2011三级医院评审最新版(20110910).pdf

1湖北省卫生厅文件 鄂卫发〔2011〕39 号 省卫生厅关于印发《湖北省三级综合医院 评审标准（2011 版） 》的通知 各市、州、直管市、神农架林区卫生局，部、省属医疗机构： 为进一步深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革试点工作，进一步健全我省医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平和服务能力，根据《医疗机构管理条例》、《湖北省医疗机构管理实施办法》、卫生部《三级综合医院评审标准（2011 年版）》和《湖北省医院等级评审管理办法》 等， 结合我省实际， 我厅组织制定了 《湖北省三级综合医院评审标准（2011 版）》现印发给你们，请认真贯彻落实 2各地在执行过程中如有问题或建议，请及时反馈至省卫生厅 二〇一一年八月二十三日 主题词：医院 等级评审 标准 通知 湖北省卫生厅办公室 2011 年 8 月 30 日印发 拟稿：魏 伟 校对：李敬安 共印 15 份3湖北省三级综合医院评审标准 （2011 版） 4评 审 说 明 为进一步深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革试点工作，根据《医疗机构管理条例》 、 《湖北省医疗机构管理实施办法》 、卫生部《三级综合医院评审标准（2011 年版） 》和《湖北省医院等级评审管理办法》等，结合我省实际，制定《湖北省三级综合医院评审标准（2011 版） 》 。

一、评审标准框架 本标准共有三类指标 第一类指标为否决指标，共 10 项,其中任意 1 项不合格即实行单项否决，2 年内不得参加评审第 1 项不受时间限制，2-10 项评审时间为接受申评医院提交申请书前 2 年（24 个月） 第二类指标为准入指标，共 20 项，20 项指标中有 3 项不符合要求，即为“不合格” ，准入指标“不合格”的延缓 1 年参加评审 第三类指标为评分指标，即分等标准，共计 1000 分，分七个部分，其中，坚持医院公益性 75 分，医院服务80 分、患者安全目标 45 分、医疗质量管理与持续改进 480 分、医院管理 90 分、医院运行监测 30 分、技术水平200 分三类指标不实行倒扣分，某一项目分数扣完为止 二、评审原则 （一）一类、二类指标全部合格后方可参加三级医院的等次评审 （二）三类指标评审总分≥900，且医疗质量管理与持续改进、技术水平得分率分别≥90%，教学科研水平得5分率≥80%，定为甲等；评审总分≥800 分，其中医疗质量管理与持续改进、技术水平得分率分别≥85%，教学科研水平得分率≥50%，定为乙等；评审总分≥700 分，其中医疗质量管理与持续改进、技术水平得分率分别≥80%以上，定为合格。

没有达到合格标准的，原则上 1 年内不再予以评审 三、注意事项 （一）对评分指标评分时，扣完为止，不倒扣分； （二）床位数未注明为核定床位数的，均指实际开放床位数 ； （三）涉及按床位比例配置的人员：不足 1 人的，按 1 人计算； （四）卫技人员学位：含延聘人员； （五）相关资料的提交时限以评审标准中具体要求为准； （六）科研立项、科研成果、技术水平查评审前三年的资料； （七）二级医院或未明确级别的医院申报三级医院，技术水只评审前一年的数据； （八）技术水平考核标准中，共有 31 个备选专科，由医院自行推荐 15 个专科进行考核其中，8 个专科作为重点考核专科进行考核， 7 个专科作为一般考核专科重点考核专科必须包括内、外、妇科，其中内科至少考核心血管、呼吸、消化 3 个专科中的 2 个，外科必须考核普外、骨科放射治疗、核医学、病理、超声等 4 个专业只能推荐 1 个参与考核； （九）本标准在实施中可根据实际情况修订完善 6一类指标（否决指标） 一类指标（否决指标） 编号 内容编号 内容 检查方法检查方法 1 核定编制总床位少于 800 张 查阅卫生行政部门批准文件 2 发生年度综合目标考核否决指标的情况 查年度综合目标考核记录和卫生行政部门记录 3 发生特大、重大医疗质量安全事件或一级医疗事故，医院负完全责任 1 起以上或主要责任 3 起以上或次要责任 5 起以上 查省、市（州）两级医学会医疗事故鉴定机构的鉴定结论， 多次鉴定的，以最终或上级鉴定结论为准 4 违反有关法律法规，医疗机构诊疗活动超出登记的诊疗科目范围，任用不具备独立执业资格 的人员执业 5 非法采、供血、违规自行加工（过滤、辐照）或分离血液成分 6 进行非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠 查阅医院、卫生行政部门和相关部门提供的资料 7 因管理原因直接或间接造成死亡 3 人或重伤 10 人以上或经济损失在 1000 万元以上的重大 事件，或其它原因造成重大事件隐瞒不报 8 被省级卫生行政部门通报批评 2 次以上，或受到行政部门行政处罚的 9 发生 1 起以上院级领导或 2 起以上工作人员因违反廉政建设规定受到刑事处罚或行政处理 的 查卫生行政部门关于医院重大事件的记录、省级卫生行政部 门对医院通报批评文件及行政部门行政处罚记录 10 未完成卫生行政主管部门指令性任务 查阅卫生行政主管部门资料，如对口支援、万名医师支援农 村卫生、义诊、抢险救灾及突发公共卫生事件医疗救治等 注：1、核定编制总床位指省级卫生行政部门以正式文件下达的核定床位数。

