开始抗逆转毒治疗的指征IndicationsfortheInitiation.ppt

开始抗逆转录病毒治疗的指征Indications for the Initiation Antiretroviral Therapy(ART)in the Chronically HIV-1 Infected Patient临床分期临床分期CD4T细胞记数细胞记数血浆血浆HIV RNA建议建议症状期症状期(AIDS，，严重症状严重症状)任何值任何值任何值任何值治疗治疗无无 症症 状状 期期 ，，AIDSCD4T细胞记数细胞记数<200/mm3任何值任何值治疗治疗无症状期无症状期CD4T细细胞胞记记数数>200/mm3，，但但<350/mm3任何值任何值通常建议治疗，但通常建议治疗，但存在争议存在争议无症状期无症状期CD4T细胞记数细胞记数>350/mm3>55,000copis/ml(RT-PCR)或或>30,000copis/ml(Bdna)一一些些专专家家建建议议开开始始治治疗疗，，未未经经治治疗疗者者3年年内内发发展展至至AIDS>30%，，一一些些专专家家建建议议延延迟迟治治疗疗，，经经常常监监测测CD4T细胞记数细胞记数无症状期无症状期CD4T细胞记数细胞记数>350/mm3<55,000(Bdna或或RT-PCR)许许多多专专家家建建议议延延迟迟治治疗疗，，观观察察。

未未经经治治疗疗者者3年年内内发发展至展至AIDS<15%注：已有对照数据表明CD4T细胞记数<200/mm3的病人开始治疗所显示的益处，然而，许多专家仍建议治疗的CD4T细胞记数界限值<350/mm3，最近的来自于MACS的数据表明，有231例患者CD4T细胞记数>200/mm3，但<350/mm3，其中40例(17%)为血清HIV RNA<10000 copis/ml，没有在3年内发展为AIDS病例有28例(29%)血清HIV RNA为10000-20000copis/ml，分别有4%和11%的患者于2-3年内发展为AIDS1 怀孕妇女应用此组合会引起乳酸升高和肝脏损害，除非确定益处大于危险时才可使用怀孕妇女应用此组合会引起乳酸升高和肝脏损害，除非确定益处大于危险时才可使用2 推荐或避免应用这一类药物或组合的数据十分有限推荐或避免应用这一类药物或组合的数据十分有限3 AZT单独应用可作为预防用药和阻断母婴传播的药物单独应用可作为预防用药和阻断母婴传播的药物4 不建议使用沙奎那韦（硬胶囊），除非它和利托那韦组合使用不建议使用沙奎那韦（硬胶囊），除非它和利托那韦组合使用5 应用此药物的临床数据有限，初次抗病毒治疗的数据即将出现应用此药物的临床数据有限，初次抗病毒治疗的数据即将出现注注：：另另外外临临床床上上还还要要考考虑虑到到用用药药数数量量的的负负荷荷，，服服药药次次数数，，对对饮饮食食影影响响，，方方便便程程度度，，毒毒副副反反应应，，药药物物间间的的相相互互反反应应。

特特别别强调的是所有抗逆转录病毒药物，包括强力推荐方案中的药物，都会产生一定的毒副作用和副反应强调的是所有抗逆转录病毒药物，包括强力推荐方案中的药物，都会产生一定的毒副作用和副反应强力推荐强力推荐      A剂剂       信非韦伦信非韦伦 Efavirens (EFV)       茚地那韦茚地那韦 indinavir(IDV)       奈非那韦奈非那韦 nelfinavir(NFV)       利托那韦利托那韦 ritonavir+ 茚地那韦茚地那韦 indinavir(IDV)       利托那韦利托那韦ritonavir+洛匹那韦（洛匹那韦（Lopinavir））        利托那韦利托那韦ritonavir+沙奎那韦沙奎那韦saquinavir(SGC或或HGC)4 B列列司他夫定司他夫定stavudine(d4T)+拉米夫定拉米夫定lamivudine(3TC)司他夫定司他夫定stavudine(d4T)+去羟肌苷去羟肌苷didanosine(ddI)1齐多夫定齐多夫定zidovudine(AZT)+拉米夫定拉米夫定lamivudine (3TC)齐多夫定齐多夫定zidovudine(AZT)+去羟肌苷去羟肌苷didanosine(ddI)去羟肌苷去羟肌苷didanosine(ddI)+拉米夫定拉米夫定lamivudine (3TC) 替代疗法替代疗法    A列列       阿巴卡韦阿巴卡韦abacavir(ABC)      安普那韦安普那韦amprenavir(APV)      地拉韦啶地拉韦啶delavirdine(DLV)      奈非那韦奈非那韦nelfinavir+沙奎那韦沙奎那韦saquinavir-SGC      奈韦拉平奈韦拉平nevirapine(NVP)      利托那韦利托那韦ritonavir(RTV)      沙奎那韦沙奎那韦saquinavir-SGC B 列列齐多夫定齐多夫定zidovudine(AZT)+扎西他滨扎西他滨zalcitabine(ddC)   不推荐的疗法不推荐的疗法       羟基脲和其它抗病毒药物的组合羟基脲和其它抗病毒药物的组合数据不足数据不足2         利托那韦利托那韦ritonavir+安普那韦安普那韦amprenavir                   利托那韦利托那韦ritonavir+奈非那韦奈非那韦nelfinavir                   替诺福韦替诺福韦Tenofovir5 不推荐且应避免不推荐且应避免所有单一用药所有单一用药不管不管A或或B列列3A列列沙奎那韦沙奎那韦saquinavir-HGC  B列列司他夫定司他夫定stavudine(d4T)+ 齐多夫齐多夫定定zidovudine(AZT)去羟肌苷去羟肌苷didanosine(ddI)+扎西他扎西他滨滨zalcitabine(ddC)司他夫定司他夫定stavudine(d4T)+ 扎西他扎西他滨滨zalcitabine(ddC)拉米夫定拉米夫定lamivudine (3TC)+ 扎西扎西他滨他滨zalcitabine(ddC)治疗方案中的优缺点组合组合可能的优点可能的优点可能的缺点可能的缺点药药物物间间的的相相互互作作用用对未来治疗的影响对未来治疗的影响PI+NRTIS(不含不含NNRTI)● 临临床床，，病病毒毒，，免免疫学方面作用良好疫学方面作用良好● 尽尽管管有有时时病病毒毒轻轻度度上上升升。

