《病历书写基本规范》通知.docx

本文格式为Word版，下载可任意编辑《病历书写基本规范》通知 南京医科大学口腔医学院 南京医科大学附属口腔医院 江苏省口腔医院 Stomatological College of Nanjing Medical University Affiliated Stomatological Hospital of Nanjing Medical University Stomatological Hospital of Jiangsu Province 医务 [2022] 4号 关于执行卫生部《病历书写根本模范》的通知 各临床科室： 国家卫生部于2022年01月22日印发了《病历书写根本模范》，江苏省卫生厅也于2022年02月09日转发了卫生部关于印发《病历书写根本模范》的通知，该模范将于2022年3月1日起施行现将有关内容转发给你们，请各科室组织全体医生专心学习，严格按照卫生部印发的《病历书写根本模范》相关规定的要求执行，对卫生部印发的《病历写根本模范》中没有明确规定的要求请按照卫生厅于2022年1月印发的《病历书写模范》执行。

在执行中如遇到问题及处境，请实时报医务部，由医务部统一报省厅医政处同时，医院将就该模范组织培训，并对执行处境举行检查 医务部 二〇一〇年二月二十日 附件一：省卫生厅转发卫生部关于印发《病历书写根本模范》通知的通知（苏卫医〔2022〕20号） 附件二：卫生部关于印发《病历书写根本模范》的通知（卫医政发〔2022〕11号） 附件一、附件二的概括内容请通过OA的通知公告或各自的OA系统查收 中国南京汉中路136号 邮编：210029 ：（025）86516414 ：（025）86516414 136 Hanzhong Road,Nanjing,China / Zip Code:210029 / Tel:025-86516414 / Fax:025-86516414 Email:kqyy@ 南京医科大学口腔医学院 南京医科大学附属口腔医院 江苏省口腔医院 Stomatological College of Nanjing Medical University Affiliated Stomatological Hospital of Nanjing Medical University Stomatological Hospital of Jiangsu Province 附件一： 省卫生厅转发卫生部关于印发《病历书写根本模范》通知的通知 苏卫医〔2022〕20号 各市卫生局，厅直属有关医院： 现将《卫生部关于印发〈病历写根本模范〉的通知》（卫医政发〔2022〕11号）转发给你们，请结合我厅印发的《病历书写模范》一并贯彻执行。

在执行中遇到问题及处境，请实时报我厅医政处 联系人：高鹏，联系：025-83620807，：025-83620810，电子邮箱：yzc@ 二〇一〇年二月九日 抄送：无锡市医管中心，中大医院、江大附院、省口腔医院、南医大眼科医院 中国南京汉中路136号 邮编：210029 ：（025）86516414 ：（025）86516414 136 Hanzhong Road,Nanjing,China / Zip Code:210029 / Tel:025-86516414 / Fax:025-86516414 Email:kqyy@ 南京医科大学口腔医学院 南京医科大学附属口腔医院 江苏省口腔医院 Stomatological College of Nanjing Medical University Affiliated Stomatological Hospital of Nanjing Medical University Stomatological Hospital of Jiangsu Province 附件二： 卫生部关于印发《病历书写根本模范》的通知 中华人民共和国卫生部 卫医政发〔2022〕11号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产创办兵团卫生局： 为模范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安好，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2022年我部印发了《病历书写根本模范（试行）》（以下简称《模范》）。

《模范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高 在总结各地《模范》实施处境的根基上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《模范》举行了修订和完善，制定了《病历书写根本模范》现印发给你们，请遵照执行执行中遇到的处境及问题，实时报我部医政司 附件：病历书写根本模范.doc 二〇一〇年一月二十二日 中国南京汉中路136号 邮编：210029 ：（025）86516414 ：（025）86516414 136 Hanzhong Road,Nanjing,China / Zip Code:210029 / Tel:025-86516414 / Fax:025-86516414 Email:kqyy@ 南京医科大学口腔医学院 南京医科大学附属口腔医院 江苏省口腔医院 Stomatological College of Nanjing Medical University Affiliated Stomatological Hospital of Nanjing Medical University Stomatological Hospital of Jiangsu Province 病历书写根本模范 第一章 根本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

其次条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅佐检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并举行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为 第三条 病历书写应当客观、真实、切实、实时、完整、模范 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔计算机打印的病历应当符合病历保存的要求 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文 第六条 病历书写应模范使用医学术语，文字工整，字迹明显，表述切实，语句通顺，标点正确 第七条 病历书写过程中展现错字时，应当用双线划在错字上，留存原记录领会、可辨，并注明修改时间，修改人签名不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际处境认定后书写病历 中国南京汉中路136号 邮编：210029 ：（025）86516414 ：（025）86516414 136 Hanzhong Road,Nanjing,China / Zip Code:210029 / Tel:025-86516414 / Fax:025-86516414 Email:kqyy@ 南京医科大学口腔医学院 南京医科大学附属口腔医院 江苏省口腔医院 Stomatological College of Nanjing Medical University Affiliated Stomatological Hospital of Nanjing Medical University Stomatological Hospital of Jiangsu Province 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条 对需取得患者书面同意方可举行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书患者不具备完全民事行为才能时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法实时签字的处境下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字 因实施养护性医疗措施不宜向患者说明处境的，应当将有关处境告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并实时记录患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书 其次章 门（急）诊病历书写内容及要求 第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等 第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出世年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等工程 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等工程 第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅佐检查结果，诊断及治疗意 中国南京汉中路136号 邮编：210029 ：（025）86516414 ：（025）86516414 136 Hanzhong Road,Nanjing,China / Zip Code:210029 / Tel:025-86516414 / Fax:025-86516414 Email:kqyy@ — 8 —。