诸诸如咳嗽、打如咳嗽、打喷喷嚏或慢跑嚏或慢跑üüⅡⅡ级级：尿失禁：尿失禁发发生在生在中度中度中度中度压压力力力力下下 诸诸如快速运如快速运动动、上下楼梯。

上下楼梯üüⅢⅢ级级：尿失禁：尿失禁发发生在生在轻轻度度度度压压力力力力下下 站立站立时时即即发发生，仰卧位生，仰卧位时时可控制尿液可控制尿液• •客客客客观观分度分度分度分度üü尿尿垫试验垫试验6060诊断诊断• •病史病史病史病史• •查查体体体体• •辅辅助助助助检查检查：：：：排除排除排除排除急迫性尿失禁、充盈性尿失禁及感染等情况急迫性尿失禁、充盈性尿失禁及感染等情况急迫性尿失禁、充盈性尿失禁及感染等情况急迫性尿失禁、充盈性尿失禁及感染等情况üü压压力力试验试验（（stress teststress test））üü指指压试验压试验（（Bonney testBonney test））üü棉棉签试验签试验（（Q-tip testQ-tip test））üü尿尿动动力学力学检查检查（（urodynamicsurodynamics））üü尿道膀胱尿道膀胱镜检查镜检查（（cystoscopycystoscopy））üü超声超声检查检查6161治疗（治疗（1））非手术治疗：非手术治疗：轻、中度压力性尿失禁轻、中度压力性尿失禁ü盆底肌肉锻炼盆底肌肉锻炼ü盆底电刺激盆底电刺激ü膀胱训练膀胱训练ü尿道周围填充物注射尿道周围填充物注射ü - -肾上腺素能激动剂（肾上腺素能激动剂（Alpha-adrenergic agonistAlpha-adrenergic agonist））ü雌激素替代雌激素替代6262治疗（治疗（2））手术治疗手术治疗ü耻骨后膀胱尿道悬吊术耻骨后膀胱尿道悬吊术ü阴道无张力尿道中段悬吊带术阴道无张力尿道中段悬吊带术 （一线治疗方法）（一线治疗方法）Tension-Free Vaginal Tape (TVT) Transobturator Sling 生殖道瘘生殖道瘘6565 由于由于由于由于各种原因各种原因各种原因各种原因导导致致致致生殖器官生殖器官生殖器官生殖器官与其与其与其与其毗毗毗毗邻邻器官器官器官器官之之之之间间形成形成形成形成异常通道异常通道异常通道异常通道称称称称为为生殖道瘘。

生殖道瘘生殖道瘘生殖道瘘分分分分类类 尿瘘尿瘘尿瘘尿瘘（（（（urinary fistulaurinary fistulaurinary fistulaurinary fistula）））） 粪粪瘘瘘瘘瘘（（（（fecal fistulafecal fistulafecal fistulafecal fistula）））） 混合性混合性混合性混合性瘘（瘘（瘘（瘘（combined fistulacombined fistulacombined fistulacombined fistula））））尿瘘及粪瘘尿瘘及粪瘘6666尿瘘（尿瘘（URINARY FISTULAURINARY FISTULA））•分分分分类类üü膀胱阴道瘘膀胱阴道瘘üü尿道阴道瘘尿道阴道瘘üü膀胱尿道阴道瘘膀胱尿道阴道瘘üü膀胱膀胱宫颈宫颈瘘瘘üü膀胱膀胱宫颈宫颈阴道瘘阴道瘘üü输输尿管阴道瘘尿管阴道瘘üü膀胱子膀胱子宫宫瘘瘘6767病病 