OHSS讲座解读.ppt

卵巢过度刺激综合征卵巢过度刺激综合征 （Ovarian Hyperstimulation Syndrome） 概概 述述 ? OHSSOHSS是发生在促排卵药物应用后的严重并发症是发生在促排卵药物应用后的严重并发症 , , 是一种医源性疾病，可危及生命是一种医源性疾病，可危及生命 ? 特征性表现：卵巢囊性增大，毛细血管通透性增加，特征性表现：卵巢囊性增大，毛细血管通透性增加，以致体液从血管内向第三体腔转移，腹水、胸水形以致体液从血管内向第三体腔转移，腹水、胸水形成，继而造成血液浓缩，电解质紊乱，肝、肾功能成，继而造成血液浓缩，电解质紊乱，肝、肾功能受损及血栓形成受损及血栓形成 ? 是一种自限性疾病是一种自限性疾病 通常通常10-1410-14天可快速自行缓解天可快速自行缓解 视情况提供支持治疗视情况提供支持治疗 ARTART妊娠周期妊娠周期OHSSOHSS发生率较非孕周期增发生率较非孕周期增加加4 4倍以上倍以上 病程延长至病程延长至20~40天，双胎妊娠更为严重天，双胎妊娠更为严重 IVF中轻度中轻度OHSS的发生率大约为的发生率大约为20-33％，％，中度为中度为3-6％，重度为％，重度为0.1-2％％ 早早 发发 型型 hCG注射后注射后3-7天天 与排卵剂量与排卵剂量hCG有关有关 迟迟 发发 型型 hCG注射后注射后12-17天，甚至更晚天，甚至更晚 很少合并很少合并 宫内外同时妊娠宫内外同时妊娠 与妊娠后内源性与妊娠后内源性hCG增高有关，增高有关， 尤其多胎妊娠尤其多胎妊娠 临临 床床 表表 现现 临临 床床 症症 状状 ? 体体 格格 检检 查查 ?体重增加，腹体重增加，腹 实实 验验 室室 检检 查查 ?血液浓缩，血液浓缩，腹胀、恶心、腹胀、恶心、呕吐、腹泻、呕吐、腹泻、甚至不能进食，甚至不能进食，气急、少尿、气急、少尿、无尿无尿 水、胸水，甚水、胸水，甚至心包积液，至心包积液，成人呼吸窘迫成人呼吸窘迫综合征，血栓综合征，血栓栓塞，多脏器栓塞，多脏器衰竭衰竭 电解质紊乱，电解质紊乱，高凝状态，高凝状态，肝功能受损肝功能受损  研研 究究 RabauRabau等等 1967 1967 轻轻 度度 中中 度度 重重 度度 1 1级：级： 3 3级：级：2 2级加可级加可 5 5级：级： 6 6级：级：5 5级加级加 E>150 E>150μg/24hg/24h 扪及的卵扪及的卵4 4级级+ +腹水腹水血容量，血容量， p>10mg/24h p>10mg/24h 和胸水和胸水 巢囊肿，巢囊肿， 血粘度和血粘度和 腹胀腹胀 凝血时间凝血时间的改变的改变 2 2级：卵巢增级：卵巢增4 4级：级：3 3级加呕级加呕吐和腹泻吐和腹泻 大和可扪及大和可扪及的卵巢囊肿的卵巢囊肿  GolanGolan等等 19891989 轻轻 度度 1 1级：腹胀级：腹胀 和不适和不适 中中 度度 3 3级：级：2 2级级 加超声证加超声证 实腹水实腹水 重重 度度 4 4级：级：3 3级加级加 5 5级：级：4 4级加级加 腹水和腹水和/ /或胸或胸 血液浓缩，血血液浓缩，血 水的临床证水的临床证 粘度增加，凝粘度增加，凝 据，呼吸困据，呼吸困 血异常，肾脏血异常，肾脏 灌注减少灌注减少 难难 2 2级：级：1 1级级 加恶心，加恶心，呕吐呕吐 和和/ /或腹或腹 泻，卵巢泻，卵巢 增大到增大到5- 5- 12cm12cm  Rizk Rizk 和和 AboulgAboulg-har -har 1999 1999 中中 度度 不适，疼痛，恶不适，疼痛，恶 心，腹胀，超声心，腹胀，超声 轻轻 发现腹水和卵巢发现腹水和卵巢 增大，血液动力增大，血液动力 学和生化指标正学和生化指标正 常常 度度 重重 度度 A A级：级：呼吸困呼吸困 难，少尿，难，少尿，恶恶 心，呕吐，腹心，呕吐，腹 泻，腹痛，腹泻，腹痛，腹 水的临床症水的临床症 状，状，明显腹胀明显腹胀 或胸水或胸水，超声，超声 显示卵巢增大显示卵巢增大 和腹水，生化和腹水，生化 指标正常指标正常 B B级：级：A A级加级加 大量腹水，大量腹水， 卵巢明显增卵巢明显增 大，重度呼大，重度呼 吸困难和明吸困难和明 