2、以上 2-10 项检查时限为医院提交《湖北省医院等级评审申请书》之日起前 2 年内（24 个月） 7二类指标（准入指标） 项目 编号 检查指标 检查方法 项目 编号 检查指标 检查方法 1 卫生技术人员占全院职工总数不少于 75% 查阅医院有关文件、人员花名册和人事档案 2 三级甲等：床位∶卫技人员=1∶1.25 以上 三级乙等：床位∶卫技人员=1∶1.15 以上 查阅评审前季度末人事报表，现场查看 3 病房护士与实际开放床位至少达到 0.4：1，其中优质护理服务示范病房 护士床位比达到 0.5:1 4 ICU 护士与实际开放床位比≥2.5:1，手术室护士与实际开放手术床位比 达到 3:1 查阅评审前季度末人事报表及相关业务报表，现场查看 5 各临床科室的主任具有副主任医师以上职称 查阅评审人事报表，随机抽查 2 个临床科室 6 病床使用率≥90% 查阅评审前一年医院统计报表 7 年门急诊人次：三级甲等≥80 万人次；三级乙等≥70 万人次 查阅评审前一年医院业务报表及财务报表 8 年出院人次：三级甲等≥2.5 万人次；三级乙等≥2 万人次 查阅评审前一年医院业务报表及财务报表 9 四级手术比例：三级甲等≥30%；三级乙等≥15% 抽查连续 3 个月的麻醉纪录单或 HIS 系统 10 出院患者平均住院日≤15 天 查阅评审前一年医院业务报表（干部、康复病房除外） 11 入出院诊断符合率≥95％ 查阅评审前一年医院统计报表 12 住院病历甲级率≥90% 查看运行病历和归档病历 13 实施电子病历 查看实施电子病历计划、方案，现场查看实施情况 准 入 指 标 14 开展临床路径个数达到评审当年省级卫生行政部门的相关规定 查看开展临床路径工作方案及相关记录 815 实行 6 个以上单病种管理 查看实施单病种管理方案及相关记录 16 开展 2 种以上预约诊疗服务形式 查看预约方式并现场预约测试 17 开展优质护理服务示范病房个数，达到评审当年省级卫生行政部门的相 关规定 现场查看 18 患者满意度调查≥90% 查卫生行政部门投诉记录，随机调查 50 名患者满意度 19 药品收入占医药收入比例≤45% 评审前一年医院统计报表 20 有省级以上临床重点（建设）专科 2 个以上 查阅相关文件 注：1、各项涉及床位比及病床使用率的计算，按实际开放床位数计算。