因因•产伤产伤üü坏死型尿瘘坏死型尿瘘üü创伤创伤型尿瘘型尿瘘•盆腔手盆腔手盆腔手盆腔手术损伤术损伤•其他病因其他病因其他病因其他病因 外外伤伤、放射治、放射治疗疗后、膀胱后、膀胱结结核、晚期生殖泌尿道核、晚期生殖泌尿道肿肿瘤、子瘤、子宫宫托托安放不当、局部安放不当、局部药药物注射治物注射治疗疗等等6868临床表现（临床表现（1 1））• •漏尿：尿液不能控制的自阴道流出漏尿：尿液不能控制的自阴道流出漏尿：尿液不能控制的自阴道流出漏尿：尿液不能控制的自阴道流出üü持持续续漏尿漏尿üü体位性漏尿体位性漏尿üü压压力性尿失禁力性尿失禁üü膀胱充盈性漏尿等膀胱充盈性漏尿等• •漏尿漏尿漏尿漏尿发发生的生的生的生的时间时间üü坏死型尿瘘：坏死型尿瘘：产产后及手后及手术术后后3 3～～7 7日开始漏尿日开始漏尿üü手手术术直接直接损伤损伤：：术术后即开始漏尿后即开始漏尿üü放射放射损伤损伤：漏尿：漏尿发发生生时间时间晚且常合并晚且常合并粪粪瘘瘘6969临床表现（临床表现（2 2））• •外阴部不适外阴部不适外阴部不适外阴部不适 üü痒、痒、烧烧灼痛灼痛üü湿疹、丘疹湿疹、丘疹样样皮炎改皮炎改变变üü继发继发感染后疼痛明感染后疼痛明显显• •尿路感染尿路感染尿路感染尿路感染 üü尿尿频频üü尿急尿急üü尿痛尿痛üü下腹部不适下腹部不适7070诊诊 断断• •病史：病史：病史：病史：手手手手术术史、漏尿史、漏尿史、漏尿史、漏尿发发生生生生时间时间和漏尿表和漏尿表和漏尿表和漏尿表现现• •查查体体体体• •辅辅助助助助检查检查üü漏出液与尿液、血液中的漏出液与尿液、血液中的电电解解质质和肌和肌酐酐含量含量üü亚亚甲甲蓝试验蓝试验üü靛胭脂靛胭脂试验试验üü膀胱膀胱镜镜、、输输尿管尿管镜检查镜检查üü静脉静脉肾肾盂造影盂造影üü肾图肾图7171治治 疗（疗（1 1））• •非手非手非手非手术术治治治治疗疗：：：： 仅仅限于分娩或手限于分娩或手限于分娩或手限于分娩或手术术后后后后1 1周内周内周内周内发发生的膀胱阴道瘘和生的膀胱阴道瘘和生的膀胱阴道瘘和生的膀胱阴道瘘和输输尿管小瘘孔尿管小瘘孔尿管小瘘孔尿管小瘘孔üü放置放置导导尿管尿管üü膀胱造瘘膀胱造瘘üü雌激素（雌激素（绝经绝经后后妇妇女）女）• •注意注意注意注意预预防感染防感染防感染防感染7272治治 疗（疗（2 2））• •手手手手术术治治治治疗疗üü手手手手术时间术时间：直接：直接损伤损伤————尽早手尽早手术术修修补补；； 其他原因其他原因————等待等待3 3～～6 6个月个月üü手手手手术术方式方式方式方式：：经经阴道手阴道手术术，，经经腹或腹或经经腹腹- -阴道阴道联联合手合手术术üü手手手手术术目的目的目的目的：：保保护肾护肾功能功能 解除尿路梗阻解除尿路梗阻 恢复恢复输输尿管的完整性尿管的完整性 防止泌尿系感染防止泌尿系感染7373预预 