仍仍然然可可以以看看到到持持续续治治疗疗的的益益处处● 耐耐药药需需要要多多位位点点的变异的变异●作作用用于于HIV复复制制的两个靶位的两个靶位● 长长期期坚坚持持应应用用比比较困难较困难●  长长期期的的副副反反应应，，包包括括脂脂代代谢谢异异常常1，，高高脂脂血血症症，，胰胰岛岛素抑制素抑制●中中至至重重度度抑抑制制细细胞胞色色素素P450，，其其中中利利托托那那韦韦的的抑抑制制作作用用最最强强，，但但此此副副作作用用可可通通过过合合用用其其它它PI类类得得到缓解到缓解● 保保留留了了治治疗疗失失败败后后NNRTIS选选择择的的余地余地● 产产生生的的耐耐药药性性可可引引起起其其它它PIS的的交交叉耐药叉耐药NNRTI(不不 含含PI)● 避避免免了了PI类类副副作作用用● 与与PI相相比比，，用用药药及坚持更容易及坚持更容易●  与与含含有有PI相相比比，，其临床终点明确其临床终点明确●  一一个个或或较较少少位位点点的变异会产生耐药的变异会产生耐药●相相比比于于PI，，较较少少的的药药物物间间相相互互作作用用● 保保留留了了将将来来PIS的用药选择的用药选择● 耐耐药药的的产产生生会会引引起起NNRTI的的交交叉叉耐耐药药三三 个个 NRTI(不不含含 NNRTI和和PIS)    ●与与PI相相比比，，用用药药及坚持更容易及坚持更容易●避避 免免 了了 PI类类 和和NNRTI副作用副作用● 对对一一个个NRTI耐耐药药，，不不会会引引起起这这类类药物的耐药药物的耐药●  与与含含有有PI相相比比，，其其临临床床终终点点尚尚不不明明确确● 对对于于高高病病毒毒载载量量>100,000copies/ml，，长长期期抗抗病病毒毒效效果果不满意不满意药药物物间间相相互互作作用用可以解决可以解决●保保留留了了将将来来PI和和NNRTI的用药选择的用药选择●NRTI类类药药物物的的交交叉耐药性有限叉耐药性有限● 一些药物的副反应归因于PI的治疗，如脂代谢异常，但包括PI的治疗中没有确凿的证据表明● 个别脂代谢异常反应也见于单独应用RTIs 治疗和未接受抗病毒治疗的患者核苷类逆转酶制剂NRTIS的特点 通用名通用名齐多夫定齐多夫定zidovudine(AZT,ZDV)去羟肌苷去羟肌苷 didanosine(ddi)扎西他滨扎西他滨zalcitabine(ddC)TenofovirDisoproxil Fumarate剂型剂型100mg胶囊胶囊200mg片剂片剂10mg/ml静注液静注液10mg/ml口服液口服液25,50,100,150,200mg1咀咀 嚼嚼 /分分散散片片100,167 250mg散剂散剂400mg肠溶胶囊肠溶胶囊0.375,0.75mg片剂片剂300mg片剂片剂服用方法服用方法200mg tid或或300mg bid与与3TC合合用用，，如如双双汰汰芝芝2，，1片片每每日日两两次次，，或或与与阿阿巴巴卡卡韦韦和和3TC如如三三协协维维3合用，合用，1片每日两次片每日两次>60kg:200mg bid(咀咀 嚼嚼 片片 )，，250mg bid(散散剂剂)或或 400mg  qd(片片或或胶胶囊囊)<60kg:125mg bid(咀咀嚼嚼片片),167mg  bid(散散剂剂 )或或 250mg4 qd(片或胶囊片或胶囊)0.75mg bid300mg  qd(肌肌酐酐清清除除率率>60ml/min)肌肌酐酐清清除除率率<60ml/min不不 建建 议议服用服用食物影响食物影响进食不影响服药进食不影响服药水水平平下下降降55%。