显少尿，显少尿， HCTHCT增加，增加， 肌酐和肝功肌酐和肝功 能指标上升能指标上升 C C级：级：ARDSARDS，肾功下降或静，肾功下降或静 脉血栓脉血栓 白介素白介素-1，，-2，，-6，，-8 TNF VEGF 颗粒细胞颗粒细胞血管内皮血管内皮白细胞白细胞 毛细血管通透性毛细血管通透性增加、血管生成增加、血管生成 释放出释放出von Willebrand 因子因子 卵巢和病理卵巢和病理生理改变生理改变 其他血管活性物质、其他血管活性物质、 血管生成因子血管生成因子 、激肽、激肽-激肽释放酶、可溶性激肽释放酶、可溶性血管细胞粘附分子血管细胞粘附分子 RAS 活性肾素活性肾素 血管紧张素血管紧张素 微动脉扩张微动脉扩张 OHSS 渗透压的异常渗透压的异常调节调节 卵巢过度刺激综合征（卵巢过度刺激综合征（OHSSOHSS）的病理生理学）的病理生理学 HCT和血容量之间的关系和血容量之间的关系 由于由于RBC体积相对稳定，体积相对稳定，HCT的增加意味着血容量的下降的增加意味着血容量的下降 但在红细胞体积保持恒定时，但在红细胞体积保持恒定时， 红细胞压积的变化的数值并不与血容量的改变相当红细胞压积的变化的数值并不与血容量的改变相当 血容量的改变一定大于血容量的改变一定大于HCT所反应的变化所反应的变化 当当HCT＞＞ 45％时，％时，红细胞压积比真实的血容量变化小红细胞压积比真实的血容量变化小4倍倍 如如HCT从从45%到到47%，血容量实际下降了，血容量实际下降了8% OHSS并发症并发症 血管并发症血管并发症 最为严重最为严重 其中又以脑其中又以脑血管并发症血管并发症最为严重最为严重 颈颈 动动 脉脉 栓栓 塞塞 锁锁 骨骨 下下 深深 静静 脉脉 血血 栓栓 脑脑 血血 栓栓 皮质静脉血栓形成皮质静脉血栓形成 ----颅内出血颅内出血 颈颈 内内 静静 脉脉 血血 栓栓 腋静脉血栓腋静脉血栓 -- -- 前臂截肢前臂截肢 视网膜中动脉闭塞视网膜中动脉闭塞  ?血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病 DelvigneDelvigne报道报道34.334.3％为动脉血栓，％为动脉血栓，65.765.7％为静脉％为静脉血栓。

血栓8383％发生在上半身，％发生在上半身， 1717％发生在下半身％发生在下半身合并血栓的早发或迟发合并血栓的早发或迟发 OHSSOHSS各占一半，同时合并各占一半，同时合并血栓的单胎或多胎妊娠也是各占一半血栓的单胎或多胎妊娠也是各占一半 增大的卵巢和腹水导致静脉受压，连同制动和凝增大的卵巢和腹水导致静脉受压，连同制动和凝血因子的暂时改变被认为是主要病因血因子的暂时改变被认为是主要病因 OHSS OHSS对凝血系统的广泛影响可能会持续对凝血系统的广泛影响可能会持续 几个星期几个星期 ? 严重者可同时合并如：左锁骨下静脉、腋静脉、严重者可同时合并如：左锁骨下静脉、腋静脉、肱静脉和颈内静脉血栓肱静脉和颈内静脉血栓 ? 右颈内静脉、锁骨下静脉和上腔静脉血栓右颈内静脉、锁骨下静脉和上腔静脉血栓 ? 双侧颈内静脉血栓双侧颈内静脉血栓 ? 上矢状窦血栓栓塞上矢状窦血栓栓塞 ? 甚至发生获得性血友病甚至发生获得性血友病 OHSS并发症并发症 罕 见 心心 肌肌 梗梗 塞塞 OHSS并发症并发症 重度重度OHSS的并发症的并发症 可能持续可能持续≥2月月 有趣的是：肝脏有趣的是：肝脏活检仅在超微结活检仅在超微结构水平发现异常构水平发现异常 肝肝 功功 能能 异异 常常 伴随临床妊伴随临床妊娠率降低娠率降低 OHSS并发症并发症 呼呼 吸吸 道道 并并 发发 症症 呼吸困难呼吸困难 呼吸急促呼吸急促 OHSS并发症并发症 肾肾 脏脏 并并 发发 症症 体液转移体液转移到腹腔到腹腔 低血容量低血容量 并发肾前并发肾前性肾功能性肾功能障碍障碍 3 1 2  胃胃 肠肠 道道 并并 发发 症症 OHSS并发症并发症 良良 性性 颅颅 内内 高高 压压 产产 科科 并并 发发 症症 妊娠率、多胎率、流产率、胎妊娠率、多胎率、流产率、胎膜早破发生率、早产率和低出生膜早破发生率、早产率和低出生体重发生率均较之前报道的助孕体重发生率均较之前报道的助孕后孕妇人群显著增高后孕妇人群显著增高 高危因素高危因素 年龄轻年龄轻 体重指体重指数低数低 妊娠周妊娠周期期 影响影响 因素因素 PCOS 最主要最主要诱因诱因 既往病既往病史史 高高E2水水平平 OHSS的处理 ? 