防防• •提高提高提高提高产产科科科科质质量，疑有量，疑有量，疑有量，疑有损伤损伤者，者，者，者，留置留置留置留置导导尿管尿管尿管尿管10101010日日日日• •妇妇科手科手科手科手术时术时，，，，对对盆腔粘盆腔粘盆腔粘盆腔粘连严连严重、重、重、重、恶恶性性性性肿肿瘤有广泛浸瘤有广泛浸瘤有广泛浸瘤有广泛浸润润等估等估等估等估计计手手手手术术困困困困难时难时，，，，术术前放入前放入前放入前放入输输尿管尿管尿管尿管导导管管管管• •术术中中中中须须明确解剖关系明确解剖关系明确解剖关系明确解剖关系后再行手后再行手后再行手后再行手术术操作操作操作操作• •术术中中中中发现输发现输尿管或膀胱尿管或膀胱尿管或膀胱尿管或膀胱损伤损伤，必，必，必，必须须及及及及时时修修修修补补• •使用使用使用使用子子子子宫宫托托托托须须日放夜取日放夜取日放夜取日放夜取• •子子子子宫颈宫颈癌癌癌癌进进行放射治行放射治行放射治行放射治疗时疗时注意阴道内放射源的安放和固定，放射注意阴道内放射源的安放和固定，放射注意阴道内放射源的安放和固定，放射注意阴道内放射源的安放和固定，放射剂剂量不能量不能量不能量不能过过大大大大7474粪瘘（粪瘘（FECAL FISTULAFECAL FISTULA））病因病因病因病因• •产伤产伤• •盆腔手盆腔手盆腔手盆腔手术损伤术损伤• •感染性感染性感染性感染性肠肠病病病病• •先天畸形先天畸形先天畸形先天畸形• •其他其他其他其他7575临床表现临床表现•阴道内排出阴道内排出阴道内排出阴道内排出粪粪便便便便•瘘孔小者，阴道内可无瘘孔小者，阴道内可无瘘孔小者，阴道内可无瘘孔小者，阴道内可无粪粪便便便便污污染，但染，但染，但染，但肠肠内气体可自瘘孔内气体可自瘘孔内气体可自瘘孔内气体可自瘘孔经经阴道排出，稀便阴道排出，稀便阴道排出，稀便阴道排出，稀便时则时则从阴道流出从阴道流出从阴道流出从阴道流出7676诊断诊断•病史病史病史病史•查查体体体体üü大的大的粪粪瘘瘘显显而易而易见见üü小的小的粪粪瘘在阴道后壁可瘘在阴道后壁可见见瘘孔瘘孔处处有有鲜红鲜红的肉芽的肉芽组织组织üü直直肠肠指指诊诊可触及瘘孔，如瘘孔极小，用一可触及瘘孔，如瘘孔极小，用一探探探探针针从阴道肉芽从阴道肉芽样处样处向直向直肠肠方向探方向探查查，直，直肠肠内手指可以触及探内手指可以触及探针针•辅辅助助助助检查检查üü阴道阴道检查时检查时阴道穹隆阴道穹隆处处小的瘘孔、小小的瘘孔、小肠肠和和结肠结肠阴道瘘需行阴道瘘需行钡剂钡剂灌灌灌灌肠肠检查检查方能方能确确诊诊，必要，必要时时可采用可采用消化道内消化道内消化道内消化道内窥镜窥镜检查检查7777治疗治疗•手手手手术术修修修修补补治治治治疗疗（（（（妇妇科和肛科和肛科和肛科和肛肠肠外科外科外科外科联联合）合）合）合） 直接修直接修直接修直接修补补 较较大一次修大一次修大一次修大一次修补补困困困困难难，，，，先先先先行行行行暂时暂时性乙状性乙状性乙状性乙状结肠结肠造瘘造瘘造瘘造瘘+ + + +修修修修补补•预预防防防防üü与尿瘘相同与尿瘘相同üü分娩分娩分娩分娩时时注意保注意保护护会阴。

会阴会阴会阴会阴会阴缝缝合后常合后常合后常合后常规进规进行肛行肛行肛行肛门门指指指指诊诊，，，，发现发现有有有有缝线缝线穿穿穿穿过过直直直直肠肠黏膜黏膜黏膜黏膜，，，，应应立即拆除重立即拆除重立即拆除重立即拆除重缝缝7878。