2、以上 20 项中有任意 3 项不合格，延缓 1 年评审 9三类指标（评分指标） ▲所有评分指标不实行倒扣分，扣完为止 评审内容 分值检查重点 检查方法 评审内容 分值检查重点 检查方法 一、坚持医院公益性 一、坚持医院公益性 75 1.1 医院功能定位 1.1 医院功能定位 15 1.1.1 医院有承担急危重症和疑难 疾病诊疗能力 2 ①能够 24 小时提供危急重症和疑难疾病诊疗服务 ②有接收转入患者的服务流程 查看相关资料、工作记录 1.1.2 诊疗科目设置达到三级标准 3 ①临床一、二级诊疗科目设置达到三级标准 ②医技科室设置达到三级标准 ③医院拥有至少 2 个省级以上临床重点（建设）专科 实地查看科室设置；查看相关文件 1.1.3 积极创建“平安医院”，优 化医疗执业环境 4 ①有“平安医院”创建活动领导小组、工作专班和相关制度 ②建立第三方调解机制 ③建立医疗责任风险社会分担机制，推行医疗责任保险 ④与公安等部门保持密切联系和协作，充分发挥医院警务室作用， 避免因医患纠纷引发的治安事件 ①查相关文件及制度 ②查相关资料及工作记录 ③查医院购买医疗责任险相关依据 ④查医院相关工作制度和记录 1.1.4 积极开展健康教育、科普宣 传，普及防病知识 2 ①医院有健康教育计划，有专门的机构和人员 ②有健康教育和科普宣传的宣传栏(内容 1 年更换≥4 次)，在媒体上 开展科普宣传、健康教育(1 年≥10 次)，定期举办健康教育讲座(1 年 ≥10 次) ③医院有严格控制吸烟的管理规定，并有督查机制 实地查看宣传栏，查看健康教育工作计 划及相关宣传资料 1.1.5 承担与基层医疗卫生机构对 口支援、培训、协作等任务 3 ①将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实 施方案，有专人负责 ②对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和 具体保障措施 ③至少与 1 家社区卫生服务中心建立长期稳定的协作机制，形成社 区首诊、分级医疗服务 ④严格执行“医生在晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务 一年”的相关规定 ①查院长目标责任制、年度工作计划， 查实施方案和相关文件 ②查工作制度、培训方案和相关资料 ③查工作记录和相关资料 ④查相关记录 10评审内容 分值检查重点 检查方法 评审内容 分值检查重点 检查方法 1.1.6 实施双向转诊制度 1 ①有双向转诊制度 ②有明确的双向转诊流程并开展转诊服务 ①查看文件 ②实地查看，并查看相关记录 1.2 公共卫生管理 1.2 公共卫生管理 15 1.2.1 公共卫生科设置符合要求 2 ①相关规章制度健全，职能明确 ②房屋设备配置合理，有独立工作用房 ③至少 1 名专职工作人员 ①查看制度、文件及资料，实地查看 ②实地查看 ③查人事科花名册，实地查看 1.2.2 传染病应急管理 2 ①建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和 医源性感染 ②建立传染病应急值班制度 查看相关制度和记录 1.2.3 制定突发事件应急预案并组 织演练 5 ①医院应制定突发性公共卫生事件、突发公共事件、医院内部突发 事件（如停电停水等）应急预案 ②应急预案应明确设定启动条件和程序、设定突发事件中的信息报 告与情况反馈程序 ③应急预案应具前瞻性和可操作性，相关工作人员对应急预案知晓 率达 100% ④定期组织演练，记录完整 ①②查看文件 ③随机抽查 4 名医务人员掌握相关应急 预案情况 ④查看演练方案及实施记录 1.2.4 承担突发公共卫生事件和突 发公共事件的医疗救治任务 4 ①医院建立应急组织领导机构和管理机构 ②医院储备应对突发事件的物资 ③完成突发公共卫生事件和突发公共事件的医疗救治任务 ④医院设立应急专家组，专业救治组和应急救援队 ①查看文件 ②查看物资储备 ③查看相关资料 ④查看文件 1.2.5 妇幼保健管理 2 ①依法上报孕产妇死亡、5 岁以下儿童死亡和出生缺陷情况 。