应应于于饭饭前前半半小小时时或或饭饭后后2小小时时，，避免过量饮酒避免过量饮酒进食不影响服药进食不影响服药与与食食物物同同服服可可增增加加生物利用度生物利用度口口 服服 生生物物 利利 用用度度60%30-40%85%空空腹腹25%，，高高脂脂饮食饮食39%血血 浆浆 半半衰期衰期1.1小时小时1.6小时小时1.2小时小时17小时小时细细 胞胞 内内半衰期半衰期3小时小时25-40小时小时3小时小时10-50小时小时药药 物物 清清除除以以AZT葡葡萄萄糖糖醛醛酸酸化化物物的的形形式式(GAZT)代代谢谢GAZT从从肾肾脏脏排排出出肾排泄率肾排泄率50%肾排泄率肾排泄率70%经经肾肾小小球球过过滤滤，，肾小管重吸收肾小管重吸收不不 良良 反反应应骨骨髓髓抑抑制制：：贫贫血血或或白细胞减少白细胞减少其其它它：：对对药药物物不不耐耐受受，，头头痛痛，，失失眠眠，，神神经经衰衰弱弱，，乳乳酸酸性性酸酸中中毒毒和和严严重重脂脂肪肪变变性性性性肝肝肿肿大大发发生生率率低低，，但但有有致致命命的的危险危险胰腺炎胰腺炎5外周性神经病外周性神经病恶心恶心腹泻腹泻使使用用NRTIs，，乳乳酸酸酸酸中中毒毒合合并并肝肝脂脂肪肪变变性性少少见见。

但但有有致致命命的的危危险险6外周性神经病外周性神经病口腔炎口腔炎乳乳酸酸性性酸酸中中毒毒和和严严重重脂脂肪肪变变性性性性肝肝肿肿大大发发性性率率低低，，但有致命的危险但有致命的危险 神经衰弱神经衰弱头痛头痛腹泻腹泻恶心恶心呕吐呕吐胃肠胀气胃肠胀气1 仅为每日一次剂量每日两次更好；但对于一个需要简化剂量疗程的病人，每日一次可能更合适2 每片双汰芝包含300mgAZT和150mg3TC3 每片Trizivir包含300mgAZT、150mg 3TC和300mg ABC.4 最好是每日两次；但是，对于需要一个简化剂量疗程的病人，每日一次可能更合适5 致命的和非致命的胰腺炎病例已发生在初次接受治疗的病人或已接受长期治疗的病人中，治疗使用ddI或联合应用其他药物，特别是d4T或d4T+羟基脲的治疗期间6 怀孕妇女使用司他夫定和去羟肌苷联合治疗时，很可能导致乳酸中毒和肝脏损害，除非确定这种联合用药的益处明显超出危险时才可应用核苷类逆转录酶抑制剂（NRTIs）的特点药物名称药物名称司他夫定司他夫定Stavudine(d4T)拉米夫定拉米夫定Lamivudine(3TC)阿巴卡韦阿巴卡韦Abacavir(ABC)服用剂型服用剂型15,20,30,40mg胶胶囊囊，，1mg/mL口服溶液口服溶液150mg片剂片剂10mg/mL口服溶液口服溶液300mg片剂片剂20mg/mL口服溶液口服溶液推荐剂量推荐剂量>60kg:40mg每每日日两两次次<60kg:30mg每每日日两两次次150mg每日两次每日两次<50kg:2mg/kg每每 日日 两两 次次 或或 同同 服服AZT如如Combivir，，1片片每每日日两两次次；；或或同同时时服服用用AZT和和ABC如如，，三三协协维维1片片每每日日两两次次300mg每每 日日 两两 次次 或或 同同 时时 服服 用用ZDV和和3TC如如三三协协维维，，1片片每每日日两次两次食物效应食物效应进食不影响进食不影响进食不影响进食不影响进食不影响进食不影响酒精使酒精使ABC水平增加水平增加41%口口服服生生物物利利用度用度86%86%83%血浆半衰期血浆半衰期1.0小时小时3-6小时小时1.5小时小时细细胞胞内内半半衰衰期期3.5小时小时12小时小时3.3药物清除药物清除肾脏排泄肾脏排泄50%以原型经肾脏排泄以原型经肾脏排泄通通过过乙乙醇醇脱脱氢氢酶酶和和葡葡萄萄糖糖醛醛酸转移酶代谢。

