老年人脑弥漫性轴索损伤38例临床分析临床医学论文.doc

老年人脑弥漫性轴索损伤38例临床分析_临床医学论文 作者：张天国 朱东 刘凯 邬巍【关键词】 脑损伤;弥漫性轴索损伤;老年人老年人重型颅脑外伤致死率较高，其中脑弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury,DAI)预后极差本文对我院明确诊断为DAI的老年患者38例进行临床分析 　　 1 资料与方法 　　1.1 对象 2005年1月至2007年12月收治的明确诊断为DAI的38例老年患者中男25例(65.8%)，女13例(34.2%);年龄61～82岁，平均年龄(68±5.2)岁诊断标准〔1〕：(1)创伤后持续昏迷(>6 h);(2)CT示组织撕裂出血或正常;(3)颅内压正常但临床状况差;(4)无颅脑明确结构异常的创伤后持续植物状态;(5)创伤后弥漫性脑萎缩　　1.2 方法 对38例老年DAI病人的受伤机制、临床表现、影像学资料、 治疗 方法及预后进行描述性分析根据格拉斯哥昏迷分级(GCS)计分　　 2 结 果 　　2.1 病因 车祸伤22例(57.9%)，坠落伤9例(23.7%)，砸伤4例(10.5%)，摔伤3例(7.9%)皆为直接损伤，其中减速损伤20例(52.6%)，加速性损伤4例(10.5%)， 旋转性损伤14例(36.8%)。

　　2.2 临床表现 老年DAI病人临床表现复杂，按GCS评分，3～5分16例，6～8分18例，>8分4例;全部病人均有严重的意识障碍，昏迷时间32 h～37 d：瞳孔有变化者32例，表现为双侧或单侧瞳孔散大，或瞳孔忽大忽小，或瞳孔缩小;生命体征有明显改变者34例，表现为高热、脉搏细速或缓慢、呼吸节律不整、间断或抽泣式呼吸、血压下降;偏瘫2例;外伤性癫痫4例　　2.3 影像学资料 CT发现有出血灶者26例(68.4%)，部位依次为：大脑皮质髓质交界处14例，脑干2例，胼胝体4例，小脑1例，脑室5例;21例(55.3%)有脑肿胀表现;18例(47.4%)有蛛网膜下腔出血;23例(60.5%)伴有脑挫裂伤　　2.4 治疗与预后 本组中保守治疗27例，死亡14例(51%);手术治疗11例，死亡5例(45%)(见表1)手术患者全麻气管插管后给予过度通气、大剂量糖皮质激素应用，使用脱水剂开颅骨窗达前、中颅窝底，彻底清除挫伤坏死组织，使减压充分如术中出现脑膨出，可将收缩压控制在90 mmHg左右，脑血管自动调节恢复后膨出脑组织常回纳术中出现脑膨出者4例(36.6%)，强迫关颅，术后均死亡表1 DAI的治疗及预后　 　3 讨 论 　　3.1 DAI的定义及发病机制 DAI由Adams等〔2〕于1982年正式命名，用于描述头部外伤后以脑深部神经轴索肿胀、断裂为特征的脑损伤类型，是一种闭合性、弥漫性颅脑损伤，是非火器性颅脑损伤中重要的脑损伤类型。

以往有不同的命名：脑白质弥漫性损伤，剪力性损伤，即刻损伤的白质弥漫性损害，弥漫性白质剪力性损伤，脑深部损伤等〔3〕须提出的是：原发性脑干损伤并不孤立存在，它是DAI的一部分;尸检中发现，临床上诊断为原发性脑干损伤的病人，在基底节、胼胝体等处同样有局灶性改变，脑白质广泛损害〔4～6〕DAI的发生机制为外伤时旋转加速的暴力使脑组织内部发生剪切力作用突然加速、减速运动使颅骨、脑膜、脑脊液、脑组织的灰质和白质组织产生相对移位，形成剪切力，导致神经细胞轴索断裂和小血管损伤，轴索续发断裂是引起神经功能缺失症状的最主要原因之一 　　3.2 DAI的诊断 临床确诊DAI须行病 理学 检查CT、MRI虽不能直接显示神经轴索损伤，但可直接显示DAI引起的脑内小出血灶及间质水肿等病变〔7〕本组38例患者的CT检查为DAI的诊断提供了依据，3例早期未发现异常者经头颅MRI检查确诊由于老年DAI急性期患者常出现生命体征不稳并伴有躁动，故头颅CT仍为首选检查方法　　3.3 老年人DAI的临床特点 (1)老年人伤前多合并有其他原发性疾病,尤其是动脉粥样硬化性心脑血管病;(2)老年人骨质脆弱,易发生颅骨骨折,尤其是颅底骨折;(3)老年重型颅脑外伤患者复合伤多见，应做到全面合理的诊断 治疗 。

　　3.4 老年人DAI的治疗 目前老年人DAI的治疗尚无突破性进展DAI的临床处理很困难，致死率和致残率很高国外资料显示，DAI早期病死率占脑损伤死亡例数的33%〔3〕国内报道，DAI致死率高达64%〔8〕本组死亡19例(50%)，死亡患者中GCS<5分的占16例(84.2%)，说明入院时GCS评分越低，预后越差笔者认为，应以生命支持、防治脑水肿、防止或减少继发性脑损害、预防并发症等综合治疗为主呼吸道机械通气、亚低温治疗、大剂量糖皮质激素冲击疗法、改善微循环药物的应用是提高重症DAI患者抢救成功率的关键 参考 文献 】 　　1 贺晓生，章 翔，易声禹.弥漫性轴索损伤〔J〕.中华神经外科杂志，1999;15(1):860.　　2 Adams JH，Graham DI，Murray LS,et al.Diffuse axonal injury due to normaissile head injury in human：an analysis of 45 cases〔J〕.Ann Neurol,1982;12:557.　　3 Adams JH，Doyle D，Ford L，et al.Diffuse axonal injury in head injurys:definition，diagnosis and grading〔J〕.Histopathology，1989;15:49.　　4 Marion DW，Dbrist UD，Cadier PM,et al.The use of moderate therapeutic hypothermia for patients with severe head injurys：a preliminary report〔J〕. Neurosurgery，1993;79():154362.　　5 Guleekin SH，Smith TW.Diffuse axonal injury in craniocerebral trauma:a comparative histological and immunohistochemical study〔J〕.Arch Pathol Lab Med，1994;118(2):68171.　　6 贺晓生，易声禹，章 翔，等.大鼠头颅瞬间旋转致脑弥漫性轴索损伤的形态学观察与机理探讨〔J〕.中华神经外科杂志，1998;14(1):812.　　7 雷 益，邱德正，朱嘉英，等.脑弥漫性轴索损伤的MRI表现〔J〕.中华创伤杂志，2004;20(4)：2201.　　8 黄民权，杨大金，杨朋范，等.重型颅脑伤432例临床分析〔J〕.中华神经外科杂志，1998;14(1):46.。