最为重要和有效的治疗：最为重要和有效的治疗： 准确的预测准确的预测 + 积极的预防积极的预防 内分泌检查：内分泌检查： E2是最好的预测指标是最好的预测指标 超声监测卵泡：未成熟超声监测卵泡：未成熟 卵泡的平均数目与卵泡的平均数目与OHSS呈正相关呈正相关 联合应用联合应用 预测预测 OHSS 预预 防防 1、取消周期，放弃取卵、取消周期，放弃取卵 2、延迟、延迟hCG “coasting” 3、降低、降低hCG剂量或使用剂量或使用GnRH-a激发排卵激发排卵 4、、hCG日之前卵泡抽吸日之前卵泡抽吸 5、用黄体酮做黄体支持（禁用、用黄体酮做黄体支持（禁用 hCG ）） 6、取消新鲜移植，冷冻所有胚胎、取消新鲜移植，冷冻所有胚胎 7、取卵时用白蛋白、取卵时用白蛋白 8、、PCOS患者应用渐增方案患者应用渐增方案  治治 疗疗 ? HCT>45% ? 白细胞增多白细胞增多>15000 ? 电解质紊乱：低钠血症电解质紊乱：低钠血症 高钾血症高钾血症 ? 肝酶升高肝酶升高 ? 肾功损害：肾功损害：eg：肌酐升高：肌酐升高 肌酐清除率降低肌酐清除率降低 当患者出现体重当患者出现体重1.中度中度OHSS 密切观察密切观察 2.重度重度OHSS 迅速增加，腹水增迅速增加，腹水增多，腹胀加重，心多，腹胀加重，心动过速，直立性低动过速，直立性低血压，呼吸困难，血压，呼吸困难，少尿，应少尿，应引起高度引起高度重视重视！！ 治治 疗疗 住住 院院 监监 测测 1、严格记录液体出入量、严格记录液体出入量 2、血压、血压 3、尿素和电解质、尿素和电解质 4、凝血参数、凝血参数 5、肝功检查、肝功检查 6、妊娠试验、妊娠试验 7、盆腔超声、盆腔超声 8、侵入性血流动力学监测、侵入性血流动力学监测  1、、纠正血和电解质失衡纠正血和电解质失衡 血浆扩容剂血浆扩容剂 静脉注射白蛋白静脉注射白蛋白 ---- 应用的具体细节仍应用的具体细节仍存争议（存争议（50mg/d）） 羟乙基淀粉（羟乙基淀粉（HES））--- - 合成的多聚糖胶合成的多聚糖胶体，取卵日体，取卵日6%-1000ml，，48h后再给予后再给予500ml ---- 有效的扩容剂有效的扩容剂  2、、 多巴胺：少尿患者应用（多巴胺：少尿患者应用（ 可明显改善肾功能、可明显改善肾功能、 避免水钠储留、预防急性肾衰避免水钠储留、预防急性肾衰 ）） 有报道指出：有报道指出：750mg po tid 临床症状和腹水明显改善临床症状和腹水明显改善 20mg -- 40mg + 500mg(5-10%) 葡萄糖葡萄糖 VD 30 – 40滴滴/min 3 – 5 ug / kg / min 每天可重复上述方法一次每天可重复上述方法一次  3、抗凝剂：临床或实验室血栓栓塞证据、抗凝剂：临床或实验室血栓栓塞证据 一般认为：对重度一般认为：对重度OHSS应长期预防性使应长期预防性使用肝素用肝素 速碧林速碧林----低分子肝素钙注射液：低分子肝素钙注射液： 0.4ml ih 7-10d 停用停用3d后可继续使用后可继续使用  4 、前列腺素合成酶抑制剂，可、前列腺素合成酶抑制剂，可 能对肾功有害能对肾功有害 （（eg ：消炎痛）：消炎痛） 5、抗组胺治疗：无效、抗组胺治疗：无效 6、利尿剂：减少血容量、利尿剂：减少血容量,易形成易形成 血栓血栓（不推荐使用）（不推荐使用） 抽吸腹水抽吸腹水 a、腹腔穿刺、腹腔穿刺 b、经阴道穿刺抽吸、经阴道穿刺抽吸 ? 优点：优点： 改善症状改善症状 改善肾功，增加尿量改善肾功，增加尿量 缩短住院天数缩短住院天数 增加静脉回流和心输出量增加静脉回流和心输出量 ? 注意事项：注意事项： 超声引导超声引导 补充血浆蛋白补充血浆蛋白 可能需要反复抽吸可能需要反复抽吸 ? 手术手术 有经验的妇科医生有经验的妇科医生 仅用于以下情况仅用于以下情况 出血出血 扭转扭转 破裂破裂 宫外孕宫外孕 综合无效，可综合无效，可以终止妊娠！以终止妊娠！ 谢谢 谢谢 。