酸转移酶代谢肾脏排泄肾脏排泄82%的代谢物的代谢物副作用副作用胰腺炎胰腺炎2外周神经病外周神经病与与NRTIs合合用用后后，，乳乳酸酸酸酸中中毒毒合合并并肝肝脂脂肪肪变变性性少少见见但但可能致死可能致死3（毒性最小）（毒性最小）与与NRTIs合合用用后后，，乳乳酸酸酸酸中中毒毒合合并并肝肝脂脂肪肪变变性性少见但可能致死少见但可能致死过过敏敏反反应应(过过敏敏后后，，再再次次应应用用可可能能是是致致命命性性的的)4；；发发热热，，出出疹疹，，恶恶心心，，呕呕吐吐，，不不适适或或虚虚弱弱，，和和食食欲欲不不振振可可能能也也有有呼呼吸吸系系统统的的症症状状(喉喉部部疼疼痛痛，，咳咳嗽嗽等等)与与NRTIs合合用用后后，，乳乳酸酸酸酸中中毒毒合合并并肝肝脂脂肪变性少见但可能致死肪变性少见但可能致死1 每片三协维含有300mg ZDV,150mg 3TC,和300mg ABC2 致命的和非致命的胰腺炎病例已发生在初次接受治疗的病人或已接受长期治疗的病人中，在使用ddl或联合应用其他药物，特别是d4T或d4T+羟基脲的治疗期间3 怀孕妇女使用D4T和ddl联合治疗时，很可能导致乳酸酸中毒和肝脏损害，除非确定这种联合用药的益处明显超出危险时才可应用。

4 一旦怀疑病人有过敏反应症状（包括发热，出疹，虚弱，恶心，呕吐，腹泻和腹痛），应立即停止使用ABC，且ABC不能再次使用，因为可能在几小时内发生更为严重的症状，包括威胁生命的低血压和死亡非核苷类逆转录酶抑制剂非核苷类逆转录酶抑制剂NNRTIS的特点的特点Characteristics of Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors通用名通用名奈韦拉平奈韦拉平nevirapine地拉韦啶地拉韦啶delavirdine依非韦伦依非韦伦Efavirenz剂型剂型200mg片剂片剂50mg/5ml口服混悬溶液口服混悬溶液100,200mg片剂片剂50,100,200mg胶囊胶囊服用方法服用方法200mg po qd* 14天天14天后天后200mg po bid400mg tid片片剂剂可可分分散散于于≥30盎盎司司水水制制成成混混县县液液，，与与ddl和和抗抗酸药分开酸药分开1小时服用小时服用600mg每天睡前每天睡前食物影响食物影响食物无影响食物无影响食物无影响食物无影响避免高脂饮食后服用避免高脂饮食后服用水平上升水平上升50%口口服服生生物物利利用度用度>90%85%尚无数据尚无数据血浆半衰期血浆半衰期25-30小时小时5.8小时小时40-55小时小时清除清除通通过过细细胞胞色色素素P450(3A诱诱导导剂剂)代代谢谢; 80%通通过过尿尿排排泄泄(以以葡葡萄萄糖糖醛醛酸酸化化物物代代谢谢，，原原型型代代谢谢<5%,10%通通过粪排泄过粪排泄)通通过过细细胞胞色色素素P450(3A抑抑制制剂剂)代代谢谢；；51%通通过过尿尿排排泄泄(原原型型代代谢谢<5%=，，44%通过粪排泄通过粪排泄)通通过过细细胞胞色色素素P450(3A诱诱导导剂剂/抑抑制制剂剂)代代谢谢；；14-34%通通过过尿尿排排泄泄(以以葡葡萄萄糖糖醛醛酸酸化化物物代代谢谢，，原原型型代代谢谢<1%)，，16-61%通通过过粪粪排泄排泄不良反应不良反应皮疹（皮疹（7%））1转氨酶升高转氨酶升高肝炎肝炎皮疹（皮疹（4.3%））转氨酶升高转氨酶升高头痛头痛皮疹（皮疹（1.75%））2中枢神经系统症状中枢神经系统症状转氨酶升高大麻素试验转氨酶升高大麻素试验假假阳阳性性猴猴子子试试验验有有畸畸形形发发生生31 临临床床NNRTI治治疗疗试试验验中中，，7%的的病病人人服服用用奈奈韦韦拉拉平平，，4.3%的的病病人人服服用用地地拉拉韦韦啶啶，，1.7%的的病病人人服服用用依依非非韦韦伦伦，，后后因因皮皮疹疹而而停停药药，，使使用用三三联联NNRTIs治治疗疗后后很很少少有有史史蒂蒂文文约约.约约翰翰逊逊综综合合症症发生的报道。

发生的报道2 使使用用依依菲菲韦韦伦伦后后这这些些症症状状中中的的任任何何一一个个的的发发生生频频率率相相比比于于对对照照组组为为52%比比26%；；2.6%的的病病人人服服用用依依非非韦韦伦伦由由于于这这些些症症状状而而停停药药；；症症状状经经常在常在2-4周后逐渐消失周后逐渐消失3 在非人类的猩猩试验上，没有服用在非人类的猩猩试验上，没有服用NNRTIs的的相关报道相关报道 蛋白酶抑制剂PIS的特点Characteristics of Protease Inhibitors通用名通用名茚地那韦茚地那韦indinavir利托那韦利托那韦ritonavir奈非那韦奈非那韦nelfinavir规格规格200,333,4000mg胶囊胶囊100mg胶囊胶囊600mg/7.5ml口服溶液口服溶液250mg片剂片剂50mg/g口服粉剂口服粉剂服用方法服用方法800mg q8h与与ddl同服相隔同服相隔1小时小时600mg q12h1与与ddl同服相隔同服相隔2小时小时750mg tid1250mg bid食物影响食物影响水平下降水平下降77%餐餐前前1小小时时和和餐餐后后2小小时时服服用用，，可可进进脱脱脂脂牛牛奶奶和和低脂饮食低脂饮食水平上升水平上升15%如如果果可可能能，，与与食食物物同同服可增加耐受性服可增加耐受性水平上升水平上升2-3fold与食物同服与食物同服口口服服生生物物利利用度用度65%未确定未确定20-80%血浆半衰期血浆半衰期1.5-2小时小时3-5小时小时3.5-5小时小时代谢途径代谢途径细细胞胞色色素素酶酶P450代代谢谢，，3A4抑制剂抑制剂(较较ritonavir 轻轻)被被细细胞胞色色素素酶酶P450代代谢谢，，3A4>2D6强的强的3A4抑制剂抑制剂被被细细胞胞色色素素酶酶P450代代谢谢，，3A4抑抑制制（（较较ritonavir轻）轻）储藏储藏室温室温胶囊需冷藏胶囊需冷藏口服液不应冷藏口服液不应冷藏室温室温不良反应不良反应● 肾结石肾结石●  胃肠道反应；恶心胃肠道反应；恶心● 实验室；升高间接胆红实验室；升高间接胆红● 头头痛痛、、神神经经衰衰弱弱、、视视物物模模糊糊、、头头晕晕、、皮皮疹疹、、金金属属味味道道血小板减少，脱发血小板减少，脱发●   高血糖高血糖2●  脂脂肪肪重重新新分分布布和和脂脂质质代代谢谢异常异常3●   可可能能增增加加血血友友病病患患者者的的出血机会出血机会● 胃胃肠肠道道反反应应：：恶恶心心、、呕呕吐、腹泻吐、腹泻● 口周感觉异常，可缓解口周感觉异常，可缓解●    肝炎肝炎●   胰腺炎胰腺炎●   神经衰弱神经衰弱●   味觉障碍味觉障碍● 实实验验室室：：甘甘油油三三脂脂升升高高200%，，CPK和尿酸升高和尿酸升高●  高血糖高血糖● 脂脂肪肪重重新新分分布布和和脂脂质质代代谢异常谢异常● 可可能能增增加加血血友友病病患患者者的的出血机会出血机会●  腹泻腹泻● 高血糖高血糖● 脂脂肪肪重重新新分分布布和和脂脂质质代谢异常代谢异常● 可可能能增增加加血血友友病病患患者者的出血机会的出血机会1 利托那韦附梯的剂量: Day1-2:300mg bid; day 3-5 400mg bid; day 6-13:500mg bid; day 14:600mg bid联合疗法:利托那韦（400mg口服 每日两次）加沙奎那韦（400mg口服，每日两次）2 既往有糖尿病的病人，及新发生的糖尿病病例，包括糖尿病酮症酸中毒，已报道因服用所有的蛋白酶抑制剂而使得目前血糖升高。

3 越来越多认识到蛋白酶抑制剂的使用可造成脂肪重新分布和血脂异常病人有高甘油三脂和高胆固醇血症的情况应评估心血管疾病及胰腺炎的危险，可能的劝告包括饮食调控，低脂，或蛋白酶抑制剂的间断服用蛋白酶抑制剂PIS的特点（续）Characteristics of Protease Inhibitors 通用名通用名沙奎那韦沙奎那韦saquinavir安普那韦安普那韦amprenavir洛洛匹匹那那韦韦/利利托托那那韦韦(Lopinavir+ritonavir)规格规格200mg硬硬 胶囊胶囊200mg软胶囊软胶囊25mg 150mg胶囊胶囊15mg/ml口服液口服液133.3mg Lopinavir233.3mg ritonavir胶胶囊囊80mg lopinavir220mg  ritonavir每每亳升口服溶液亳升口服溶液服用方法服用方法400mg bid 可可与与利利托托那那韦韦合合用用，，不不推推荐荐与与其其它它抗抗病病毒毒药药物联用物联用1200mg tid1 >50kg:1200mgbid胶囊；胶囊；1400mg bid(口服液口服液)<50kg:20mg/kg bid(胶囊胶囊);日最大剂量日最大剂量2400mg;<50kg:1.5ml/kg(口口 服服液液 );日日 最最 大大 剂剂 量量2800mg 400mg 洛匹那韦洛匹那韦+100mg利利托托那那韦韦 bid食物影响食物影响与利托那韦合用，与利托那韦合用，食物不影响食物不影响水平上升水平上升6倍倍大量脂肪餐时大量脂肪餐时高高脂脂餐餐可可使使AUC下下降降21%，，可可与与或或不不与与食食物同服，避免脂肪餐物同服，避免脂肪餐中中度度脂脂肪肪餐餐可可分分别别使使胶胶囊囊和和口口服服液液AUC下降下降48%和和80%可可与与食食物同服物同服口口服服生生物物利利用度用度硬硬胶胶囊囊4%左左右右，，不稳定不稳定软胶囊未确定软胶囊未确定在人体未确定在人体未确定在人体未确定在人体未确定血血浆浆半半衰衰期期1-2h1-2小时小时7.1-10.6小时小时5-6小时小时代谢途径代谢途径细胞色素酶细胞色素酶P450代代 谢谢 3A4抑抑制制剂剂（（较较利利托托那那韦少）韦少）细胞色素酶细胞色素酶P450代代谢谢3A4抑抑制制剂剂（（较较利利托托那韦少）那韦少）细细胞胞色色素素酶酶P450代代谢谢3A4抑抑制制（（较较利利托托那那韦韦少少，，同同奈奈非非那那韦韦和和茚地那韦相似）茚地那韦相似）细细胞胞色色素素酶酶P450代谢代谢3A4抑制剂抑制剂储藏储藏室温室温冷冷藏藏或或室室温温(保保存存3个月以内个月以内)室温室温室温下保存室温下保存2个月个月冷冷藏藏可可按按照照标标签签的日期的日期不良反应不良反应● 胃胃肠肠道道反反应应:恶恶心心,腹泻腹泻● 头痛头痛● 转氨酶升高转氨酶升高● 脂脂肪肪重重新新分分布布和脂质代谢异常和脂质代谢异常3●可可能能增增加加血血友友病病患者的出血机会患者的出血机会● 高血糖高血糖● 胃胃肠肠道道反反应应: 恶恶心心,呕呕吐吐、、腹腹泻泻、、腹腹痛痛、、消消化不良化不良● 头痛头痛● 转氨酶升高转氨酶升高● 高血糖高血糖●脂脂肪肪重重新新分分布布和和脂脂质质代代谢谢异异常常●可可能能增增加加血血友友病病患患者者的的出出血血机会机会 ● 口腔感觉异常口腔感觉异常●  皮疹皮疹●  肝功能升高肝功能升高●  高血糖高血糖●  脂脂肪肪重重新新分分布布和和脂脂质代谢异常质代谢异常●  可可能能增增加加血血友友病病患患者的出血机会者的出血机会● 怀怀孕孕妇妇女女，，<4岁岁的的小小孩孩，，肝肝或或肾肾功功能能衰衰竭竭的的病病人人，，服服用用双双硫硫仑仑或或甲甲硝硝唑唑的的病病人人禁禁止止使使用用含含有有丙丙烯烯乙乙二二醇的口服溶剂醇的口服溶剂● 胃胃肠肠道道反反应应: 恶恶心心,腹泻腹泻● 神经衰弱神经衰弱●  转氨酶升高转氨酶升高● 高血糖高血糖●脂脂肪肪重重新新分分布布和和脂质代谢异常脂质代谢异常●可可能能增增加加血血友友病病患者的出血机会患者的出血机会●口口服服溶溶液液含含有有42%乙醇乙醇 •1 相比于标准的1200 mg每日三次的疗程，服用1600mg每日两次的沙奎那韦软胶囊可产生低的每日服用量及血药浓度低。

从免疫和病毒学的角度，最好用标准的每日3次疗程还不知道使用每日两次剂型的缺点的临床意义；长期的随访研究得出的结论，不推荐每日两次的沙奎那韦软胶囊•2 既往有糖尿病的病人，及新发生的糖尿病病例，包括糖尿病酮症酸中毒，已报道与服用所有的蛋白酶抑制剂而使得目前血糖升高•3 越来越多认识到蛋白酶抑制剂的使用可造成脂肪重新分布和血脂异常病人有高甘油三脂和高胆固醇血症的情况应评估心血管疾病及胰腺炎的危险蛋白酶抑制剂的间断使用有报道可能逆转脂肪的重新分布，但数据不充分可能的劝告包括饮食调控，低脂，或蛋白酶抑制剂的间断服用， 既与基于NNRTI的HAART治疗（不含PI）和3NRTIs的HAART治疗（不含NNRTI和PI）交替使用十一  特别提出的药物严重不良反应Adverse Drug Reactions抗病毒药物抗病毒药物严重不良反应严重不良反应阿阿巴巴卡卡韦韦abacavir或或复复方方（（阿阿巴卡韦巴卡韦+齐多夫定齐多夫定+拉米夫定）拉米夫定）致命的过敏反应：致命的过敏反应：1.症症状状包包括括：：发发热热、、皮皮疹疹、、乏乏力力、、消消化化道道症症状状：：（（恶恶心心、、呕呕吐吐、、腹腹泻泻、、腹腹痛），呼吸道症状：（咳嗽，咽炎，呼吸困难）痛），呼吸道症状：（咳嗽，咽炎，呼吸困难）2.一旦怀疑发生过敏反应，需停药一旦怀疑发生过敏反应，需停药3.不可重新应用不可重新应用4.若若重重新新应应用用，，严严重重的的不不良良反反应应可可数数小小时时内内复复发发，，包包括括致致命命的的低低血血压压和和死死亡。

亡乳乳酸酸酸酸中中毒毒和和严严重重的的脂脂肪肪变变性性性性肝肝肿肿大大，，包包括括致致命命的的病病例例，，已已有有报报道道单单独独或联合应用核革类药物或联合应用核革类药物安安 普普 那那 韦韦 口口 服服 溶溶 液液amprenavir因因内内加加大大量量丙丙二二醇醇等等赋赋形形剂剂，，故故有有很很大大风风险险，，所所以以以以下下人人群群禁禁服服此此药药：：1小小于于4岁儿童2.孕妇3.肝肾功能不全肝肾功能不全4.服用双硫仑或甲硝唑的患者服用双硫仑或甲硝唑的患者口服液只用于胶囊或蛋白酶抑制不能耐受时口服液只用于胶囊或蛋白酶抑制不能耐受时地拉韦啶地拉韦啶delavirdine无无去羟肌苷去羟肌苷didanosine(dd)   致致命命的的和和非非致致命命的的胰胰腺腺炎炎可可发发生生于于ddi单单独独应应用用或或联联合合其其它它抗抗病病毒毒药药物物治治疗中疗中 1  ．．   疑胰腺炎的患者禁用疑胰腺炎的患者禁用ddi2  . 确诊为胰腺炎的患者，确诊为胰腺炎的患者，ddi禁止继续应用禁止继续应用   致致命命的的乳乳酸酸性性酸酸中中毒毒被被报报道道出出现现于于接接受受ddi+d4T或或联联合合其其它它抗抗病病毒毒的的孕孕妇妇中中。

ddi+d4T联联合合应应用用在在孕孕妇妇中中，，只只有有在在治治疗疗的的益益处处明明确确大大于于治治疗疗风风险险时时，，  才可应用才可应用乳乳酸酸性性酸酸中中毒毒和和严严重重的的脂脂肪肪变变性性性性肝肝肿肿大大，，包包括括致致命命的的病病例例，，被被报报导导出出现现于单独或联合应用核苷类药物中于单独或联合应用核苷类药物中依非韦伦依非韦伦Elavirenz无无茚地那韦茚地那韦indinavir无无拉米夫定拉米夫定lamivudine或或Combivi(AZT3TC)或或Trizivir(AZT/3TC/ABC乳乳酸酸性性酸酸中中毒毒和和严严重重的的脂脂肪肪变变性性性性肝肝肿肿大大，，包包括括致致命命的的病病例例，，被被报报导导出现于单独或联合应用核苷类药物中出现于单独或联合应用核苷类药物中Lopinavir/ritonavir无无奈非那韦奈非那韦nelfinavir无无奈韦拉平奈韦拉平nevirapine·严严重重的的致致命命的的肝肝毒毒性性，，包包括括爆爆发发性性的的脂脂肪肪变变性性性性肝肝炎炎，，肝肝坏坏死死，，肝肝衰竭当患者出现肝炎的症状时，需立即进行药物评估当患者出现肝炎的症状时，需立即进行药物评估。

·严重的，威胁生命的，皮肤反应，包括严重的，威胁生命的，皮肤反应，包括Stevens-Johnson综合征·中中毒毒性性表表皮皮融融解解坏坏死死，，过过敏敏性性反反应应表表征征为为皮皮疹疹，，继继续续调调查查表表时时，，治治疗过程中出现器官功能障碍疗过程中出现器官功能障碍·患者在治疗的前周内密切监测，防止出现到命的肝毒性和皮肤反应患者在治疗的前周内密切监测，防止出现到命的肝毒性和皮肤反应·用药期间，用药期间，14天的引导期，必须严格遵守天的引导期，必须严格遵守·严重的肝炎，皮肤反应及过敏反应，不应再次使用严重的肝炎，皮肤反应及过敏反应，不应再次使用利托那韦利托那韦ritonavir·合合并并某某些些特特定定药药物物会会引引起起严严重重的的或或致致命命的的不不良良反反应应，，因因为为这这些些药药物物会引起其在肝脏的代谢会引起其在肝脏的代谢沙奎那韦沙奎那韦saquinavir无无司他夫定司他夫定stavudine·乳乳酸酸性性酸酸中中毒毒和和严严重重的的脂脂肪肪变变性性性性肝肝肿肿大大，，包包括括致致命命的的病病例例，，被被报报导出现于独或联合应用核苷类药物中导出现于独或联合应用核苷类药物中。

·致致命命的的乳乳酸酸性性酸酸中中毒毒被被报报道道出出现现于于接接受受ddl+d4T或或联联合合其其它它抗抗病病毒毒治治疗疗的的孕孕妇妇中中ddl+d4T联联合合应应用用在在孕孕妇妇中中，，只只有有在在治治疗疗的的益益处处明明确确大于治疗风险时，才可应用大于治疗风险时，才可应用·致致命命的的和和非非致致命命的的胰胰腺腺炎炎有有报报道道发发生生于于d4T加加ddl治治疗疗时时，，联联合合或或不不联合羟基脲联合羟基脲Tenofovir·乳乳酸酸性性酸酸中中毒毒和和严严重重的的脂脂肪肪变变性性性性肝肝肿肿大大，，包包括括致致命命的的病病例例，，被被报导出现于单独或联合应用核苷类药物中报导出现于单独或联合应用核苷类药物中Zaicitabine·严重的周围神经病，应警告原在周围神经病的患者严重的周围神经病，应警告原在周围神经病的患者·胰腺炎发生的几率较小，但胰腺炎排除前治疗应停止胰腺炎发生的几率较小，但胰腺炎排除前治疗应停止·肝肝衰衰竭竭和和死死亡亡的的病病例例有有报报道道发发生生于于有有乙乙肝肝病病毒毒感感染染的的基基础础上上，，比比较稀少·乳乳酸酸性性酸酸中中毒毒和和严严重重的的脂脂肪肪变变性性性性肝肝肿肿大大，，包包括括致致命命的的病病例例，，被被报导出现于单独或联合应用核苷类药物中报导出现于单独或联合应用核苷类药物中Zidovudine或或复复合合药药物物Combivir和和Trizivir·血液系统影响：白细胞下降，严重贫血，特别是进展的血液系统影响：白细胞下降，严重贫血，特别是进展的HIV患者患者·长期的长期的AZT治疗可导致肌病症状治疗可导致肌病症状·乳乳酸酸性性酸酸中中毒毒和和严严重重的的脂脂肪肪变变性性性性肝肝肿肿大大，，包包括括致致合合的的病病例例，，被被报导出现于单独或联合应用核苷类药物中报导出现于单独或联合应用核苷类药物中根据暴露级别和污染源的病毒载量水平预防性治疗的推荐方案针刺暴露预防治疗的状况 暴露源状况暴露源状况暴露暴露低风险低风险1高风险高风险2不确切不确切不严重的：实心针头不严重的：实心针头表面划伤表面划伤2种药（种药（PEP））33种药（种药（PEP））3暴露来源不明暴露来源不明建议建议2种药（种药（PEP））4严重的：大的空心针，严重的：大的空心针，深部刺伤，肉眼可见深部刺伤，肉眼可见的出血，用于病的出血，用于病  动、动、静脉穿刺的针头静脉穿刺的针头3种药（种药（PEP））3种药（种药（PEP））暴露来源不明暴露来源不明建议建议2种药（种药（PEP））1 低风险：无症状的HIV感染或者病毒载量＞1500 copis/ml；2 高风险：有症状的HIV感染，艾滋病，急性血清转换，高病毒载量。

3 与耐药性有关：最初的治疗没有延迟同时向专家请教4 若暴露源属高风险，或暴露来源不明，建议用2种药 皮肤或黏膜破损1暴露预防治疗的状况  暴露源状况暴露源状况暴露暴露低风险低风险2高风险高风险3不确切不确切小（如：微量，短小（如：微量，短时间暴露）时间暴露）2种药（种药（PEP））2种药（种药（PEP））暴露来源不明建议暴露来源不明建议2种药（种药（PEP））4大（如：大量，大大（如：大量，大面积血溅，或暴露面积血溅，或暴露持续时间长）持续时间长）2种药（种药（PEP））3种药（种药（PEP））暴露来源不明建议暴露来源不明建议2种药（种药（PEP））1 皮肤黏膜破损：皮炎，擦伤，外伤2 低风险：无症状的HIV感染或者病毒载量＞1500 copis/ml；3 高风险：有症状的HIV感染，艾滋病，急性血清转换，高病毒载量4 若暴露源属高风险，或暴露来源不明，建议用2种药 推荐的预防治疗方案一、两种药物组合：·齐 多 夫 定 zidovudine(AZT)+拉 米 夫 定lamivudine(3TC)·司 他 夫 定 stavudine(d4T)+拉 米 夫 定lamivudine(3TC)·司 他 夫 定 stavudine(d4T)+去 羟 肌 苷didanosine(ddl)二、三种药物组合  两种核苷类药物（上表）+茚地那韦、奈非那韦、依非韦伦、阿巴卡韦、利托那韦、Fortovase、安普那韦、地拉韦啶、利托那韦。

    决定预防治疗需要综合评估，如：要根据暴露源的状况，抗病毒治疗情况，治疗反应，病毒载量，参考反有耐药实验的数据最初的暴露预防治疗不要延迟，开始治疗后可以根据情况调整适当的治疗方案。